置管后开始腹膜透析时间对老年终末期肾病患者生存率、肾脏功能及并发症的影响

王永红 姜埃利

(天津医科大学第二医院，天津 300211)



置管后开始腹膜透析时间对老年终末期肾病患者生存率、肾脏功能及并发症的影响

王永红 姜埃利1

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

目的 探讨置管后开始腹膜透析时间对老年终末期肾病(ESRD)患者生存率、肾脏功能及并发症的影响。方法 接受腹膜透析ESRD患者106例依置管后开始透析时间分为两组，早期组36例置管后1～5 d开始透析，晚期组70例置管后1～2 w开始透析，均随访2年，观察两组肾功能指标变化，随访期间并发症发生情况、死亡情况及生存质量。结果 两组治疗前肾功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。早期组治疗后5、30 d肾功能指标均低于同组治疗前及晚期组(P<0.05)。两组治疗前生活质量评定量表(SF-36)各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，早期组治疗后1、3个月各项指标评分均高于同组治疗前及晚期组同期(P<0.05)。随访2年，早期组新增心血管、脑血管、感染、出血并发症发生率及死亡率均低于晚期组(P<0.05)。结论 老年ESRD患者置管后早期进行腹膜透析，可延长生存期、降低置管后并发症、提高生存质量。

置管后；腹膜透析；终末期肾病；生存率；肾脏功能；并发症

终末期肾病(ESRD)时各种慢性肾脏疾病继续恶化，肾脏组织几乎被纤维化组织取代，肾小球滤过率(eGFR)<15 ml/min即可确诊〔1〕。我国3～5期慢性肾脏病患者发病率为11.00%，70岁以上发病率为25.00%，80岁以上高达30%，且以年增长3.00%的速度继续增高〔2〕。ESRD的进程与慢性全身性低反应炎性状态关系密切，各种内毒素、理化物质、免疫复合物等可刺激机体产生免疫性炎症反应，引发高血脂、动脉粥样硬化，加速肾功能损害进程，加重机体炎症反应〔3〕。老年患者多合并动脉粥样硬化、心脑血管疾病等，如选择血液透析，易使血流动力学波动，增加并发症风险，腹膜透析以持续不卧床、对血容量及血压影响小等优点，受到医患好评〔4〕。本研究分析ESRD患者置管后不同时间开始腹膜透析对生存率、肾脏功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2015年1月天津医科大学第二医院接受腹膜透析ESRD患者106例，男61例，女45例。纳入标准：①年龄≥65岁；②首次接受透析治疗；③eGFR<15 ml/min；④患者神志清楚，语言表达能力及认知功能正常；⑤知情同意。排除标准：①1个月内有感染史或潜在感染灶患者；②合并恶性疾病患者；③预计生存期不足1个月；④患有自身免疫系统疾病；⑤患有造血系统疾病；⑥患有严重心脑血管疾病；⑦腹膜透析禁忌证患者。经本院医学伦理委员会批准，依透析应用时间不同分为早期组36例，男21例，女15例，年龄65～79岁，平均(68.13±6.85)岁，原发病为糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎23例，高血压肾病2例，多囊肾1例。其中合并营养不良28例，贫血30例，高血压控制不良14例，心功能不全5例，糖尿病控制不良12例，电解质紊乱7例。晚期组70例，男40例，女30例，年龄65～79岁，平均(68.56±6.79)岁，原发病为糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎45例，高血压肾病5例，多囊肾2例。其中合并营养不良56例，贫血60例，高血压控制不良31例，心功能不全8例，糖尿病控制不良25例，电解质紊乱16例。两组年龄、性别、原发病及并发症差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均选择全身麻醉腹腔镜下完成置管，仰卧位，常规三孔法建立气腹，压力保持在10～12 mmHg，置入观察镜详细观察腹腔粘连及大网膜情况，对粘连进行松解。完成后，于腹正中线耻骨联合上10～12 cm左侧旁开2 cm处做1 cm切口，取套管穿刺针在切口处穿入腹腔，腹腔镜观察镜下以操作钳将套管针放入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，退出脱鞘，以2-0 prolene线固定导管于前腹壁，距离切口约2 cm。腹腔镜观察导管通畅情况，无异常后退镜并关闭腹腔，导管外接腹腔透析外管。早期组置管后1～5 d开始腹膜透析，晚期组置管后1～2 w后开始腹膜透析。两组均采用美国Baxt公司生产的乳酸盐透析液，方式为持续不卧床式，3～4袋/d。

1.3 随访及观察指标 患者均采用电话及门诊定期随访方式，随访2年，电话随访1次/w，了解患者临床症状改善情况、并发症等情况，对不适患者嘱来院就诊；门诊随访1次/月，对未按时来院患者电话提醒，给予血常规、肾功能等复查，以了解治疗情况。对治疗1、3个月复查患者进行生活质量评定，采用生活质量评定量表(SF-36)〔5〕评定生理功能、生活职能、躯体疼痛、总体健康等情况。同时详细记录随访期间并发症发生及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组肾功能比较 两组治疗前尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后不同时间BUN、Scr水平均显著低于同组治疗前(P<0.05)，早期组治疗后5、30 d BUN、Scr水平均显著低于晚期组(P<0.001)，见表1。

2.2 两组治疗前后生活质量 见表2。两组治疗前SF-36各项评分差异无统计学意义(P>0.05),早期组治疗后1、3个月各项评分均明显高于同组治疗前(P<0.05)，晚期组治疗后3个月各项评分明显高于同组治疗前(P<0.05)，早期组治疗后1、3个月各项评分均明显高于晚期组(P<0.05)。

2.3 随访期间新增并发症及死亡率对比 随访期间两组以往并发症均有所好转，均有新增并发症发生，早期组心血管、脑血管、感染及出血并发症发生率显著低于晚期组(P<0.05)，两组营养不良发生率差异无统计学意义(P>0.05)，早期组随访期间死亡率显著低于晚期组(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后肾功能指标对比

与治疗前对比：1)P<0.05；表2同

表2 两组治疗前后SF-36评分对比(分

表3 两组随访期间新增并发症及死亡率对比较〔n(%)〕

3 讨 论

ESRD是肾脏功能出现障碍，体内代谢产物滞留，导致机体酸碱平衡，其他脏器功能受损等〔6,7〕。老年ESRD患者身体各项功能均有不同程度衰退，酸碱平衡失调、脏器功能受损等，均可产生大量炎性因子，加重对脏器、血管等损害，形成恶性循环，诱发心脑血管疾病、感染等并发症，增加病死率〔8～10〕。腹膜透析已成为老年人肾脏替代疗法的主要方法，具有持续性超滤、对生活质量影响小、对血流动力学影响小、较好的保护肾脏残余功能等优点〔11〕。置管后开始腹膜透析时间对患者营养不良、贫血具有改善作用，可提高患者生存质量，降低并发症发生率，延长生存期〔12～14〕。

本研究结果提示，置管早期腹膜透析对改善患者残余肾脏功能，提高患者生活质量作用显著。分析原因〔15～18〕，①ESRD早期临床症状不典型，患者及家属容易忽视，且受家庭经济条件等限制，多有腹膜透析延迟现象。延迟无疑加重患者恶心、呕吐及纳差等临床症状，随着延迟时间增加，临床症状逐渐加重，降低患者生存质量，缩短生存期。置管后早期腹膜透析有可能加重机体应激反应，增加其他脏器功能损害，诱发心脑血管并发症。但早期腹膜透析又可有效清除代谢产物，减少炎性因子产生。②置管后不给予腹膜透析，临床症状暂无缓解，无疑加重患者焦虑、紧张情绪，可刺激患者交感神经兴奋，促使内脏血管收缩，新陈代谢亢进，表现为纳差、恶心症状加重，心率加速，血压波动等，易诱发心脑血管疾病，加重残余肾脏功能负担。早期腹膜透析可使代谢产物排出体外，临床症状缓解，患者情绪稳定，达到避免交感神经兴奋，减少代谢产物对残余肾功能损害，有效保护残余肾功能，降低心脑血管并发症发生。③老年ESRD患者营养不良、贫血等并发症形成原因与免疫功能低下、慢性反复感染及脂质代谢异常等有关。免疫功能改善不良可加重感染、脂质代谢异常等，增加并发症发生。老年患者免疫功能逐年低下，机体炎症反应又可加重免疫损害，形成恶性循环。研究显示〔19〕，透析患者低蛋白血症、贫血等并发症的发生与发展均有炎症反应参与。可见及时清除炎性因子对患者治疗意义重大。腹腔镜置管虽创伤小、出血量少，但同样可产生应激反应，增加炎性因子含量，早期腹膜透析清除炎性因子，改善免疫功能，达到保护残余肾功能目的，降低病情程度，提高患者生活质量，降低病死率〔20〕。本研究尚存一定缺点，早期腹膜透析患者较少，随访时间较短，未对早期腹膜透析时间进行详细分段，有待于扩大研究范围，延长随访时间，详细分析置管后早期不同时间段腹膜透析对患者肾功能、生活质量、并发症及生存率进行研究。

综上，透析延迟现象无法避免，但置管后早期腹膜透析可改善老年患者残余肾功能，提高患者生活质量，降低并发症发生，延长患者生存期。

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〔2017-01-25修回〕

(编辑 苑云杰)

姜埃利(1956-)，男，博士，主任医师，教授，主要从事肾脏病学血淤净化研究。

王永红(1981-)，女，主治医师，主要从事肾脏疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)14-3580-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.089

1 天津医科大学第二医院