我院对控制手术部位感染风险的管理实践探索

何文英 张焱 史发林 芦永华 李静 孙洁 黄新玲

我院对控制手术部位感染风险的管理实践探索

何文英 张焱 史发林 芦永华 李静 孙洁 黄新玲

从手术部位感染风险防控的各个要素出发，将内部控制理论运用于手术部位感染防控领域。手术部位感染风险防控机制从手术部位感染技术保障机制和文化保障机制两个方面建立，其中，技术保障机制包括：手术环境管理、手术技术、围手术期处理3个方面 ；文化保障机制包括管理制度文化体系和思想价值观文化体系。通过手术部位感染风险防控机制的构建，提高了手术部位感染的防控能力，保障了手术安全。

手术部位感染；风险防控；医疗安全；医疗质量

手术部位感染风险防控作为医疗质量管理的重要组成部分，是基于意识、制度、技术、能力和行为人的管理。从机制上要优化资源配置、提升信息效率；制度安排上要健全规范指南、健全执行与考核体系；行动上要关注手术的环境、行为、用品；此外，还需运用培训、监测、质控等手段促进手术部位感染管理工作[1]。

1 概念界定

1.1 手术部位感染

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指术后30天以内、异物植入术后1年内，发生于或接近手术切口部位的感染，包括表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙/感染[2]。

1.2 机制

机制在社会学中的内涵可以表述为：“在正视事物各个部分存在的前提下，协调各个部分之间关系以更好地发挥作用的具体运行方式”[3]。

1.3 内部控制理论

内部控制是现代新兴的管理理论，其注重对管理过程的控制和管理风险的防范。内部控制是对控制目标的实现并提供合理保证的过程。在内部控制中，不仅要制定严密的控制政策、控制程序，更为重要的是这些制度的贯彻执行有利于保证内部控制目标的实现[4]。

2 手术部位感染风险防控机制实践

外科手术发展至今，逐渐形成了一系列保障手术安全的技术规范流程，我院从2015年起，从手术部位感染风险防控的各个要素出发，将内部控制理论运用于手术部位感染防控领域，梳理手术流程，为人员、职责、过程顺序和支持性文件等进行了规范化描述，厘清了手术部位感染风险防控中各部门的相互关系及支持保障，从技术保障机制和文化保障机制两个方面构建了手术部位感染风险防范机制。

2.1 手术部位感染风险防控技术保障机制

从控制手术部位感染风险事件的发生概率和后果的严重程度出发，控制手术部位感染的技术保障机制包括：手术室环境管理、手术技术、围手术期管理3个方面。具体见图1。

2.1.1 手术室环境管理

手术室空气中的含菌量与手术切口呈正相关关系，浮游菌总量达（700～1800）cfu/m3时，感染风险显著增加，若降至180 cfu/m3以下，则感染的危险性大为降低[5]。我院在手术室的环境管理方面强调细菌控制的综合措施。通过先进的控制思路和合理的人流、物流流程安排, 最大限度地减少医院感染风险。管理的重点包括进入无菌环境前控制、进入无菌环境后控制和退出无菌环境后控制3个方面。进入无菌环境前控制要求人员、器械和材料等所有人与物在进入无菌环境前经过严格消毒，进入无菌环境后控制的重点是对空间的污染以及人与人、人与物、物与物的交叉污染，退出后控制主要是及时将所有废物、污物等清出,并妥善处理。

器械物品消毒灭菌不彻底是造成手术部位感染的重要原因，也与手术部位感染的暴发密切相关。我院要求所有的手术器械由消毒供应中心统一进行处理，手术器械及手术所用的各种材料物品必须达到无菌要求，外科器械及物品常规采用高压蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的采用过氧化氢低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌。但不论采取何种方法，均严格遵照相应的操作规程执行。

2.1.2 手术质量管理

2.1.2.1 手术分级管理[6]

手术部位感染作为外科术后常见并发症是医疗质量控制的重点。外科医生的个人素质、医疗技术水平对手术质量影响最大，是质量控制的基本点。我院在对各级手术人员的准入管理中，根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。医师根据级别实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，严格执行手术审批制度，重大手术填写重大手术审批报告单。

图1 手术部位感染风险防控技术保障机制

2.1.2.2 无菌技术与手术技术

不管外科技术再怎么发展，无菌技术操作原则都是根本，各种指南或策略是在此基础上的进一步提高[7]。在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、隔离和微创等基本原则，手术过程中严格无菌观念及遵守无菌技术规范。所有手术人员严格遵守无菌原则是预防外科手术部位感染的基础，因此，外科刷手、皮肤消毒、铺巾、戴手套、穿手术衣等均需按照相应的技术操作规范进行。此外，还要做好术中隔离技术，注意保护切口及脏器，避免污染；在切开空腔前应用纱布垫保护周围组织，并随时吸引外流的内容物；对暴露的胃肠道断端及炎性组织器官，除常规消毒外，均用无菌手套包裹；手术操作过程中对机体组织做好保护，注意动作轻柔，以最大限度地保存器官组织及其功能。

2.1.2.3 围手术期管理

随着医学技术的不断发展，越来越多的高龄及有合并症的患者开始接受手术治疗，外科疾病和内科问题交织在一起，患者的病情越来越复杂，带来许多新的难题[8]。因此，通过多学科合作，加强围手术期的管理是保障患者安全的关键环节。

术前管理的关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、术前麻醉会诊、手术安全核查等。我院要求手术医师术前根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正患者全身不良情况。术中管理的关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等。术后管理的关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等。

合理使用抗菌药物是降低外科手术部位感染的重要手段。我院按医生的职称分配不同的权限，要求围手术期抗菌药物使用根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、抗菌药物预防效果的循证证据等因素综合考虑，以决定是否预防性应用抗菌药物[9]。

2.2 手术部位感染风险防控文化保障机制

手术部位感染风险防控文化保障机制包括管理制度文化体系和思想价值观文化体系，该制度可以管理约束员工行为，并在思想和价值观上激励员工的内生动力。具体内容见图2。

图2 手术部位感染风险防控文化保障机制

2.2.1 健全规章制度及操作规程

根据国家层面出台的手术质量相关制度和措施，并结合我院的发展和医疗工作情况，制定适合我院的手术质量相关管理制度、各专业操作标准及技术规范，以此规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化；制定各种检查考核标准，强化医疗规章制度的执行；通过培训让医务人员熟悉这些法规，并通过各种渠道加强医务人员对这些制度规程的认同感，提高医务人员在临床实践中对操作规范的执行力。

2.2.2 重视责任分工与协作

手术部位感染控制需要各部门之间的合作，各部门要有自己管理的侧重点，既要避免重复劳动，又要避免出现管理上的真空地带。因此，我院在引入内部控制理论进行医院感染防控的第一步就是落实各职能部门及各级医务人员的责、权、利，制定手术医疗质量控制目标，明确各个部门的工作职能及责任分工。医务科负责围手术期医疗管理、手术分级管理、手术人员的准入管理、手术风险评估、术前讨论、三级查房、会诊、手术审批、谈话签字、抗菌药物分级管理等有关制度的执行情况。医院感染管理科对手术部位感染制度与方案的落实定期进行监测和检查, 强化医院感染培训教育,对医院感染暴发事件进行调查分析, 提出控制措施并负责落实等。各临床科室负责本科室医院感染管理制度的落实与执行, 及时发现医院感染病例并报告, 遇到疑难问题及时联系医院感染管理部门。

2.2.3 加强医学人文教育

围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育等活动，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性。增强质量意识、责任意识及标准意识，使医务人员清楚地认识到医院感染管理寓于自身日常工作之中，是岗位责任和依法开展执业活动的一部分。使每名医务人员自觉地规范医疗行为，提升做好医院感染防控的内生动力和主动性。

3 成效

我院自2015年将内部控制理论运用于手术部位感染防控领域，并逐渐形成手术部位感染风险防控机制以后，手术部位感染管理工作取得了明显成效。2015年与2016年相比，术前0.5小时～2.0小时抗菌药物给药执行率从57.23%提高到72.34%；Ⅰ类切口抗菌药物使用率从32.3%降到29.8%；术中保温执行率从46.12%提高到52.04%；外科手消毒合格率从99.3%提高到99.9%；手术室空气质量合格率从98.32%提高到100%；手术部位感染率从1.02%下降到0.94%。手术质量控制活动逐渐步入规范化、程序化、标准化的轨道。

4 小结

医疗活动所具有的高风险性在手术治疗方面表现得尤为突出。手术部位感染防控涉及外科、手术室、麻醉科、医学工程部、消毒供应中心等多个部门，又涉及人员、资源、技术、时间和信息的相互作用，而术前、术中及术后的每一个环节处理不善，都有可能出现手术部位感染事件。因此，医疗机构应制定手术医疗质量控制目标，明确各个部门的工作职能及责任分工，完善手术部位感染相关的法律法规、制度和操作规程，并要求各级组织定期开展监督检查，以保证各项制度落实到位，通过实施以过程质量控制为重点的手术质量管理来保证目标的实现。

[1]付强，郭燕红.新时期国家医院感染管理战略思考[J].中华医院感染学杂志，2013, 23(20) : 4861-4864.

[2]卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知[S/OL].卫办医政发〔2010〕187号.http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/ s3594/201012/ 50039. shtml.

[3] 王怡心.新COSO内部控制整体框架介绍[J].中国内部审计，2013(3) : 41-43.

[4] 迟连翔.中国廉政风险防控机制构建问题研究[D].上海：东北师范大学，2012.

[5]Gaynes RP. surgical site infection(SSI) and NNIS basic risk index. PartⅡ Room for improvement(editorial) [J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2001, 22 : 266-267.

[6]卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知[S/OL].卫办医政发〔2012〕94号. http:// www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201208/55613.shtml.

[7]陈辉.手术部位感染防控的新进展[J].中国临床医生杂志，2016, 44(4) : 129-132.

[8]Atkinson RA, Stephenson J, Jones A, et al. An assessment of key risk factors for surgical site infection in patients undergoing surgery for spinal metastases[J]. J Wound Care, 2016, 25(Suppl 9) : S30-S34.

[9]关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知[S/OL].国卫办医发〔2015〕.http://www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43 db42. shtml.

Practical exploration into management of the hospital over the risk control of surgical site infection

He Wenying, Zhang Yan, Shi Falin, et al. Office of Hospital Infection Control, First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine (He Wenying, Zhang Yan, Lu Yonghua, et al.), Shihezi City 832008, China; Gansu Wuwei Tumour Hospital (Shi Falin), China

Huang Xinling, Email: 1372946203@qq.com

The hospital started with various factors related to risk control of surgical site infection and applied internal control theory on surgical site infection control. The establishment of risk control mechanism for surgical site infection involved two aspects, namely, technical support and cultural guarantee, among which the former covered surgical environment management, surgical technique, and perioperative treatment, while the latter included the cultural systems for management system and ideological values. The established risk control mechanism for surgical site infection improved the capability of surgical site infection control and guaranteed surgical safety.

Surgical site infection; Risk control; Medical safety; Medical quality

2017-04-12）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.012

新疆生产建设兵团卫生科技项目(XJBTWK-2016002)

832008 石河子大学医学院第一附属医院院内感染控制办公室（何文英、张焱、芦永华、李静 、孙洁、黄新玲）；甘肃省武威肿瘤医院（史发林）

黄新玲，Email：1372946203@qq.com