基于分级诊疗的协同医疗服务就诊流程优化研究

张利江

基于分级诊疗的协同医疗服务就诊流程优化研究

张利江

目的 文章旨在通过协同医疗服务就诊流程优化，为分级诊疗下参与分工协作的医疗机构提供一个进行协同医疗时高效与顺畅的流程，从而保障分级诊疗的实施。方法 通过对现有流程的分析，基于工作流程图法，提出协同医疗服务流程的优化方案，并采用时间费用分析方法对优化后流程进行效率分析，以识别并缓解流程中的瓶颈环节。最后用仿真数据进行了算例分析，验证该优化流程的有效性。结果 通过仿真数据测试了本就诊流程的效率，结果表明，该流程具有高效顺畅的特点，并能根据具体流程节点的消耗时间识别出流程中的瓶颈环节及量化可改进程度。结论 通过对现有协同就诊流程缺陷的分析，改进了面向协同医疗服务的就诊流程，并设计了发现流程瓶颈环节的方法，在实践中，可以根据该分析控制或解决医院拥堵的发生。

分级诊疗；协同医疗服务；就诊流程

近年来，随着经济技术水平的不断提高和医疗卫生事业改革的不断深入，我国的医药卫生事业取得了巨大的进步，但是依然存在医疗资源过负荷利用与闲置并存，居民就医秩序不合理等问题。建立分级诊疗制度是解决这一问题的重要举措。2015年 9月11日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，将“引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制”作为分级诊疗制度建设的一项目标任务，并明确指出“要探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制。”可见，构建医疗卫生机构分工协作机制是建立健全分级诊疗的重要保障机制，在参与分工协作的医疗机构间建立高效顺畅的的协同医疗服务流程是实现这一机制的关键。

就诊流程是以病人为中心，在医疗资源输入的基础上，通过一系列医疗服务活动转化为有效输出（疾病治愈和改善）的过程。目前，协同医疗服务就诊流程与独立医院就诊流程并无区别。在这种流程下，协同医疗这种形式并没有有效解决医疗机构间的负荷平衡、资源有效利用、病人合理分流的问题。因此，本文的研究具有重要的现实意义。

1 医院服务流程研究概况

医院服务流程是医院为完成病人服务的目标或任务而进行的一系列具有柔性的工作活动的集合。医院流程的设计与管理是提高医疗服务质量、安全、效率和降低成本的重要途径。

早在20世纪90年代中期，在业务流程重组(Business Process Reengineering, BPR)兴起的大背景下，美国医院协会（American Hospital Association , AHA）发表了关于医院流程设计与重组的调查报告，通过数据分析比较得出，实施业务流程重组的医院数量一直呈上升趋势，并且对医院效益的提升有积极的正向作用[1]。同期，美国俄亥俄州州立大学也依据医学中心的战略目标确定关键流程，积极进行就诊流程设计与再造[2]。同时，医院进行流程重组的影响因素也是学者们研究的重点。各项研究发现，流程设计中的合作、统筹与协调是流程再造取得成功的关键[3-5]。在我国，大量关于医院流程管理的文章集中于医院门诊的流程优化，近期基于信息技术和数据驱动的门诊流程优化是研究热点[6-9]。此外，有部分学者将流程再造应用于具体的医疗环节，例如老年病人辅助检查[10]，新生儿感染控制[11]等。

除了基于业务流程再造理论的医院流程管理的研究外，基于临床路径的医院业务流程优化也被广泛地研究。临床路径是医护人员针对病种治疗和护理所制订的医护方案，标准化的临床路径流程为医院业务流程管理提供了很好的解决方案。有研究者[12]将流程化控制系统应用到胆结石手术临床路径中，还有研究者[13]指出BPR与临床路径相结合可有效提高服务质量。此外，有研究[14]利用计算机软件对临床路径流程进行收集与分析来改进流程瓶颈。基于临床路径的流程设计的兴起说明根据标准化运作原则改进医疗服务流程具有很强的理论指导意义。

现在，医院流程再造和优化被应用于更多的特定医院管理环境。例如为了病人安全和风险控制，日本学者Kato[15]提出了一个加强病人安全管理的6阶段流程管理标准。Mandahawi[16]设计出一套预检分诊的优化流程，从而减少病人的等待时间，以使其及时获得救助。Regge等[17]基于顺序(sequential)和反复(iterative)两种不同的医疗过程设计了动态的医院就诊流程，使病人获得更快速安全的救治。此外，Petri网技术和过程模型被一些研究者创新性地应用于医院就诊流程优化[18-19]，从而极大地提高了医院的管理效益，减少了病人的等待时间。有研究[20]表明，通过流程优化，美国玛丽华盛顿医院的等待时间从4小时减少到了3小时，门诊量增加了25%。

上述这些研究表明，就诊流程优化有助于提高医院效益和效率，同时有利于提高病人安全性，是解决医院管理问题中的一个有效方法。但是上述研究都是着眼于医院内部流程优化，没有考虑到医院合作中的流程优化问题。在医院合作越来越频繁的今天，协同医疗中就诊流程的顺畅性和柔性直接关系到病人安全及其就诊体验，而协同医疗将面临更为复杂多变的环境，更多的参与个体，更纷繁的过程，因此，对协同医疗就诊流程的研究具有重要的理论价值。

本研究旨在对现有流程分析的基础上，进一步优化基于分级诊疗的协同医疗服务就诊流程，并通过时间费用分析方法对其进行性能分析，为促进医疗机构间的分工协作提供理论参考。

2 现有医疗服务流程分析与评价

我国现有的就诊流程，无论是在普通独立医院，还是进行协同医疗的医院联盟内，都是病人自主选择医院就诊，一般的就诊流程如下。一是病人根据意愿及对自身病情的初步判断选择任何一家医院就诊。二是进入医院后遵循一般通用的就诊流程接受诊疗。这个一般的通用就诊流程包括以下几种情况：①病人进入医院后首先挂号，然后到相应科室排队就诊。②病人在相应科室接受检查，若有必要进行医学检查，主诊医生开具检验检查单，若没有必要进行医学检查，医生开具医嘱，准备对病人展开治疗。③需要进行医学检验的病人排队进入相应医技科室接受检查，等待检查结果出具后，病人携带结果返回就诊科室接受再诊断，医生开具医嘱，准备对病人展开治疗。④展开治疗后，若病人不需住院治疗，则缴费取药，治疗，离院。若病人需要住院治疗则转入住院部接受进一步的治疗。三是病人自主选择的医院若是没有能力对病人进行诊治或是不能取得良好的诊疗效果，则需要转院。四是转院时，病人根据医生的推荐或是再次自主选择，进入级别更高的医院接受治疗。进入新的医院后重复以上二、三、四过程直到治愈或是停止治疗。

现行的诊疗模式虽然极大地尊重了病人的择医意愿，使得优秀的医疗资源得到了充分的利用，但是也带来了以下不容忽视的问题。

2.1 分级诊疗模式不完善

我国现有的诊疗流程没有规定严格的首诊制度和分级诊疗模式。虽然国家对医院级别进行了明确的划分，也鼓励小病和常见病在社区医院治疗，但是，由于社区医生和居民契约服务关系的缺失以及医患之间严重的信息不对称，病人出现不适后，基于希望疾病得到快速有效治疗的心理，往往直接前往拥有大批优质医疗资源的大医院进行诊治。这一自主选择医院的结果就是：本应是符合“正金字塔”模型结构的医疗市场，却呈现了“倒金字塔”模型结构的怪相。

2.2 医疗资源不足与浪费并存

目前我国的医疗市场存在着资源过度使用和浪费并存的悖论，这与目前的就诊流程和国家医疗政策密不可分。首先，“倒金字塔”结构的医疗市场最直接的表现就是大医院“门庭若市”，小医院“门可罗雀”。根据中国卫生统计年鉴2015年1月～7月的数据，三级医院病床利用率为107%，二级医院93.2%，一级医院64%[11]。仅此就可以看出，一方面优质资源长期过负荷利用，供不应求，另一方面总体医疗资源却利用不充分，供过于求。

2.3 优质医疗资源长期高负荷用于解决低端医疗问题

不能发挥医疗资源解决高精尖问题的优势，更没有余力进一步提升和发展自身水平，这本身也是一种浪费，而就此不断演化的后果将是整体医疗资源水平的下降和不足。再者发生过度医疗与恶性竞争。在我国市场化氛围浓厚的医疗市场中，为了抢夺病源，各级医院不断扩大规模，过度购置医疗设备，而从上述的就诊流程，也可以看到，转院后病人需要重复之前的流程，也就是说初次就诊时所做的各类检查检验在转院后还需要再次进行，医院之间不互认检查结果，这为医院因过度购置而闲置的医疗设备找到了出口，导致了过度医疗。医疗市场中各级医院在病人选择面前的“平等地位”使得医院不着力提升自身水平，而常常以人才、设备、广告为噱头，拉拢病人，恶性竞争。

2.4 医疗风险升高

在现有的就诊模式下，会带来很多医疗风险。首先，资源的不合理利用导致一方面急需高水平医疗服务的病人无法及时享受到相应的医疗服务，造成重症和死亡风险，另一方面，大医院医生护士长时间超负荷工作，造成人力因素导致的医疗风险大幅升高。其次，转诊没有统一的操作标准和转诊程序，信息共享不足，沟通不畅，再加上医护人员知识结构差异，导致主观性治疗和重复性检查，进一步加剧了医疗风险。

3 协同医疗服务就诊流程优化

鉴于上文对现有就诊流程诸多不足的分析，本研究中按照流程设计目标明确、责权明晰、流程顺畅的原则，使用描述业务过程的图形符号语言来构建了协同医疗的一般就诊流程。本流程的构建以社区首诊制为基础。社区首诊制是国外就诊中常用的一种制度，也称为“看门人制度”，其中的看门人就是全科医生，病人就诊、转诊都要由全科医生确定。

3.1 流程描述

在本文的设计中，我们将协同医疗的背景定义在一个医院联盟中。对于如挂号、就诊、取药等与现存流程基本一致的细节环节不再具体设计，主要的设计体现在病人在医院间的分配上，如图1所示。协同医疗就诊流程可以描述如下。

图1 协同医疗就诊流程

（1）病人感到身体不适后，若选择进入医院联盟就诊，则必须按照社区医院首诊制的原则，选择联盟中的社区医院进行首诊。社区医院集合为图1所示的虚框矩形“1”内的医院集。

（2）首诊结束后，首诊医生需将病人基本资料、病史资料和诊断资料发送至病人分配机构，让病人等待分配。

（3）病人分配机构收到相关资料后，结合病人病情和各个医院的诊疗能力与繁忙程度，分配病人至相关的医院就诊。

（4）病人若是小病或常见病，则留在首诊医院继续诊治；病人若是疑难、危重症则分配至专科医院或大医院继续诊治。分配确定之后，病人的就诊流程同现有流程一致。其中，该流程中的专科医院或大医院在流程图中均由虚框矩形“2”中的医院集表示。

（5）病人进入到被分配的医院，按照病情不同由医生安排进入常规门诊治疗或是住院治疗，若不需转院，则持续在该院治疗，直至结账出院。

（6）进入住院治疗的病人，若由于病情加重或缓解（包括手术后）需要转院，则病人再次被转入分配机构，分配机构根据病情所需将其分配给相匹配的医疗机构进行救治，直至出院。

3.2 流程特点分析

3.2.1 以社区首诊制度为基本条件

首诊制度是实现分级医疗的基础条件，大多数的小病和常见病都可以在社区医院以较低的成本实现救治，从而为优质医疗资源创造更多的空间，以解决与之能力相匹配的医疗问题。本流程以社区首诊制为流程起点，为后来的医疗资源合理分配提供基础。

3.2.2 增设统一分配机构

本文所设计流程与现有就诊流程相比，增设了病人分配机构。这个机构的存在，目的是优化医疗资源的合理配置，提高资源利用率，避免资源过度使用和浪费。同时，在我国医疗环境市场化的背景下，这个机构的存在也可以遏制各级医院为了经济利益强留病人的现象。

3.2.3 医疗机构间信息充分共享

传统流程中，由于医院之间信息不能共享，重复检查严重。本设计流程中，以协同医疗信息系统为平台，医院联盟统一管理的各家医院可以进行信息充分共享，病人不需要重复挂号、检查等活动，一方面节约了成本，提高了资源利用率，另一方面减轻了病人的经济负担。

4 协同医疗服务流程的时间费用分析

4.1 时间费用分析

协同医疗活动中，由于多方参与协作，为了更好地协同完成医疗任务，就需要参与的各个医院在一定的时间约束内完成本环节的任务，不仅如此，还需要考虑整个协同治疗期间的时间费用，因此，进行时间费用分析就变得十分必要。时间费用分析在普通项目工程管理中是一个重要的方面，通常缩短工期会增加直接费用，减少间接费用，延长工期会引起直接费用减少和间接费用增加。分析的一般步骤如下。

其中C2表示赶进度工时费用，C1表示正常工序时间费用，t1表示正常工序时间，t2表示赶进度工序时间。然后确定—工序的工序时间可缩短下限。最后确定单位时间的间接费用p。

（3）确定关键路线上费用率最低的工序作为压缩工序。

重复上述步骤，直到发生(q-p)＞0 为止。

4.2 仿真实验

进行时间费用分析时，我们采用下面一个确定的就诊流程进行分析。由流程图上的一个特定的路径可以得到一条确定的就诊路线。本算例分析中，假设选择这样一条线路作为分析对象：1例病人到达联盟医院，就近选择某一社区医院进行首诊，然后经病人分配中心分配后至某一高级别医院就诊，接下来被安排为门诊治疗，然后结算出院。其中，从首诊医院到病人分配中心的就诊环节成为T1，从病人分配中心到被安排至高级别医院的就诊环节为T2，进入到高级别医院后接受门诊治疗的环节为T3，门诊治疗结束后进入结算环节为T4，结算完成出院环节为T5。

在这条就诊线路上，所包含的就诊节点以及各时间参数和费用参数如表1所示。我们以每一个就诊节点的时间上限为正常工序时间，时间下限为赶进度的工序时间。

表1 各就诊环节的时间费用参数

情况I：若总时差为0。在这条确定路径上总费用为1470。首先选择这条路径上费用率最低的t5进行压缩，q5=2＜p=10，因此可以压缩，压缩的时间为10-4=6（分钟）。压缩后总费用为1410。再进一步寻找费用率最低的就诊环节为t2，q2=3＜p=10，可以进一步压缩，压缩的时间为20-10=10（分钟）。压缩后费用变为1310。再近一步寻找费用率最低的环节为t3，q3=7＜p=10，可以进一步压缩，压缩时间为30-20=10（分钟）。压缩后费用变为1210。再近一步寻找剩下的环节中费用率最低的为t4，q4=7＜p=10则不可再压缩。各个就诊环节最多可以压缩26分钟。

情况II：若总时差不为0。假设本临床路径国家规定的TE=108，则总时差R=8 。依然选择这条路径上费用率最低的t5进行压缩，压缩前总费用为1470。q5=2＜p=10，因此可以压缩，比较R和t5大小后，按t5压缩的时间为10-4=6（分钟）。压缩后总费用为1410。再进一步寻找费用率最低的就诊环节为t2，q2=3＜p=10，可以进一步压缩，比较R和t2大小后，按R压缩的时间为8分钟。压缩后费用变为1330。再近一步寻找费用率最低的环节为t3，q3=7＜p=10，可以进一步压缩，比较R和t3大小后，按R压缩的时间为8分钟。压缩后费用变为1230。再近一步寻找剩下的环节中费用率最低的为t4，q4=7＜p=10，则不可再压缩。整个流程最多可以压缩22分钟。

通过以上时间费用分析可知，压缩发生在结算、分配、确诊等环节，这一分析结果也比较符合实际。作为病人，也希望在医院就诊的时间尽可能多的花在医生检查诊疗环节，尽可能少的花在其他辅助性环节。

5 结论

协同医疗服务流程的改进是解决医院负荷平衡、实现病人合理分流的重要手段，有利于分级诊疗制度的落实与推进。本研究在分析现有就诊流程不足的基础上，改进了面向协同医疗服务的就诊流程。该流程最显著的特点是增加了“病人分配”这一环节。这一环节的目的是将到达医院联盟中的病人，按照病情和各医院的资源利用率以及成本大小进行合理分配。这一分配机构的增设是以初级医院首诊制为基础的，病人被“硬性”分流。但是在今后的研究中，这是值得进一步探讨和挖掘的，今后的研究可以在考虑病人的“就诊意愿”的情况下实现病人的合理分流。此外，本文利用项目工程中的时间费用分析方法分析了该流程的时间费用。这些分析有利于发现流程的瓶颈环节，在实践中，可以根据该分析控制或解决医院拥堵的发生。

志谢 本文受到国家自然科学基金（71640016）的支持，感谢天津大学刘子先教授的指导和有益讨论，感谢新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心提供研究平台。

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Study on optimization of the treatment process of cooperative medical services based on hierarchical medical system

Zhang Lijiang. School of Management, Xinxiang Medical University, Xinxiang City 453000, China

Objective The paper aims to provide medical institutions participating in the labor division and cooperation in the hierarchical medical system with an efficient smooth process of cooperative medical services by optimizing the process, thereby guaranteeing the implementation of hierarchical medical system. Method An optimization scheme for the process of cooperative medical services is put forward based on the analysis of existing process and the method of work f l ow chart, and time-cost analysis method is adopted to analyze the efficiency of optimized process so as to identify and relieve bottlenecks in the process. Finally, example analysis is carried out on simulated data to verify the effectiveness of the optimized process. Result The efficiency of the optimized treatment process is tested with simulated data, and the result demonstrates that the process is featured by high efficiency and smoothness and able to identify bottlenecks and quantify the degree of improvement according to the time consumed by specific nodes in the process. Conclusion Through analysis on the defects of existing cooperative treatment process, the treatment process oriented to cooperative medical services is improved, and a method is designed for identifying bottlenecks in the process. In practice, hospital congestion can be controlled or solved according to this analysis.

Hierarchical medical system; Cooperative medical service; Treatment process

2017-05-23）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.04.005

国家自然科学基金资助项目（71640016）

453000 新乡医学院管理学院