老年日间手术患者延迟出院的原因及相关因素

2017-08-08李艳华孙智辉王园园贠振楠

中国老年学杂志 2017年14期

关键词：腹股沟出院麻醉

李艳华孙智辉王园园贠振楠吴晶

(吉林大学白求恩第一医院，吉林长春 130021)

老年日间手术患者延迟出院的原因及相关因素

李艳华孙智辉王园园贠振楠吴晶

(吉林大学白求恩第一医院，吉林长春 130021)

目的观察和分析老年日间手术患者延迟出院的原因及相关因素。方法 3 021例在某院日间手术室行手术治疗的老年患者，对其延迟出院情况及相关因素进行观察和分析。结果共有32例(1.06%)患者延迟出院，其中以腹股沟疝、胆囊结石、下肢静脉曲张的延迟出院患者所占比例较大，单因素分析结果显示，延迟出院患者与未延期出院患者在年龄、手术方式改变、术后并发症、麻醉苏醒延迟、患者自身原因等方面的差异均具有统计学意义(P<0.05)；Logistic多元回归分析结果显示，老年日间手术患者延迟出院与年龄、手术方式改变、术后并发症具有相关性(OR=1.628、1.554、2.364，Waldχ2=15.697、8.637、9.225，P<0.05)。结论老年日间手术患者的延迟出院与多种因素具有相关性，临床医生应对于这些相关因素给予高度重视和有效干预，以提高日间手术的质量和安全性。

日间手术；延迟出院

日间手术是一种患者按计划的住院、手术后经过短暂的康复后于术后24 h内出院的手术模式。目前，日间手术已发展成为一种成熟的手术模式，在提高医疗资源使用效率、降低患者医疗费用等方面发挥着重要的作用〔1〕。与欧美发达国家比较，我国的日间手术模式还处于起步阶段，规范日间手术模式在我国的应用并实现可复制、可持续发展已成为我国众多医学工作共同努力的方向〔2〕。在评价日间手术质量的相关指标中，再就诊率、再住院率和延迟出院率是十分重要的指标，目前欧美发达国家的日间手术术后30 d再就诊率为5%，再次住院率约为1%，但针对延迟出院率的报道却并不一致〔3〕，而国内鲜有针对日间手术延迟出院及相关因素的专项研究。近年来，随着微创外科技术和围术期管理水平的不断进步，针对老年患者的日间手术数量越来越多，由于老年人群具有合并慢性疾病、免疫功能和手术耐受能力较差的特点，因而延迟出院率要高于其他人群〔4,5〕。本研究旨在探讨某院日间手术老年患者延迟出院的原因及相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年6月至2016年6月在某院日间手术室行手术治疗的3 021例老年患者，年龄≥60岁，平均年龄(64.3±1.9)岁，疾病种类及体征均符合行日间手术治疗指证，其中男1 402例，女1 619例；年龄≥65岁1 123例，<65岁1 898例；手术病因：胆囊结石360例，下肢静脉曲张295例，胃肠息肉365例，腹股沟疝690例，耳鼻喉疾病390例，乳腺包块119例，胆道镜检查324例，其他478例。

1.2 观察指标通过查阅病例资料，对所有纳入患者延迟出院情况及相关因素进行观察和分析，延迟出院的判定标准参考国际日间手术协会(IAAS)标准并结合国家卫计委于2016年1月发布的《日间手术管理导则(2016版征求意见稿)》的相关建议制订，判定标准为全麻术后评分≤8分或(和)住院时间超过24 h转到专科病房或社区进一步观察。

1.3 统计学分析应用SPSS13.0软件进行χ2检验、Logistic多元回归分析。

2 结果

2.1 本组患者延迟出院患者分析本组3 021例老年日间手术患者中，共有32例患者延迟出院，其中男16例(50.0%)，女16例(50.0%)；年龄≥65岁28例(87.5%)，<65岁4例(12.5%)；手术病因：胆囊结石7例(21.9%)，下肢静脉曲张6例(18.8%)，胃肠息肉2例(6.3%)，腹股沟疝9例(28.1%)，耳鼻喉疾病1例(3.1%)，乳腺包块1例(3.1%)，胆道镜检查3例(9.4%)，其他3例(9.4%)；14例转本院相关专科科室继续住院进行观察或治疗，18例转社会医院继续住院进行观察或治疗，以腹股沟疝、胆囊结石、下肢静脉曲张的延迟出院患者所占比例较大，构成比分别为28.1%、21.9%和18.8%。

2.2 老年日间手术患者延迟出院相关因素的单因素分析延迟出院患者与未延期出院患者在年龄、手术方式改变、术后并发症、麻醉苏醒延迟、患者自身原因等方面的差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 老年日间手术患者延迟出院相关因素的多因素分析 Logistic多元回归分析结果显示，老年日间手术患者延迟出院与年龄、手术方式改变、术后并发症具有相关性(P<0.01)，见表2。

表1 老年日间手术患者延迟出院相关因素的单因素分析〔n(%)〕

表2 老年日间手术患者延迟出院相关因素的多因素分析

3 讨论

日间手术模式在是手术技术快速发展、围术期管理水平不断提高的背景下出现的一种新型手术模式，由于日间手术无须住院，从而能够大幅度降低医疗费用、减少不必要的医疗资源消耗。目前，在欧美国家，日间手术模式占择期手术的比例已高达80%〔6〕，并建立了比较良好的日间手术质量保障体系，而我国的日间手术模式占择期手术的比例均低于30%〔7〕，且对于日间手术患者质量控制及评价体系的建立及研究仍处于空白阶段，特别是院外支持体系尚未建立，这也提升了医师及患者对日间手术的质量和安全性的疑虑。根据IAAS的要求，开展日间手术的医疗机构必须制订包括客观指标和主观指标在内的质量监测标准，而在美国日间手术质量报告(ASCQR)项目的要求中将延迟出院作为日间手术质量监测数据客观指标的首要项目〔8〕。

本研究报道的延迟出院率高于刘洋等〔9〕针对全年龄段人群的研究报道，可能是由于研究样本年龄区间的不一致而导致的，老年患者机体功能退行性改变使其术中情况更为复杂、术后并发症更为多发，这也是引起其延迟出院率较高的重要原因，此外，腹股沟疝是老年人群的多发疾病，这使得该疾病患者的延迟出院病例较多。

本研究结果提示临床医生在针对老年患者开展日间手术时，要做好充分的术前准备和术前评估，对患者的疾病情况要进行深入了解和分析，尽量避免手术方式的临床调整，同时还要对于并发症、麻醉管理、患者自身状态进行充分的了解和监测，对于高龄患者，要进行密切的观察并强化围术期支持。刘洋等〔10〕针对5 520例日间手术病例的研究报道中，患者的延迟出院率为0.62%，主要术后并发症为伤口疼痛、恶心呕吐等，其中，伤口疼痛的发生率较高，约为40%，而恶心呕吐的发生率较低；吴洲鹏等〔11〕的研究比较了单侧和双下肢大隐静脉高位结扎在下肢静脉曲张日间手术中的作用，结果显示，这两种手术方式虽然在并发症发生率中有一定的不同，但差异并无统计学意义。虽然本研究未证实麻醉因素与延迟出院的独立相关性，但麻醉因素仍然是日间手术过程中的重要因素。日间手术多采用局部麻醉或是全凭静脉麻醉的方法来缓解疼痛，但局部麻醉时患者的恐惧心理和全凭静脉麻醉时患者呼吸抑制的高发生率经常会影响手术的顺利进行，采用合理的麻醉镇痛方式能够降低患者对手术的压力、提高其麻醉舒适度，从而确保手术的顺利进行〔12〕。邱伟箐等〔13〕研究显示，对于在日间手术模式下行腹股沟疝腹膜前修补术的老年患者应用区域神经阻滞麻醉能够达到安全有效的目的；冯亮群〔14〕证实，在老年患者日间宫腔镜手术中，应用0.04 mg/kg的低剂量地佐辛复合丙泊酚静脉全身麻醉，能够缩短患者的呼之睁眼时间、定向力恢复时间，降低呼吸抑制发生率，促进患者的术后苏醒和快通道周转；林华阳等〔15〕针对120例老年日间肛肠手术患者的研究结果显示，在术中应用1%的罗哌卡因分次脑脊液稀释实施头高足底体位下等比重单次腰麻剂量以1.0～1.3 ml为宜，可使患者的生命体征平稳，减少术后不良反应。

老年日间手术患者的延迟出院与多种因素具有相关性，临床医生应对于这些相关因素给予高度重视和有效干预，以提高日间手术的质量和安全性。

1 马洪升,程南生,朱涛,等.华西医院日间手术快速康复(ERAS)规范〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志,2016;14(2):104-6.

2 俞德梁,刘小南,宁鹏涛,等.当前中国日间手术亟待解决之若干问题初探〔J〕.医学与哲学(临床决策论坛版),2015;36(3):1-3，27.

3 Wilson JL,Poulin PA,Sikorski R,etal.Opioid use among same-day surgery patients:prevalence,management and outcomes〔J〕.Pain Res Manag,2015;20(6):300-4.

4 胡世雄,黄侃,王三明,等.“腹股沟疝24 h出入院”治疗模式临床应用〔J〕.中国实用外科杂志,2012;32(10):851-2.

5 李关平,谭永琼,黄文霞.日间手术模式的实践及经验〔J〕.华西医学,2011;26(10):1568-70.

6 Philip BK.Day care surgery:the United States model of health care〔J〕.Ambul Surg,2012;17(4):81-2.

7 白雪,马洪升,罗利.中外日问手术发展对比研究及展望〔J〕.中国医院管理,2014;34(5):35-7.

8 Ahmed TM,Rajagopalan P,Fuller R.A Classification of healthcare facilities:toward the development of energy performance benchmarks for day surgery centers in australia〔J〕.HERD,2015;8(4):139-57.

9 刘洋,李志超,马洪升.四川大学华西医院日间手术患者延迟出院原因分析〔J〕.中国循证医学杂志,2016;16(4):383-6.

10 刘洋,马洪升,李志超,等.5520例日间手术的安全和质量评价〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2015;22(12):1477-81.

11 吴洲鹏,赵纪春,黄斌,等.日间单侧与双侧大隐静脉曲张手术并发症的对比分析〔J〕.中国医师杂志,2014;19(7):868-70.

12 王桂平,张鹏.盐酸右美托咪定在日间手术的应用现状及研究进展〔J〕.河北医科大学学报,2016;37(2):246-8.

13 邱伟箐,刘骅,沈志勇,等.区域神经阻滞麻醉下老年腹股沟疝腹膜前修补术日间手术模式的临床应用〔J〕.国际外科学杂志,2016;43(3):174-7.

14 冯亮群.不同剂量地佐辛在老年患者日间宫腔镜手术中的应用比较〔J〕.河南医学研究,2015;24(3):124.

15 林华阳,林洁,饶福东,等.老年人日间肛肠手术中等比重罗哌卡因单次腰麻合理剂量的应用及其安全性评价〔J〕.吉林大学学报(医学版),2012;38(6):1196-200.

〔2017-05-09修回〕

(编辑李相军)

吴晶(1964-)，女，主管护师，主要从事临床护理研究。

李艳华(1979-)，女，主管护师，主要从事临床护理研究。

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