持续质量改进在缩短行静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者入院至给予静脉溶栓治疗时间中的临床价值

傅 晓，赵西耀，王 力，李向新，刘兰芹，吴慧平



·论著·

持续质量改进在缩短行静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者入院至给予静脉溶栓治疗时间中的临床价值

傅 晓1，赵西耀2*，王 力2，李向新2，刘兰芹1，吴慧平1

目的 探讨持续质量改进(CQI)在缩短行静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中(AIS)患者入院至给予静脉溶栓治疗时间(DNT)中的临床价值，以期为改善AIS患者的临床预后提供帮助。方法 选取2010年1月—2016年6月浙江大学医学院附属第二医院建德分院收治的符合纳入标准的行静脉溶栓治疗的AIS患者88例，剔除非急诊就诊者9例，最终纳入研究者79例。根据CQI实施与否进行分组，即2015年1月前为改进前组(46例)，2015年4月后为改进后组(33例)。2010年1月—2014年12月本院AIS患者平均DNT为101.2 min，高于2013年美国心脏协会/美国卒中协会关于AIS的早期管理指南要求的60 min。因此，2015年1—4月运用CQI理念与方法管理AIS患者的诊治流程，使符合静脉溶栓治疗条件的AIS患者在入急诊室60 min内接受静脉溶栓治疗。观察时间截至患者静脉溶栓治疗后3个月，比较两组患者的主要评价指标，包括入急诊室到颅脑CT检查时间，颅脑CT检查到开始静脉溶栓治疗时间，DNT，静脉溶栓治疗后24 h、7 d美国国立卫生研究院卒中患者神经功能缺损评分(NIHSS)，静脉溶栓治疗7 d内症状恶化、症状性脑出血发生率，静脉溶栓治疗后3个月改良Rankin评分(mRS)，预后良好发生率，病死率。结果 为保证两组患者在年龄、糖尿病发生率及NIHSS具有可比性，剔除部分患者，最终纳入改进前组35例患者，改进后组20例患者。改进后组患者颅脑CT检查到开始静脉溶栓治疗时间、DNT短于改进前组(P<0.05)；两组患者入急诊室到颅脑CT检查时间，静脉溶栓治疗后24 h、7 d NIHSS，静脉溶栓治疗7 d内症状恶化、症状性脑出血发生率，静脉溶栓治疗后3个月mRS，预后良好发生率，病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CQI在缩短AIS患者静脉溶栓治疗DNT中的临床价值明显，且能带来更好的经济效益和社会效益，值得在各基层医院进一步推广应用。

脑梗死；血栓溶解疗法；入院至给予静脉溶栓治疗时间；持续质量改进

傅晓，赵西耀，王力，等.持续质量改进在缩短行静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者入院至给予静脉溶栓治疗时间中的临床价值[J].中国全科医学，2017，20(24)：2972-2977.[www.chinagp.net]

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有研究显示，我国急性缺血性脑卒中(AIS)患者院内急救的延迟情况十分严重[1-2]。WANG等[1]分析了132个城市多家医院的中国国家卒中登记项目(CNSR)资料，发现上述医院中AIS患者自进入急诊室到采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的平均入院至给予静脉溶栓治疗时间(DNT)为116(70，150)min。而2013年美国心脏协会/美国卒中协会关于AIS的早期管理指南[3]建议AIS患者DNT在60 min内。因此，优化静脉溶栓治疗流程、减少院内延误对抢救AIS患者具有十分重要的意义。AIS患者静脉溶栓治疗流程涉及多个部门，该流程的优化需要临床工作中反复实践及修改。浙江大学医学院附属第二医院建德分院2015年1—4月对影响急诊就诊的AIS患者静脉溶栓治疗流程中的关键问题进行持续质量改进(CQI)，并取得了初步效果，期望为临床治疗AIS患者提供帮助和借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑梗死的诊断标准[4]；(2)符合AIS静脉溶栓治疗适应证(存在AIS导致的神经功能缺损症状)；(3)患者家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[5]及中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[6]中提到的AIS静脉溶栓治疗禁忌证；(2)非急诊就诊患者。

1.2 一般资料 选取2010年1月—2016年6月浙江大学医学院附属第二医院建德分院收治的符合纳入标准的

本研究创新点：

静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中最有效的治疗方案，越早治疗效果越好。目前，越来越多的医院开展该项治疗，然而，因其涉及多个部门，院内延迟情况十分严重，国内入院至给予静脉溶栓治疗时间(DNT)远长于国际指南建议的60 min。因此，优化院内诊治流程，持续质量改进，将明显缩短DNT，提高临床疗效。

行静脉溶栓治疗的AIS患者88例，其中由急诊就诊者79例。年龄39～87岁，平均年龄(68.5±11.0)岁。根据CQI实施与否进行分组，即2015年1月前为改进前组，2015年4月后为改进后组。

1.3 CQI方法

1.3.1 发现存在问题 2010年1月—2014年12月本院AIS患者平均DNT为101.2 min，高于2013年美国心脏协会/美国卒中协会关于AIS的早期管理指南[3]要求。本课题组通过基础调查发现以下9个问题：(1)神经内科医生、急诊室医生、护士的AIS治疗时间观念不强；(2)部分神经内科医生未及时会诊；(3)急诊室患者多，医护人员工作繁忙；(4)急诊室护士先送患者进行颅脑CT检查，再抽血送检验科进行化验；(5)患者血压超过180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，降压延误；(6)挂号、化验、影像学检查、取药缴费等过程繁琐，等待时间较长；(7)静脉溶栓治疗地点为病房，耽搁时间长；(8)检验科未及时化验；(9)医护人员过度强调静脉溶栓治疗的出血风险，家属因担忧而考虑过久，以致给药延误(包括患者对医护人员的不信任)；(10)本院使用的rt-PA是注射用阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生产，50 mg/瓶，批号：S20020034)价格昂贵，家属付费时间较长。CQI前患者入院后静脉溶栓治疗流程见图1。

图1 CQI前本院AIS患者静脉溶栓治疗流程

Figure 1 The process of AIS patients treated with intravenous thrombolysis before CQI in our hospital

1.3.2 制定预期目标 运用CQI理念与方法管理AIS患者的诊治流程，使符合静脉溶栓治疗条件的AIS患者在入急诊室60 min内接受静脉溶栓治疗。

1.3.3 实施整改措施 2015年1—4月实施整改措施，具体如下：(1)成立AIS CQI小组，由神经内科、急诊室、医务部、放射科和检验科等科室负责人组成，负责各科室的静脉溶栓治疗流程优化工作。(2)在目前静脉溶栓治疗流程的基础上，根据AIS治疗时间窗的要求，参考其他医院的流程[7-8]，制订出适合本院AIS患者的流程，并反复改进，最终制订出AIS静脉溶栓治疗流程图(见图2)。(3)提高神经内科、急诊室医护人员AIS治疗时间观念，增强“每延迟静脉溶栓治疗1 min则可能死亡190万个神经元”的意识[8]。(4)120随车医生接诊患者后，若怀疑为AIS则提前通知急诊室医护人员，并向患者及家属交谈AIS静脉溶栓治疗事项。(5)急诊室医护人员快速接诊并尽快将患者送入CT室(颅脑CT机为德国西门子SOMATOM Definition AS 128层64排螺旋CT机)，且尽快通知神经内科医生。(6)将静脉溶栓治疗地点改为急诊室，急诊室医生与患者家属进行静脉溶栓治疗前初步谈话。(7)急诊接诊护士及时指测血糖、抽血、建立静脉通路，在等待检验结果时送患者进行颅脑CT检查。(8)先检查后收费；刻制静脉溶栓治疗专用章，可加盖在急诊检验单、颅脑CT检查申请单上；检验科、放射科医生优先检查、读片；放射科医生尽快将检查结果通知急诊室护士站。(9)静脉溶栓治疗前仅需等待血糖、血小板计数检查结果(因凝血功能、肝肾功能可根据病史进行初步判断)。(10)急诊室医护人员可先向药房借药，静脉溶栓治疗开始后再督促患者家属缴费。(11)将DNT纳入科室监测计划，神经内科病房配备静脉溶栓治疗工具盒和时间追踪表，并由专人负责收集，反馈延误结果、改进措施等，并由科主任实时点评，及时与执行不佳的医护人员单独沟通并帮助改进。

图2 CQI后适合本院AIS患者的诊治流程

Figure 2 The process of AIS patients treated with intravenous thrombolysis after CQI fitting with our hospital

1.4 效果评价

1.4.1 主要评价方法 由医务部、神经内科主任、急诊室主任和急诊室护士长组成CQI领导小组。评价体系由CQI领导小组的检查评价、静脉溶栓治疗小组成员的自评互评2方面构成。(1)检查评价：定期召开CQI小组会议，CQI领导小组定期或不定期检查静脉溶栓治疗流程改进的工作效果，督查整改措施的落实；科室月例会上从全科角度讨论与总结CQI实施效果。(2)自评互评：静脉溶栓治疗小组成员自评互评自身工作效果，在科室会议上汇报静脉溶栓治疗/不静脉溶栓治疗的理由或顾虑、个人体会等，以便及时发现、解决问题。

1.4.2 主要评价指标 观察时间截至患者静脉溶栓治疗后3个月，主要评价指标包括入急诊室到颅脑CT检查时间，颅脑CT检查到开始静脉溶栓治疗时间，DNT，静脉溶栓治疗后24 h、7 d美国国立卫生研究院卒中患者神经功能缺损评分(NIHSS)，静脉溶栓治疗7 d内症状恶化、症状性脑出血发生率，静脉溶栓治疗后3个月改良Rankin评分(mRS)，预后良好发生率，病死率。症状恶化判断标准为NIHSS增加≥4分，并结合复查的颅脑CT检查结果。症状性脑出血判断标准为伴神经功能恶化的脑出血。静脉溶栓治疗后3个月预后良好标准为mRS 0～1分。

2 结果

2.1AIS患者的临床资料 由急诊入院的AIS患者79例，3例无法查到DNT相关数据，剩余76例DNT为25～192min，平均DNT为(84.1±41.9)min。就诊后60min内接受静脉溶栓治疗者27例(35.5%)，其中CQI前4例，CQI后23例。

2.2 改进前组与改进后组最终情况及其一般资料比较 79例患者中，2015年1月前AIS患者46例，失访3例，为使其与2015年4月后AIS患者NIHSS具有可比性，再剔除8例，最终纳入改进前组35例；2015年4月后AIS患者33例，为使其与2015年1月前AIS患者年龄、糖尿病发生率具有可比性，剔除13例，最终纳入改进后组20例。两组患者性别、年龄、高血压发生率、心房颤动发生率、糖尿病发生率、存在脑梗死病史率、本次脑梗死部位、静脉溶栓治疗前NIHSS比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 两组患者主要评价指标比较 改进后组患者颅脑CT检查到开始静脉溶栓治疗时间、DNT短于改进前组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者入急诊室到颅脑CT检查时间，静脉溶栓治疗后24h、7dNIHSS，静脉溶栓治疗7d内症状恶化、症状性脑出血发生率，静脉溶栓治疗后3个月mRS，预后良好发生率，病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值；NIHSS=美国国立卫生研究院卒中患者神经功能缺损评分

表2 两组患者主要评价指标比较

注：a为χ2值；DNT=入院至给予静脉溶栓治疗时间，mRS=改良Rankin评分

3 讨论

最新公布的全球疾病负担调查结果显示，2010年全球脑卒中致死人数达590万，居全球疾病负担首位[9]。而我国是脑卒中大国，2010年我国脑卒中的年龄标化发病率超过336/10万，居世界第2位，给家庭、社会和国家带来沉重的精神与经济负担[10]。众多研究指出，超早期rt-PA静脉溶栓治疗是AIS最有效的治疗方法，治疗的目的是再通血管，恢复血供[3，8]。“时间就是大脑”，AIS发生后，再灌注治疗每延迟1 min，将死亡190万个神经元[8]。目前我国AIS院内救治延迟严重，2013年对浙江省26家三级甲等医院进行脑卒中质量检查，在抽查的静脉溶栓治疗患者中，平均DNT超过200 min[1-2]。而国外许多地方，其AIS DNT明显短于60 min，德国科隆DNT约为50 min，挪威卑尔根市DNT约为38 min[8,11]。因此国内rt-PA静脉溶栓治疗AIS的DNT仍有较大的提升空间。芬兰赫尔辛基大学中心医院1995—2011年通过对AIS静脉溶栓治疗流程不断改进，从2002年开始将AIS患者首诊地点从急诊室转移至CT室，极大地简化了静脉溶栓治疗流程，将DNT大幅缩短并稳定在平均20 min，患者预后也得以明显改善[11-13]。

2015年1—4月，本院跨科室成立AIS CQI小组，对AIS患者静脉溶栓治疗前的时间进行监控，分析患者进行静脉溶栓治疗前各环节的消耗时间，采用CQI方法，持续优化静脉溶栓治疗流程，明显缩短了AIS患者静脉溶栓治疗的DNT[13]。以上效果主要得益于以下措施：(1)成立跨科室的AIS CQI小组，因为只有各相关科室领导重视静脉溶栓治疗流程优化工作，才能克服诊治过程中的各种障碍，使静脉溶栓治疗流程优化工作顺利开展。(2)通过各种培训、业务学习及制定科室制度，提高神经内科、急诊室医护人员的时间观念，进而主动参与静脉溶栓治疗流程优化工作。(3)120随车医生提前通知急诊室医护人员；120随车医生、急诊室医护人员越早进行相关知识告知、颅脑CT检查，急诊室医护人员越早通知神经内科值班医生，则DNT越短；且多个人员(120随车医生、急诊室医生、神经内科值班医生)参与谈话，家属更容易尽快做出决定。(4)在等待检验科出检验结果时进行颅脑CT检查属于并联流程，比CQI前的串联流程节省更多时间。(5)将静脉溶栓治疗地点由神经内科病房改为急诊室，通过减少搬运、病房护士接诊等时间，可明显缩短DNT。(6)将DNT纳入科室监测计划，定期将监测结果向大家反馈，以便进行有效的改进。(7)静脉溶栓治疗前仅需等待血糖及血小板计数检查结果，凝血功能、肝肾功能可通过既往病史的询问进行初步判断。上述措施简便易行，可供我国基层医院借鉴。本研究结果显示，CQI前颅脑CT检查到开始静脉溶栓治疗时间〔(75.6±42.3)min〕、DNT〔(100.1±40.4)min〕分别长于CQI后颅脑CT检查到开始静脉溶栓治疗时间〔(45.3±31.0)min〕、DNT〔(64.1±36.1)min〕，表明CQI在缩短AIS患者静脉溶栓治疗中DNT的应用价值较高。SAVER等[8]纳入了58 353例来自1 395家参与“跟着指南走的”项目的医院，其发现每1 000例AIS患者中，rt-PA给药时间每提前15 min，院内死亡即可减少4例，出院时行走能力改善的患者增加18例，且差异有统计学意义。而本研究中两组患者入急诊室到颅脑CT检查时间、静脉溶栓治疗后24 h NIHSS、静脉溶栓治疗后7 d NIHSS、静脉溶栓治疗7 d内症状恶化发生率、静脉溶栓治疗7 d内症状性脑出血发生率、静脉溶栓治疗后3个月mRS、预后良好发生率、病死率间无差异，分析原因可能为：(1)纳入样本量较少；(2)静脉溶栓治疗疗效受多种因素影响，如脑梗死体积、血糖水平、肾功能损害和白细胞计数改变等[14-16]。严晓波等[17]依据NIHSS将静脉溶栓治疗患者分为轻、中、重3组，并对可能的影响因素如年龄、基线NIHSS等进行单因素分析，发现各组的影响因素均不相同。因此，本研究结果有待今后进行大样本量、前瞻性病例对照研究以及更为细致、全面的影响预后的因素分析来进一步明确CQI的临床价值。但仅从数据分析来看，CQI后DNT、静脉溶栓治疗后24 h NIHSS、静脉溶栓治疗后7 d NIHSS、静脉溶栓治疗后3个月时mRS及患者的其他预后指标等均有改善。

目前，本院仍存在挂号时间长、部分医护人员时间观念不强或经验不足以致诊断错误、急诊工作繁忙以致耽搁治疗等情况，进而导致DNT超时的情况。建议医院常态化实施“先诊疗后结算”的便民服务，给予静脉溶栓治疗医生精神、物质奖励等，以缩短DNT，提高疗效。

综上所述，实施CQI后临床可明显缩短AIS患者DNT，且患者的预后也会相应改善，从而带来了更好的经济效益和社会效益，值得在各基层医院进一步推广应用。

作者贡献：傅晓、赵西耀进行文章的构思与设计，数据整理，统计学处理，结果分析与解释，撰写论文，修订论文，对文章整体负责及监督管理；傅晓、赵西耀、王力、李向新、刘兰芹、吴慧平进行研究的实施与可行性分析；傅晓、刘兰芹、吴慧平进行数据收集；王力、李向新、刘兰芹、吴慧平负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Clinical Value of Continuous Quality Improvement in Shortening the DNT of Acute Ischemic Stroke Patients with Intravenous Thrombolysis

FUXiao1,ZHAOXi-yao2*,WANGLi2,LIXiang-xin2,LIULan-qin1,WUHui-ping1

1.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospital(JiandeBranch),SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou311600,China2.DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospital(JiandeBranch),SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou311600,China*Correspondingauthor:ZHAOXi-yao,Attendingphysician;E-mail:zhaoxiyao-1980@163.com

Objective To explore the clinical value of continuous quality improvement(CQI) in shortening the Door-to-needle time(DNT) of acute ischemic stroke(AIS)patients with intravenous thrombolysis(IVT),in order to improve the clinical prognosis of patients with AIS.Methods From January 2010 to June 2016,88 patients with AIS who were treated by IVT,met the inclusion criteria and admitted to the Second Affiliated Hospital(Jiande Branch),School of Medicine,Zhejiang University were enrolled.Nine non-emergency patients were excluded,and 79 patients were included in the study finally.They were grouped according to the implementation of CQI or not.That was,patients before January 2015 were divided into before improvement group(46 cases),patients after April 2015 were divided into the after improvement group(33 cases).From January 2010 to December 2014,the average DNT of AIS patients was 101.2 minutes in our hospital,which was higher than the 60 minutes required by the American Heart Association/American Stroke Association guidelines in 2013.Therefore,from January to April in 2015,the processes of the diagnosis and treatment AIS patients were managed by using CQI concepts and methods,so that the AIS patients eligible for IVT were given IVT within 60 minutes of arriving in the emergency room.The observation time ended 3 months after the patient accepted intravenous thrombolysis.The main evaluation indicators of the two groups were compared,including the door-to-CT scan time,CT scan-to-needle times,DNT,score of the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)24 hours and 7 days after IVT,the incidence of symptomatic deterioration and symptomatic intracranial hemorrhage(ICH) within 7 days after IVT,the score of Modified Rankin Scale(mRS) 3 months after IVT,the rates of good prognosis and case fatality.Results In order to ensure the comparability of age,the incidence of diabetes and NIHSS between the two groups′ patients,some patients were excluded and 35 cases of the before improvement group and 20 cases of the after improvement group were enrolled finally.The CT scan-to-needle time and DNT of the after improvement group were shorter than those of the before improvement group(P<0.05).There were no statistically significant differences in the door-to-CT scan time，the scores of NIHSS 24 hours and 7 days after IVT，the incidence of symptomatic deterioration and symptomatic ICH within 7 days after IVT,the score of mRS 3 months after IVT,the rates of good prognosis and case fatality between the two groups(P>0.05).Conclusion The clinical value of CQI in shortening DNT of AIS patients with IVT is significant,and it can bring better economic and social benefits.It is worth further promotion in primary hospitals.

Infarction；Thrombolytic therapy；Door-to-needle time；Continuous quality improvement

建德市科技发展计划项目(2014M02)

R 43.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.007

2017-02-03；

2017-07-03)

1.311600浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第二医院建德分院急诊科

2.311600浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第二医院建德分院神经内科

*通信作者：赵西耀，主治医师；E-mail：zhaoxiyao-1980@163.com