CTA在腹腔镜辅助胃癌D2根治术前评估中的应用

高英超，楚志芬，张志坤，蔡亚楠，王园园，孟丽敏*

(1.河北医科大学第一医院普通外科，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第一医院放射科，河北 石家庄 050031；3.河北省石家庄市第三医院重症医学科，河北 石家庄 050011)

·论 著·

CTA在腹腔镜辅助胃癌D2根治术前评估中的应用

高英超1，楚志芬1，张志坤2，蔡亚楠3，王园园1，孟丽敏1*

(1.河北医科大学第一医院普通外科，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第一医院放射科，河北 石家庄 050031；3.河北省石家庄市第三医院重症医学科，河北 石家庄 050011)

目的探讨CT血管造影(CT angiography，CTA)在腹腔镜辅助胃癌D2根治术前检查中的价值。方法选取经胃镜检查证实为胃癌而行腹腔镜胃癌根治术患者54例，按检查方式的不同分为试验组26例与对照组28例。术前所有患者均行腹部CT检查，试验组加用容积再现(volume rendering,VR)技术生成胃周血管三维图像，所有患者行腹腔镜胃癌D2根治术。比较2组手术情况及淋巴结清扫数目，并观察CTA对其胃周血管及其变异显示情况。结果试验组26例胃癌患者，CTA对其胃左动脉、胃网膜右动脉、肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉的显示率达到了100.0%，对其胃右动脉的显示率为57.7%，对胃网膜左动脉的显示率为53.8%；CTA显示腹腔干及肝动脉相关变异5例(19.2%)。试验组手术时间与术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对进展期胃癌拟行腹腔镜手术患者，术前行CTA检查可准确显示胃周血管走形及变异情况、肿瘤与周围组织关系及侵犯程度，有助于制定手术方案并指导术中淋巴结清扫，可有效缩短手术时间，避免损伤血管，减少术中出血量，实现真正微创的目的。

胃肿瘤；CT血管造影；根治术；术前评估

胃癌是临床中最常见的胃肠道恶性肿瘤，其病死率仅次于肺癌和肝癌。如何彻底根治胃癌、减少手术创伤及降低术后早期并发症，是目前胃癌外科的研究方向。自1994年Kitano等[1]首次报道了腹腔镜辅助胃癌根治术后，腹腔镜胃癌手术得到了广泛应用。随后1997年Goh等[2]首次将腹腔镜胃癌D2根治术应用于进展期胃癌，并取得良好的近期疗效。由于腹腔镜下胃癌根治术的操作难度很大，限制了其在临床上的广泛应用。然而，腹腔镜下胃癌根治术的最大困难在于淋巴结清扫，这是因为大部分的淋巴结分布在血管周围，而在淋巴结清扫过程中需沿着血管进行。胃周尤其是腹腔动脉处的血管分支变异较多[3-4]，这就给腹腔镜下胃周淋巴结清扫带来了困难。近年来，随着螺旋CT技术的不断发展和CT血管造影(CT angiography，CTA)技术的不断应用，使术前准确评价腹腔动脉及其分支血管的解剖成为了可能。本研究对拟行腹腔镜胃癌根治术患者的术前CTA资料进行分析，用以指导腹腔镜胃癌根治术，探讨CTA在腹腔镜辅助胃癌D2根治术前检查中的价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月—2014年3月在河北医科大学第一医院就诊并经胃镜检查证实为胃癌行腹腔镜胃癌根治术的患者54例，按检查方式的不同分为试验组和对照组。试验组26例，男性19例，女性7例；年龄40～76岁，中位年龄61.5岁；其中全胃切除7例，远端胃癌根治术14例，近端胃癌根治术5例；临床病理分期：ⅡA期4例，ⅡB期9例，ⅢA期5例，ⅢB期4例，ⅢC期4例。对照组28例，男性19例，女性9例；年龄41～74岁，中位年龄62岁；其中全胃切除9例，远端胃癌根治术16例，近端胃癌根治术3例；临床病理分期：ⅡA期5例，ⅡB期9例，ⅢA期6例，ⅢB期4例，ⅢC期4例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，并经患者及家属知情同意。

1.2 检查方法 所有患者术前均行腹部CT检查，试验组加用容积再现(volume rendering,VR)技术生成胃周血管三维图像。

1.3 CTA扫描 患者准备：空腹5 h以上，扫描前30 min口服80 mg盐酸屈他维林片或扫描前10 min肌内注射20 mg盐酸山莨菪碱。应用美国GE LightSpeed 64层螺旋CT机进行扫描，先进行CT平扫，随后进行三期螺旋CT对比增强扫描。在进行增强扫描时用高压注射器经肘静脉团注，以4～5 mL/s的速率注射优维显(370 mg/mL)造影剂。扫描层面定位于膈顶至耻骨联合上缘，扫描时间设定为动脉早期(21～28 s)、动脉晚期(41～48 s)和门静脉期(71～78 s)。根据CT原始图像使用VR技术生成胃周血管三维图像。

1.4 图像分析 由2位有经验的放射科医师对CT图像进行分析,得出一致性意见作为结果。观察每例患者的腹腔干、胃左动脉(left gastric artery,LGA)、胃右动脉(right gastric artery,RGA)、肝总动脉(common hepatic artery,CHA)、肝固有动脉(properhepatic artery,PHA)、胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)、胃网膜左动脉(leftt gastroepiploic artery,LGEA)、胃网膜右动脉(right gastroepiploic artery,RGEA)以及肿瘤对相关血管的侵犯情况，若发现可能影响手术实施的变异或癌浸润情况时予以记录。

1.5 手术方法 以腹腔镜远端胃癌根治术为例。采用气管插管全身麻醉，分腿仰卧位，于脐孔下缘放置10 mm套管作为观察孔，维持气腹压在12 mmHg。探查腹腔、卵巢有无转移，肝脏有无转移，肿瘤浸润范围、活动度等。沿横结肠上缘无血管区离断胃结肠韧带，向右至横结肠肝曲，向左至横结肠脾曲，切断胃网膜左动静脉，显露结肠中动脉，沿其表面剥离横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫肠系膜根部淋巴结及结肠中动脉周围淋巴结，紧贴胰头表面暴露胃网膜右动静脉，于根部分别切断，清扫幽门下淋巴结。分离十二指肠、胃窦与胰腺之间，显露GDA，显露胃冠状静脉，从根部切断，于胰腺上缘游离CHA、胃左血管、腹腔干、脾动脉、脾门，于根部切断LGA，清扫第7、8、9、10、11组淋巴结，沿GDA向上，显露RGA，于根部结扎、切断，清扫第5组淋巴结，清除肝十二指肠韧带前面被膜，显露PHA，清扫第12组淋巴结。沿肝下缘游离小网膜至贲门右侧，再向下沿胃小弯游离至肿瘤上方3～4 cm，清扫第1、3组淋巴结，游离十二指肠球部至幽门远端3 cm处，应用直线型切割闭合器切断十二指肠。于上腹正中行长5～6 cm纵行切口，切口保护器保护切口，将胃及肿瘤从切口提出，切除远端胃及肿瘤，并经此切口应用直线型切割吻合器完成胃空肠吻合。

1.6 观察指标 ①比较2组手术情况及淋巴结清扫数目；②观察CTA对胃周血管及其变异显示情况。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA对胃周血管显示情况 CTA对RGEA、LGA、 CHA、GDA及PHA显示率均达100.0%，对RGA显示率为57.7%，对LGEA显示率为53.8%，见表1。

表1 CTA对胃周血管显示率Table 1 CTA for reconstruction of perigastric arteries

2.2 2组手术情况比较 试验组手术时间与术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后住院时间与淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术情况比较Table 2 Comparison of the operation between the test group and control group

2.3 显示胃周动脉变异情况 试验组均顺利完成腹部CT检查及腹部血管重建，因腹腔动脉分型复杂，本研究将非典型腹腔动脉三支结构记为变异。试验组26例患者中，腹腔干及肝动脉相关变异5例(19.2%)，与手术密切相关的腹腔干变异2例，均为腹腔干与肠系膜上动脉共干，1例LGA直接起源于腹主动脉。见图1～4。

3 讨 论

国内外大量研究表明行早期胃癌手术时，开腹手术与腹腔镜手术的近、远期疗效无明显差异，这一观点已经成为诊治早期胃癌的标准[5-6]。然而早期胃癌占我国胃癌患者的比例为10%左右[7]，进展期胃癌数量远远超过早期胃癌，故就我国国情而言，行进展期胃癌腹腔镜手术更具意义。与早期胃癌相比，进展期胃癌腹腔镜手术分离胃周组织更为广泛，清扫淋巴结范围更大，处理周围血管更多[8-9]，操作复杂多样，手术时间长，并发症多。因此，进展期胃癌的腹腔镜手术发展较为缓慢，本研究目的在于依靠术前CTA准确判断血管走形及变异，为手术节约时间，减少出血量及术后并发症。

由于腹腔干及胃周血管存在多种变异，其中对手术方式影响最大的是LGA和肝动脉变异[10-12]。在未明确上述动脉是否存在变异的情况下进行手术，会增加上述动脉损伤的机会，造成腹腔大出血、肝功能障碍，而术中出血正是腹腔镜胃癌手术最严重的并发症之一，也是中转开腹的主要原因[13]。因此，术前辨识LGA、肝动脉及相关血管变异有重要的意义。本研究对试验组行CTA检查结果显示，CTA对LGA及CHA的显示率达100.0%，对RGA的显示率为57.7%。试验组的CTA检查结果与术中所见取得了良好的一致性。另外，通过术前对试验组行CTA检查，检出了腹腔干及肝动脉相关变异者5例(19.2%)，与手术密切相关的腹腔干变异2例，均为腹腔干与肠系膜上动脉共干，1例LGA直接起源于腹主动脉。术前即获得胃周血管构形及与其他器官、组织的毗邻关系，可在一定程度上降低手术难度及缩短手术时间，同时还可有效地避免术中严重出血、肝功能障碍等。本研究结果显示，试验组手术时间与术中出血量均少于对照组(P<0.05)，与贾纯亮等[14]的研究结果一致；而2组术后住院时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。此外，对已受到侵犯的邻近组织需行联合切除扩大根治术，术前也要考虑到胃周血管与周围脏器的关系以及对手术可能存在的影响[15-16]。

因我国胃癌患者多处于进展期[17]，故对术中淋巴结的清扫有着较高的要求。国内文献报道，进展期胃癌患者的淋巴结转移率可达70%～80%，第二站淋巴结转移率为8%～31%，而浆膜层受到侵犯的T3型胃癌患者的第二站淋巴结转移比例高达40%[11，18]。因此，需对进展期胃癌患者施行D2淋巴结清扫术，但腹腔镜下胃癌D2根治术手术难度大，且术中淋巴结清扫时间较长，占手术总时间的50%～90%，术者应在术前清楚地识别各个解剖平面和血管走形，以便达到完整切除肿瘤、缩短手术时间和最大程度清扫淋巴结的目的。

总之，进展期胃癌患者拟行腹腔镜手术前行CTA检查能准确、无误显示胃周血管走形情况及胃癌侵犯程度，有助于制定手术方案并指导术中淋巴结清扫，可有效缩短手术时间，避免损伤血管，减少术中出血量，是一种有价值的检查方法。因本研究患者例数较少，今后应增加患者例数进行深入探讨。(本文图见封三)

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(本文编辑：刘斯静)

The application of CTA in preoperative evaluation of laparoscopic-assisted radical gastrectomy

GAO Ying-chao1, CHU Zhi-fen1, ZHANG Zhi-kun2, CAI Yan-nan3, WANG Yuan-yuan1, MENG Li-min1*
(1.DeapatmentofGeneralSurgery，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031，China； 2.DepartmentofRadiology，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China; 3.DeapatmentofIntensiveCareUnit，theThirdHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050011，China)

Objective To explore the value of CT angiography(CTA) in the preoperative examination of radical gastrectomy. Methods Fifty-four patients with gastric cancer who were confirmed by gastroscopy and proposed laparoscopic radical gastrectomy according to the inspection method were divided into two groups: 26 patients with the experimental group and 28 patients with the control group. All patients underwent abdominal CT examination before operation, and the patients in the experimental group were added with volume rendering techniques to generate three-dimensional images of the gastric vessels, and all patients underwent laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer(D2). The operation and the number of lymph node dissection were compared between the 2 groups, and the variations of CTA in the peripheral vessels and the peripheral arteries were observed. Results In the experimental group, 26 patients with gastric cancer were treated with laparoscopic radical gastrectomy, CTA for the left gastric artery, right gastroepiploic artery, common hepatic artery, properhepatic artery, and gastroduodenal artery could visualize at 100.0% and the right gastric artery at a percentage of 57.7%, and left gastroepiploic artery at a percentage of 53.8%, CTA showed celiac axis and hepatic artery variation in 5 cases(19.2%) . The operation time and the amount of bleeding in the experimental group were less than those in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion For patients with advanced gastric cancer undergoing laparoscopic surgery, preoperative CTA examination can accurately show the gastric vessels and mutation, tumor surrounding tissue relationship and degree of invasion, help to develop surgical procedures and to guide the operation of lymphatic dissection, effectively shorten the operation time, avoid damage to blood vessels, reduce the amount of intraoperative blood loss, and achieve a truly minimally invasive purposes.

stomach neoplasms； CT angiography； radical surgery； preoperative evaluation

2017-03-13；

2017-04-30

河北省医学科学研究重点课题(20110288)；河北省医学科学研究重点课题(20150632)；河北省医学科学研究重点课题(ZD20140290)

高英超(1976-),男,河北晋州人，河北医科大学第一医院主治医师，医学硕士，从事普通外科疾病诊治研究。

R735.2

A

1007-3205(2017)06-0659-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.010

*通讯作者