肘压复位法治疗胸椎小关节紊乱59例临床观察

景 明 洪 欣 章文雯 王 俊 王艳梅 李 涛 孙红丽 李砚东

云南省玉溪市中医医院，云南 玉溪 653100



肘压复位法治疗胸椎小关节紊乱59例临床观察

景 明 洪 欣 章文雯 王 俊 王艳梅 李 涛 孙红丽 李砚东

云南省玉溪市中医医院，云南 玉溪 653100

目的：观察肘压复位法治疗胸椎小关节紊乱的临床疗效。方法：选取符合诊断纳入标准的患者180例，随机分为对照组1(分筋错骨法)、对照组2(膝顶法)、治疗组(肘压复位法)各60例。观察治疗前后疼痛指数(PPI)、体征、症状评分、胸椎正侧位片的变化，对相关资料进行统计学分析。结果：疗程结束后，三组自身前后的疼痛指数(PPI)量表及体征、症状评分比较，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗组与对照组，进行组间对照比较，疼痛指数(PPI)量表及体征、症状评分进行比较，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗组与对照组的改善率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：研究表明3种治疗方法均能有效的改善胸椎小关节紊乱患者的疼痛、体征和症状，但是治疗组总有效率明显高于其他两组，说明肘压复位法治疗胸椎小关节紊乱疗效好、定位精确、操作时间短、操作简便、患者易于接受，不失为一种有效的方法，值得临床推广应用。

肘压复位法；胸椎小关节紊乱；推拿治疗

胸椎小关节紊乱属于脊柱后关节紊乱的范畴，发病的原因是由于胸椎小关节的解剖位置改变导致胸椎相关功能异常从而引起的一系列临床综合征，该病主要是由于胸椎小关节内滑膜嵌顿和韧带、关节囊紧张病变诱发局部肌肉痉挛，导致关节面交锁关节粘连和紊乱[1]。典型患者在发病时往往可闻及胸椎后关节在突然错位时的“咯嗤”声响，轻者发生关节劳损，表现为错位节段局部明显疼痛和不适；重者可引起韧带撕裂、后关节错位，表现为“岔气”，牵掣颈肩背作痛，且有季肋部疼痛不适、胸闷、胸部压迫堵塞感，入夜翻身困难，以及相应脊神经支配区域组织的感觉和运动功能障碍，如心律失常、胃肠功能紊乱等。

胸椎在人体脊柱中起到承上启下的作用，每一个节段的改变都会导致一系列的连锁反应，颈椎、腰椎的病变必然伴发胸椎的改变，胸椎的改变亦会引起颈椎、腰椎的病变[2]。 1964 年Paul Ten 报告了几例腰椎间盘突出和颈椎病同时存在的病例;1966 年 Holt 发现在有坐骨神经痛的下腰痛病人中, 50%在6年内会发生颈肩痛；Jacks对 200 例需行颈椎手术的病人作回顾性分析,超过31%的病人有腰椎间盘手术史, 相当例数的病人有腰椎 X 线片或脊髓造影 X 线片异常[3]。临床上脊柱的病变常以相关节段的疼痛为主要表现症状。2008～2009 年上海市某社区常住居民问卷调查显示：颈椎病的患病率为男性18.5%、女性19.7%[4]。腰背痛在现代社会中非常普遍,发达国家人群中70 %～85%的人曾患过腰背痛,患病率约为30 %[5]；其复发率很高,有单次腰背痛史的患者复发率是60%～85%[5]。Eslick GD等[7]在一项以人口为基础的关于非心源性胸痛的流行率、危险因素 、影响和咨询的研究中，对1000名Penrith居民进行旨在检测症状、危险因素、心理障碍、生活质量和人口流行病学的自我报告调查问卷显示，39%报告有胸痛，219例(33%)归类为非心源性胸痛，仅23%在1年前曾因胸痛就诊于内科医师。由此可见，脊柱相关疼痛疾病有相当高的发病率，胸椎在其中起着直接或间接的影响，由胸椎直接或间接诱发的疼痛疾患的发病率可达85%以上。胸椎小关节紊乱引发疼痛的同时也会带来相应节段的脏腑功能疾患，如临床上诱因不明的胸痛、呃逆、心律失常及消化不良等等。德国有研究[8]指出，患各种类型疼痛的患者其抑郁症的发病率都有显著升高，其中最高的是胸腹痛患者，其次是四肢痛。胸椎小关节紊乱症不仅是躯体疾患，也诱发了情感障碍，可以说是身心疾病，严重影响了患者的生活质量。Wood 等[9]用病休证明书计算了由于背痛引起的缺勤,他们报告每千名男工人中年缺勤747天,占总缺勤的3%。仅在美国每年用于腰背痛治疗的直接费用已超过80亿美元 ,而在1989年因腰背痛而用于赔偿的费用已达到114亿美元,如将间接费用也同时计入的话其数目则将更加惊人[10]。单背痛这一症状就严重降低了社会工作效率，增加了社会医疗成本；若把由胸椎小关节紊乱引起的其他的内科疾患算在内将会有更骇人的经济损失。所以，临床上迫切需要一种疗效好、便于操作和推广的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月玉溪市中医医院治未病科及针灸科住院部、门诊就诊患者，共计180例为研究对象。根据患者首次就诊顺序随机分为3个组。研究过程中治疗组及对照组均有1例患者因个人原因,未完成观察,资料不全,作为剔除数据,未列入统计结果。对照组1(分筋错骨法)59例,其中男16例,女43例,年龄25～63岁,平均(51.1±2.1)岁,病程2～168个月,平均(45.5±8.3)个月；对照组2(膝顶法)59例,其中男17例,女42例,年龄19～65岁,平均(49.8±3.2)岁,病程4～192个月,平均(43.6±9)个月；治疗组(肘压复位法)59例，其中男17例，女42例，年龄23～65岁，平均(51.6±2.7)岁，病程3～156个月，平均(44.7±6.9)个月。三组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照新世纪全国高等中医院校规划教材——《推拿学》[1]对于胸椎后关节紊乱诊断标准进行诊断：①有外伤史或长期不良姿势史。②典型患者在发病时往往可闻及胸椎后关节在突然错位时的“咯嗤”声响，轻者发生关节劳损，表现为错位节段局部明显疼痛和不适；重者可引起韧带撕裂、后关节错位，表现为“岔气”，牵掣颈肩背作痛，且感季肋部疼痛不适、胸闷、胸部压迫堵塞感，入夜翻身困难，以及相应脊神经支配区域组织的感觉和运动功能障碍。③急性胸椎后关节紊乱，患者呈痛苦面容，头颈俯仰、转侧困难，常保持固定体位(多见前倾位)，不能随意转动；受损胸椎节段棘突有压痛、叩击痛和椎旁压痛，深吸气疼痛更甚，棘突偏离脊柱中轴线，后突隆起或凹陷等。受损节段椎旁软组织可见有触痛、触及痛性结节或条索状物。④辅助检查：由于胸椎后关节错位乃解剖位置上的细微变化，故X线摄片常不易显示。但X线检查可除外胸椎结核、肿瘤、骨折、类风湿等疾病。

1.3 纳入标准 ①18～65周岁 (Waxman等[11]研究认为,腰背痛从青年时开始增加,至50岁左右不再增加,至 65岁左右保持不变),性别不限，符合上述诊断标准同时无其他慢性病、传染病的胸椎小关节紊乱的患者 。②治疗期间未采用其他方法治疗的患者。③自愿参加本次临床观察，并签署知情同意书，听从和配合医者的安排。

1.4 排除标准 ①同上述纳入标准不相符合；②虽符合诊断标准，但有下列情况之一者：曾行胸椎手术者；妊娠期或哺乳期妇女；带状疱疹等皮肤病患者；过敏体质者；同时进行其他治疗者；合并严重心血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病或全身衰竭者，精神病患者；脊柱肿瘤、结核、胸椎滑脱、合并心脑肾产生损伤、肋骨骨折等病症者。

1.5 脱落标准 ①符合入选标准，但未能完成本治疗观察者。②不能认真配合医生治疗的患者。③在治疗期间同时采用其他治疗手段造成疗效无法判定的患者。④在治疗期间出现不良反应和不良事件的患者。

1.6 治疗方法 放松手法：3个组放松手法相同，患者先取俯卧位，令患者身心放松，术者立于患者左侧。沿胸椎棘突两旁，以错位病变节段为中心，以一指禅推法、扌衮法和弹拨法对椎旁上下软组织松解10min。

1.6.1 对照组 参照《推拿学》[1]对胸椎后关节紊乱进行治疗。对照组1 分筋错骨法，又称为旋转按压法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患册，一手掌根按压患椎健侧横突，另一手掌根按压患侧上一或下一节段的横突，然后按分、旋、压三步骤完成。分，医者两手掌根与脊柱垂直方向相对用力；旋，医者两手掌根以患侧上一节段手势的给予轻巧的逆时针方向旋转用力，下一节段手势操作医者需调换左右手，给予轻巧的顺时针方向旋转用力；压，医者两手掌根向患者脊柱的左前下和右前下方向相对按压用力，三步动作一气呵成。对照组2 膝顶法，又称端坐顶推法：患者端坐于矮凳上，双下肢自然屈曲，双上肢下垂或置于胸前。医者端坐患者身后高凳上，双手自患者两肩外侧环抱患者上胸，双掌交叉相握置于患者胸骨上端。嘱患者略后仰，上身背靠患者膝顶部，头置于医者右肩。医者上身略前俯，右膝顶住患椎棘突，在患者呼气末时，医者双手用力往后下压，右膝往前上方顶推。以上手法每日1次,3次为1个疗程, 治疗1个疗程。

1.6.2 治疗组 肘压复位法:患者取卧位，术者立于患者任意一侧，术者两臂交叉，以肘尖和前臂上1/3段作用于患者背部抻开软组织。肘尖分别置于棘突偏歪的上下两椎处，嘱患者深呼吸，术者两肘尖随呼气渐向内向下用力，在呼气末时，两肘尖适度向内向下冲压，此时可闻及关节整复的响声(不必强求弹响声)。后凸错位，术者用左前臂上1/3平压于患椎上一椎，右肘尖和前臂上1/3段平压于患椎上，两前臂反方向缓慢用力抻开两椎间隙，在患者呼气末右肘尖和前臂上1/3段迅速冲压患椎棘突，此时可闻及关节整复的响声。前凹错位，分别用双肘尖和前臂上1/3段平压于患椎上一椎和下一椎上，两前臂反方向缓慢用力抻开两椎间隙，在患者呼气末双肘尖和前臂上1/3段迅速用向前向下的力冲压该椎棘突，此时可闻及关节整复的响声。侧摆式错位，分别用双肘尖和前臂上1/3段平压于患椎上一椎和下一椎上，两前臂反方向缓慢用力抻开两椎间隙，在患者呼气末双肘尖和前臂上1/3段迅速用向对侧(向左侧摆则向右侧施力)的力冲压该椎棘突，此时可闻及关节整复的响声。混合式错位：对于此类错位则采用“化整为零、依次解决”的策略。如仰位式加侧摆式错位，则可以先处理仰位错位再整复侧摆错位。也可以先处理侧摆错位再整复仰位错位，以此类推。

1.7 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[12]制定疗效标准。治愈：症状和体征消失，胸椎活动功能正常；显效：症状和体征基本消失，胸椎活动功能稍有些不便；有效：症状和体征明显减轻，胸椎活动功能有所改善；无效：治疗前后症状和体征无改变，胸椎活动功能无明显改善。改善率(采用尼莫地平法):改善率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.8 观察指标 主要观察指标：国际公认的疼痛测量量表：现实疼痛强度PPI以及作者根据国内研究公认的评测量表以及结合临床操作的可行性情况制定的胸椎小关节紊乱临床症状、体征评分表[13]。次要观察指标：X线胸椎正、侧位片。

2 结果

2.1 三组治疗前后临床疗效比较 治疗组治愈率为50.8%，总有效率为86.4%，明显优于对照组(P<0.01)；分筋错骨法组治愈率为20.3%、总有效率为55.9%，膝顶法组治愈率为18.6%、总有效率为50.8%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)相当。详见表1、图1。

表1 三组治疗前后临床疗效比较 (例)

注：与对照组1、组2比较，※P<0.01。

2.2 三组治疗前后PPI评分比较 治疗前各项评分组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。三组治疗前后PPI评分比较差异有统计学意义(P<0.05),表明三组治疗均可以改善疼痛程度；治疗后组间比较，治疗组PPI评分均低于对照组(P<0.05)，表明肘压复位法对疼痛的改善明显优于传统两种手法组。详见表2。

表2 治疗前后PPI评分比较 (分

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组1、组2治疗后比较，bP<0.05。

2.3 胸椎小关节紊乱临床症状、体征量表评分表

经统计分析，治疗前患者的疼痛程度与症状、体征呈正相关，相关系数>0，对相关系数的双侧检验P<0.01，该相关系数具有统计学意义；治疗前患者的疼痛程度与症状、体征呈正相关，相关系数>0，对相关系数的双侧检验P<0.01，该相关系数具有统计学意义。表明，患者的疼痛程度与症状、体征呈正相关，即疼痛越严重对工作、睡眠影响越大，胸椎的活动度越差，反之亦然；由此可推，对疼痛症状的改善有利于对工作、睡眠及胸椎活动度的转佳。见表3，表4。

表3 治疗前PPI和患者症状、体征量表相关性

注：**.在.01水平(双侧)上显著相关。

表4 治疗后PPI和患者症状、体征量表相关性

注：**.在.01水平(双侧)上显著相关。

2.4 治疗前后胸椎正侧位片表现分析 治疗组与对照组治疗前后，棘突偏斜和间隙改变均有改善，但由于摄片条件及读片者水平的不同，结果难以量化并进行统计分析。对此，课题组查询文献寻求改进方法：田纪钧[14]运用影像学技术分析通过测量脊柱功能位X线片椎体的水平角度移位；张明才[15]根据颈椎左右对称、轴线平行设计的比值法引入错缝的影像学测量中量化骨错缝的程度。今后将把水平角度移位、左右对称、轴线平行设计比值法应用到读片中，使胸椎小关节紊乱临床表现的相关指标可量化分析。

3 讨论

胸椎小关节紊乱，属中医“筋出槽、骨错缝”的范畴。朱丹溪云:“诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外”。笔者通过对经典“思外揣内”理论的实践与思考，治疗当以“复还枢纽”为要务，结合现代解剖学和生物力学知识，经长期临床验证总结出“肘压复位法治疗胸椎小关节紊症诊疗技术”。经查新检索，肘压复位法的手法及应用研究在省内乃至国内尚属空白。该手法主要在“施力部位”和“用力方式”两个方面进行了突破创新：使用了肘部(包括前臂上1/3和肘尖)作为施力点，对于单个椎体的错位可用肘尖“定点”整复，对于连串椎体的错位可用前臂“定线”整复，两肘间撑开的作用“平台”创造了一个拔伸牵引的微环境，暂时打破了胸椎的稳态，易于复位；通过“点”、“线”、“面”的结合，形成了一个立体的推拿手法模式；同时“以肘为针”，肘点刺激了脊柱旁的夹脊穴，达到了通络止痛之效，肘推、肘滚放松了脊旁肌肉组织、松解粘连病灶，放松和复位手法协调统一，缩短了治疗时间。该法不同于传统推拿手法的施力均匀，其中蕴含了“柔性正骨”的思想，撑筋时逐渐加力，复位时快速冲击用力，具有“动静结合”、“刚柔相济”的特点；通过治疗时的反复撑筋，达到“筋柔骨顺”，利于脊柱的稳定，效果持续。在患者主动呼吸配合和被动受力的同时，对其病情进行了沟通评估，避免了危险，体现了人文关怀。此外，针对不同的错位类型，“化整为零、依次解决”，适用于胸椎各个节段。

肘压复位法组治愈率为50.8%，总有效率为86.4%，明显优于对照组(P<0.01)；治疗后组间比较，肘压复位法组PPI评分均低于对照组(P<0.05)；三组的PPI评分与症状(对工作、睡眠的影响)、体征(关节活动度)呈正相关，疼痛的缓解有利于症状、体征的改善，其中以肘压复位法对减轻疼痛最有优势。本手法治疗胸椎小关节紊乱疗效确切、治愈率高，且对疼痛症状及生活质量皆有明显改善。范志勇等[16]通过手法整复胸椎小关节错缝所致咔哒声和即时镇痛疗效间的关系，认为拔伸下胸椎掌按手法治疗胸椎小关节错缝的疗效优于胸椎掌按法治疗。本手法正是采用双肘局部拉伸，“打开”胸椎小关节进行复位，疗效优于静止状态下的分筋错骨手法，定位的准确性优于膝顶法。本研究仅探讨了以疼痛为主症的胸椎小关节紊乱的治疗，临床观察中本病也有心血管和消化系统的症状相伴甚至单独出现，以后将会进行该手法的拓展研究；同时，通过不同治疗时段的疗效评估及后续的疗效追踪，将会对该手法的起效和维持时间作进一步的评估。

本研究结果表明，肘压复位法治疗胸椎小关节紊乱疗效确切、治愈率高，且对疼痛症状及生活质量有明显改善优势。该方法明显优于传统推拿手法，能有效提高临床疗效，缩短治疗时间，提升治疗效率，值得临床推广应用。

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The Clinical Observation in Treating Thoracic Spinal Little Joints Disorder by The Method of Elbow-press

JING Ming HONG Xin ZHANG Wenwen WANG Jun WANG Yanmei LI Tao SUN Hongli LI Yandong

Yuxi Traditional Chinese Medical Hospital,Yuxi 653100，China

Objective To observe the clinical effect of the method of Elbow-press for the treatment the Thoracic Spinal Little Joints Disorder.Methods Research meet the diagnosis, inclusion, exclusion criteria of the subjects of 180 cases.This cases will random separate from the treatment group and the control group, the treatment group will use the Elbow-press method and the control group will use normal massage method in treatment.Then observed and analyzed the changes of pain index (PPI) 、symptom scores 、X-ray films and deal with the relevant data statistical analysis.Results After the treatment,the three group cases compared their own group of pain index (PPI) and signs of symptom scores ,the difference was statistically significant (P<0.05),After the treatment,the pain index (PPI) and signs of symptom scores have the remarkably changes in the treatment and control group, the changes detected have a remarkably difference (P<0.01).After the treatment,the improvement rate between two group have a significant difference,the difference between have no statistically significant (P<0.05).Conclusion The research shown that all groups can effectively improve the pain and symptoms of Thoracic Spinal Little Joints Disorder patients.But the Elbow-press method have a remarkably difference with the normal massage method,combined with the its own advantages of light、less time operate、high location accuracy and easy to accept, so the Elbow-press method is werthy of clinical afflication.

The Elbow-press Method;The Thoracic Spinal Little Joints Disorder;Massage Treatment

景明(1967-)，男，汉族，本科，主任医师，研究方向为脊柱及相关疾病。E-mail:j-m126@126.com

R681.5+3

A

1007-8517(2017)13-0108-05

2017-05-02 编辑：程鹏飞)