紧急宫颈环扎术在晚期流产和早产临产中的临床效果观察

凌 波，梅 劼，谢 兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

紧急宫颈环扎术在晚期流产和早产临产中的临床效果观察

凌 波，梅 劼，谢 兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

目的 评估紧急宫颈环扎术在治疗因宫颈机能不全致晚期流产和早产临产中的效果。方法选择2014年1月至2015年12月我院产科32周前因宫颈机能不全致晚期流产和早产临产患者共76例，其中环扎组45例采取紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂，对照组21例仅予宫缩抑制剂，比较两组患者的治疗情况。结果环扎组保胎天数多于对照组，两组不同孕周分娩率比较差异有统计学意义(P＜0.05);环扎组盐酸利托君抑制宫缩效果优于传统药物硫酸镁，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对宫颈机能不全致晚期流产或早产临产患者采用紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂治疗效果更好，增加34周以上的分娩率，提高新生儿存活率。

紧急宫颈环扎术;晚期流产;早产临产;宫颈机能不全

宫颈机能不全是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产和早产的主要原因之一，是晚期流产、胎儿丢失的主要原因之一，一般发生在妊娠18～25周，其发生率约为妊娠的1%，在妊娠16-28周的习惯性流产中占15%左右［1］。紧急宫颈环扎术emergency cervical cerclag，ECC)是指在宫颈发生变化和(或)胎囊已脱出宫颈口时，以干预为目的，为阻断产程进展而采取的治疗措施，被认为是孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一［2］。由于28周之前娩出的胎儿，存活机会低，近期、远期并发症、后遗症多，这仅仅是由于子宫颈因先天性发育不良或后天获得性缺陷导致的宫颈机能不全所致。ECG可有效降低宫内发育正常的胎儿过早离开母亲的子宫而不能存活的机率。我院近年来对因妊娠期宫颈机能不全而行紧急宫颈环扎术，效果较为满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2015年12月在我院就诊的因宫颈机能不全致晚期难免流产及早产患者76例，均符合以下诊断标准:①晚期流产:在妊娠20～28周，出现每20分钟有4次或60分钟有8次的规律宫缩并伴随宫颈进行性的变化(宫颈缩短在80%以上)和宫颈口进行性扩张。②宫颈机能不全:无痛性的宫颈扩张或缩短导致中孕期胎膜破裂、晚期流产或早期早产而不伴有宫缩。以下三种情况均可诊断:妊娠前8号黑格式扩宫器无阻力通过宫颈管［3］;妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大2 cm以上，伴宫颈管缩短并软化［4］;妊娠中期在无宫缩的情况下超声检查发现宫颈内口开大呈楔形或漏斗形，或羊膜囊膨出，残存宫颈管长30 mm以下［5］。③禁忌证:存在宫内感染，胎儿畸形或者早产临产的情况下禁止实施紧急宫颈环扎术。当然如在使用宫缩抑制剂的情况下宫缩进行性变强，变密(产程进展)或者如果胎儿孕周较大，结合当地医疗条件胎儿已有存活机率的情况下也不建议手术。将环扎以及保守治疗方法告知患者，充分知情后根据患者意愿分为环扎组45例，其中初产妇31例，经产妇14例，年龄 23～39岁，孕期 20+2～29+6周［(24.15±4.38)周］，孕次1～3次，3例双胎。对照组21例:初产妇16例，经产妇5例，年龄21～37岁，孕期22+1～30+3周［(25.43±5.27)周］，孕次 1～4 次，1例双胎。两组孕妇孕产次、孕周、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 环扎组与对照组一般资料比较

1.2 方法①环扎组:常规进行生命体征监测，阴道、宫颈分泌物检查以及血常规及C反应蛋白检查以排除宫内感染，B超检查宫颈情况同时排除胎儿畸形。术前卧床休息，有羊膜囊楔入或脱出宫颈管者予臀高头低位。术前静脉滴注硫酸镁或盐酸利托君使子宫处于完全松弛状态并抑制宫缩。一般建议入院后24小时内手术。紧急宫颈环扎术采用Mc-Donald法如宫颈口已开大，羊膜脱垂，或胎囊已膨出宫口，术时取头低臀高位，用纱球或者手指轻轻将胎囊送回后再行手术。术后卧床休息3～7天，并抬高臀部，留置尿管24小时，行会阴护理保持外阴清洁，静脉滴注硫酸镁或盐酸利托君(安宝)预防或抑制宫缩，围手术期使用抗生素24～48小时预防感染。观察体温、腹痛及阴道流血流液情况，注意观察阴道分泌物情况，必要时重复行宫颈分泌物培养，如出现感染征象，及时抗炎治疗。术后第3天检查宫颈了解有无宫颈缺血坏死，停药后检查阴道分泌物常规及培养无感染，可予出院，门诊定期复查。宫颈缝线于分娩时，胎膜早破，有明确感染迹象或孕周达到37周时拆除。超声定期监测宫颈宫颈形态、宫颈内口开大情况、宫颈的长度(宫颈内口到外口的距离)、宫颈闭合部分的长度。②对照组:患者及家属沟通后不愿行紧急宫颈环扎术患者，除未行手术外，其余处理与手术组一致。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，采用成组t检验，Fisher精确计算法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

环扎组2例在32周之前分娩(1例术后1周因宫内感染拆除缝线后流产，1例于术后3周内因胎膜早破予拆除缝线后早产)，32～34周分娩13例，34～37周分娩24例，＞37周分娩6例。对照组5例在32～34周分娩，仅1例在34周以后分娩，其余均在32周之前早产或者晚期流产。两组保胎天数、不同孕周分娩率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。环扎组45例患者随机采用硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩，如果盐酸利托君副作用孕妇不能耐受或者效果不佳，改为硫酸镁，归入硫酸镁组。或者因为硫酸镁效果不佳，改为盐酸利托君归入盐酸利托君组。使用盐酸利托君在保胎天数，分娩孕周方面均优于使用硫酸镁，见表3。

3 讨论

宫颈机能不全是晚期流产及早产胎儿丢失的主要原因之一，在我国大部分地区，28周之前的胎儿几乎没有存活机会。宫颈环扎术是孕期治疗宫颈机能不全和晚期流产的最常用的方法，ACOG推荐有3次以上不明原因中孕期流产及早产史，即可行预防性环扎［5］。一般选择在孕16～18周行预防性环扎术。而有的患者孕前并未诊断宫颈机能不全，往往在出现无痛性流产或早产先兆，甚至宫口开大后以早产临产入院。国外多数学者将孕中晚期已经发生宫颈扩张和颈管消失，甚至孕囊突向阴道内时实施环扎术以阻止进一步发展称为“紧急环扎术”［7］。目前没有指南对于紧急宫颈环扎术时具体宫口扩张大小有规定。一般认为只要术中能暴露宫颈前后唇，能顺利进行宫颈环扎即可手术，但宫口开大越大、宫颈前后唇越薄及闭合宫颈长度越短，紧急宫颈环扎术的成功率就越低。我们在实践中和已查阅相关文献发现在实施手术过程中，我们发现当有宫颈几乎展平、子宫颈口扩张、甚至已有孕囊脱出者手术难度较大，术中出血较多，也易出现自发性胎膜早破，而不能达到满意的疗效。手术前后需要注意的是术前要有效的应用宫缩抑制剂控制宫缩，手术者要有丰富的临床手术功底，术中动作要轻柔、准确、避免过度牵拉引起流产。缝线要松紧适度，可在缝线暴露处套一消毒小橡皮管，减少缝线对宫颈组织切割。宫颈缝合位置要恰当，避免损伤周围脏器以及刺破已经突出宫颈口的胎膜，导致胎膜早破，不可避免的流产、早产以及增加了感染机会，术后要进行严密监测，及时处理问题，包括宫缩监测、感染监控和营养卫生管理。

表2 两组保胎天数、不同孕周分娩情况比较

表3 环扎组患者使用硫酸镁或盐酸利托君的保胎天数、不同孕周分娩情况比较

另外，在实施紧急环扎术后，应用宫缩抑制剂抑制宫缩是非常有必要的。对于晚期流产和早产临产者，我们在进行环扎术前就进行强有力的宫缩抑制，力争将宫缩降到最弱同时，减少术中膨出胎囊的张力，降低手术难度。针对已经宫口开大的宫颈机能不全，在环扎术后监测宫缩情况及时应用宫缩抑制剂可以延长术后的在线时间。硫酸镁是经典的抑制宫缩的药物，使用广，药物禁忌少，各级医院均有存贮。而盐酸利托君作用于子宫平滑肌的β2受体，从而抑制子宫收缩的频率和强度，是近年来早产应用较多的药物。但该药物相对硫酸镁来说禁忌症较多，部分孕妇使用后会出现心动过速、心悸、心律不齐、高血压、呼吸困难、神经过敏、颤抖、恶心、呕吐等并发症，并不是每个孕妇都使用。在我们的研究中，根据孕妇情况分别使用了硫酸镁或者盐酸托君进行抑制宫缩的治疗，结果发现使用盐酸利托君的孕妇治疗效果较好，能更好的延长孕周，降低早产儿发生率，增加孕龄改善胎儿成熟度和新生儿结局。因此，我们推荐在没有盐酸利托君使用禁忌症的情况下，在紧急环扎术后优先使用盐酸利托君来进行抑制宫缩的治疗。

总之，对于晚期流产或早产临产，宫颈技能不全患者行紧急环扎术同时联合宫缩抑制剂(特别是盐酸利托君)的应用可以延长保胎时间，增加孕龄改善胎儿成熟度和新生儿结局，值得临床推广应用。

［1］夏恩兰．重视宫颈机能不全的防治［J］．中国实用妇科与产科杂志，2014(02):81-84．

［2］Abenhaim HA．Cervical insuffiency:re-evaluating the prophylactic cervical cerclage［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(6):510-516．

［3］Foster TL，Moore ES，Sumners JE．Operative complications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transabdominal cervical cerclage procedures by one obstetric surgeon ［J］．J Obstet Gynaecol，2011，31(8):713-717．

［4］Madueke-Laveaux OS，Platte R，Poplawsky D．Unique complication of a shirodkar cerclage:remote formation of a vesicocervical fistula in a patient with the history of cervical cerclage placement:a case report and literature review［J］．Female Pelvic Med R，econstr Surg，2013，19(5):306-308．

［5］高岚，胡誉，王利民，等．超声检测宫颈长度预测早产的临床价值［J］．实用医院临床杂志，2012(4):76-78．

The clinical effect of emergency cervical cerclage in late abortion and preterm labor

LING Bo，MEI Jie，XIE Lan (Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Academy of Medical Science ＆ Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

XIE Lan

Objective To evaluate the effect of emergency cervical cerclage in the treatment of late abortion and preterm labor due to cervical incompetence．MethodsWe divided 76 cases，who had late abortion and preterm labor in 32ndgestational weeks induced by cervical incompetence in our hospital between January 2014 and December 2015，into treatment group(n=45)and control group(n=21)．The treatment group accepted the emergency cervical cerclage and tocolytics，while the control group accepted tocolytics only．The clinical effect of the treatments was compared between the two groups．ResultsThe days of prolonged gestation in the treatment group were longer than that in the control group．The delivery rate in various gestation weeks was significantly different between the two groups(P ＜ 0.05)，and the treatment group was better than the control group(P ＜ 0.05)．ConclusionThe emergency cervical cerclage and tocolytics have a better clinical effect to patients with late abortion and preterm labor induced by cervical incompetence．It can increase the delivery rate after 34thgestation week and improve neonatal livability．

Emergency cervical cerclage;Late abortion;Preterm labor;Cervical incompetence

R714

A

1672-6170(2017)04-0189-03

2017-04-03;

2017-05-22)

国家自然科学基金青年基金资助项目(编号:81301746)

谢 兰