超声评价膀胱颈漏斗形成在女性压力性尿失禁中的意义

卜 岚 BU Lan

聂 芳 NIE Fang

杨 丹 YANG Dan

车 岩 CHE Yan

董甜甜 DONG Tiantian

潘 宏 PAN Hong

超声评价膀胱颈漏斗形成在女性压力性尿失禁中的意义

卜 岚 BU Lan

聂 芳 NIE Fang

杨 丹 YANG Dan

车 岩 CHE Yan

董甜甜 DONG Tiantian

潘 宏 PAN Hong

目的 探讨膀胱颈漏斗形成与盆底支持结构损伤及尿道括约肌缺陷之间的关联，及其在女性压力性尿失禁中的意义。资料与方法 回顾性分析2015年4月－2016年8月于兰州大学第二医院门诊就诊的74例女性压力性尿失禁患者盆底图像。经会阴超声观察静息状态和最大Valsalva状态下膀胱颈位置、膀胱尿道后角及膀胱颈漏斗形成等，同时在静息状态下测量尿道中段括约肌厚度。同时纳入81例正常体检女性为对照组。结果 最大Valsalva状态下，压力性尿失禁组中膀胱颈漏斗形成率（66.2%）明显高于对照组（4.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）；压力性尿失禁组的膀胱颈下降值及膀胱尿道后角明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；压力性尿失禁组经尿动力学证实9例存在尿道括约肌缺陷，均出现膀胱颈漏斗形成，其尿道中段括约肌厚度与无尿道括约肌缺陷及对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 膀胱颈漏斗形成是压力性尿失禁的重要指征，与盆底支持结构功能受损、尿道括约肌缺陷密切相关；但通过尿道括约肌厚度评估括约肌缺陷尚需进一步研究。

尿失禁，压力性；超声检查，多普勒，彩色；膀胱；尿道括约肌；女（雌）性

近年来，经会阴超声评估女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）盆底结构已成为一种诊断SUI的新技术，并广泛应用于临床。既往研究表明，大多数SUI患者可同时存在盆底支持结构功能受损和尿道括约肌缺陷（intrinsic urethral sphincter deficiency，ISD）[1]；而国内学者对ISD的研究相对较少。本研究通过经会阴超声观察SUI患者膀胱颈及尿道的活动性、膀胱颈漏斗形成等，同时通过测量尿道括约肌厚度评估ISD，探讨膀胱颈漏斗形成与盆底支持结构受损及ISD之间的关联，及其在女性SUI中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年4月－2016年8月在兰州大学第二医院门诊就诊、临床表现为腹压增加时有漏尿、临床检查及尿动力学证实为SUI的女性患者74例，年龄38～78岁，平均（52.00±10.94）岁。对照组为正常女性体检者81例，年龄30～67岁，平均（49.00±12.41）岁，无尿失禁、泌尿系统疾病、严重妇科疾病及严重盆底器官脱垂。两组受检者均行尿常规检查，排除感染和神经源性尿失禁，均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 尿动力学检查 患者取坐位，膀胱内置入8F二腔导管并经直肠置入导管传感器，膀胱灌注选用0.9% NaCl溶液，导入速度30～50 ml/min，膀胱容量约200 ml时停止灌注。嘱患者做Valsalva动作，记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力，即腹腔漏尿压点（Valsalva leak point pressure，VLPP）或最大尿道关闭压。

1.2.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪容积探头，频率为4～8 MHz。受检者排空膀胱及粪便，取截石位平卧于检查床上，髋部屈曲，矢状切面观察，以耻骨联合下缘为参照水平，以上为正、以下为负，依次显示膀胱-尿道、阴道、直肠-肛管，分别于静息状态及最大Valsalva状态采集图像，观察膀胱颈形态，以尿道内口膀胱颈呈“漏斗状”改变为膀胱颈漏斗形成的诊断标准，同时在矢状面静息状态下测量膀胱颈距耻骨联合距离X1、膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）1及尿道中段括约肌厚度；最大Valsalva状态下测量膀胱颈距耻骨联合距离X2及膀胱尿道后角PUA2。同时计算膀胱颈下降值（bladder neck descent，BND），即X2－X1。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，计量资料以x±s表示，两组间计量资料比较采用成组资料t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱颈位置及形态 SUI组静息状态下12例（16.2%）、最大Valsalva状态下49例（66.2%）明显出现膀胱颈漏斗形成，明显高于对照组静息状态下0例、最大Valsalva状态下4例（4.9%）的膀胱颈漏斗形成率，差异有统计学意义（P＜0.05）；静息状态下SUI患者的膀胱颈位置与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；最大Valsalva状态下SUI组膀胱颈下降值及PUA均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1及图1～3。

图1 对照组超声图像。静息状态，膀胱颈距耻骨联合水平（虚线）以上28.5 mm（实线），尿道中段括约肌厚度5.2 mm（双箭，A）；最大Valsalva状态，膀胱颈距耻骨联合水平（虚线）以上18.2 mm （实线），膀胱颈移动度10.3 mm（B）。SP：耻骨联合；BL：膀胱

表1 SUI组与对照组在静息状态与Valsalva状态二维超声比较

2.2 尿道括约肌厚度 以尿动力学检查最大尿道关闭压＜20 cmH2O或VLPP＜60 cmH2O为ISD诊断标准[2-3]。SUI组ISD 9例，静息状态下观察和测量中段尿道括约肌厚度见图1～3；SUI组中9例ISD的尿道括约肌厚度为（5.54±1.34）mm，与无ISD的（5.47±1.68）mm和对照组的（5.50±1.54）mm比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

超声可显示女性盆底各层次软组织结构，形成盆底矢状面的“类解剖”图像，且具有较好的重复性[2,4]。膀胱颈的活动性增高与SUI密切相关。大多数SUI是由于膀胱颈、膀胱基底和近端尿道周边支持结构的活动性增加和位置的下降，在应力条件下压迫延伸到尿道，引起尿失禁的一系列临床表现。SUI的另一个原因是ISD。当近端尿道和膀胱的压力相等时，在最小膀胱压增加或尿道活动性未增加而尿道括约肌机制不能保持膀胱颈关闭或尿道黏膜黏合，导致尿液流出[5-6]。

图2 女，54岁，SUI患者超声图像。静息状态，膀胱颈距耻骨联合水平（虚线）以上24.8 mm（实线），尿道中段括约肌厚度5.6 mm（双箭，A）；最大Valsalva状态，膀胱颈距耻骨联合水平（虚线）以下6 mm（实线），膀胱颈移动度30.8 mm，膀胱颈漏斗形成（箭，B）。SP：耻骨联合；BL：膀胱

图3 女，61岁，SUI患者超声图像。静息状态，膀胱颈距耻骨联合水平（虚线）以上25.4 mm（实线），尿道中段括约肌厚度4.2 mm（双箭，A）；最大Valsalva状态，膀胱颈距耻骨联合水平（虚线）以下9 mm（实线），膀胱颈移动度34.4 mm，膀胱颈漏斗形成（箭，B）。SP：耻骨联合；BL：膀胱

本研究中，在静息状态下，SUI组与对照组膀胱颈位置无明显差异；Valsalva状态下，SUI组与对照组的膀胱颈及尿道均向后下方移动，而SUI组膀胱颈位置下移明显，膀胱后角明显增大，膀胱颈漏斗形成率较对照组明显增高，提示SUI组膀胱颈和近端尿道支持结构的松弛和活动性增高，近端尿道和膀胱颈的关闭依赖周边支持肌肉、正常神经和结缔组织的支持[7]。膀胱颈漏斗形成及膀胱颈旋转角度的改变是超声诊断SUI的一个主要特征[8]。

本研究中最大Valsalva状态下对照组中出现4例无尿液流出的膀胱颈漏斗形成，可能提示近端尿道的功能紊乱，但末端的括约肌维持着正常的控尿机制，而不出现漏尿，也有可能是排尿开始的生理性现象[9]。SUI的发生不仅与膀胱颈的移动性有关，而且与整个尿道的移动性也有极大的关系[8]。Shek等[10]和Pirpiris等[11]提出在SUI患者中，中央尿道活动性增大的临床意义大于膀胱颈的活动性。由于尿道后壁下降程度较前壁更严重，失去正常的尿道括约肌关闭机制导致膀胱颈漏斗形成及尿液漏出。膀胱颈漏斗形成在尿道逼尿肌反射、逼尿肌不稳定收缩、应力状态下出现时可能为病理性现象，提示膀胱颈和近段尿道周边支持结构减弱，导致膀胱颈及近端尿道下移，可能是ISD的病理基础[4]。

目前诊断ISD的方法及其临界值仍存在争议[1]。国外以最大尿道关闭压＜20 cmH2O或VLPP＜60 cmH2O作为尿动力学诊断ISD的标准[2-3]。本研究以此尿动学检查为标准，SUI组中9例被诊断为ISD，均在最大Valsalva状态出现膀胱颈漏斗形成，提示膀胱颈漏斗形成与ISD密切相关。如膀胱颈漏斗形成不存在，则诊断ISD的可能性极小；如膀胱颈漏斗形成，即应当对尿道括约肌进行评估[3]。

目前理论认为，所有的括约肌性尿失禁患者均有某种程度的ISD，包括尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降[1]。盆底二维超声可清晰显示尿道的横断面图像。在横断面图像上，纵行平滑肌显示为边界清晰的低回声环，环形平滑肌和横纹肌则显示为不规则的高回声，在此平面上可观察尿道括约肌的完整性以及尿道黏膜的厚度[8]。

本研究通过测量中段尿道括约肌厚度，结果显示SUI组中9例ISD患者尿道中段括约肌厚度与无ISD及对照组的尿道括约肌厚度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。Oliveira等[3]研究发现，尿道括约肌厚度＞6 mm高度提示ISD，敏感性和特异性分别约为91.7%和75.6%，ISD和尿道的活动性或膀胱颈位置无关。在膀胱颈漏斗形成中，膀胱颈的位置和活动程度决定了尿道支持结构损伤的严重程度，而非ISD的严重程度。Kondo等[12]研究发现，尿失禁患者中段尿道横纹括约肌厚度明显减少，但是超声在评估尿道横纹括约肌、尿道功能和形态中仍存在不足之处。本研究与Oliveira等[3]的结论存在差异，其原因可能是本研究SUI组诊断ISD病例较少，或在测量尿道括约肌厚度时可能存在误差。尽管经会阴超声可清晰观察尿道括约肌的形态和结构，但尚不足以诊断ISD，超声评估ISD尚需要进一步研究。

经会阴超声能清晰地动态显示女性SUI患者膀胱颈及近端尿道的位置、形态。SUI患者膀胱颈及近端尿道活动度增大及膀胱颈漏斗形成高度提示其周边支持结构损伤及ISD。尽管经会阴超声能够明确SUI患者的盆底解剖结构，但目前超声检查尚不足以明确诊断SUI及ISD。随着超声及尿动力学技术的发展，可为临床提供更多的诊断SUI的影像学依据。

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（本文编辑 闻 浩）

Ultrasonographic Evaluation of Infundibular Bladder Neck Formation in Female Stress Urinary Incontinence

Purpose To investigate the relationship of infundibular bladder neck formation with pelvic floor support structure injury and urethral sphincter defect and its significance in female stress urinary incontinence. Materials and Methods The pelvic floor images of seventy-four female patients with stress urinary incontinence treated in the outpatient Department of Lanzhou University Second Hospital from April 2015 to August 2016 were analyzed retrospectively. The location of the bladder neck, posterior vesicourethral angle and the infundibular bladder neck formation were observed by the transperineal ultrasound under the resting state and the maximum Valsalva status. Meanwhile the thickness of middle urethral sphincter was measured under resting state. At the same time, eighty-one women visiting our hospital for regular physical examination were enrolled as control group. Results The infundibular urinary bladder neck formation rate (66.2%) in the stress urinary incontinence group was significantly higher than that in the control group (4.9%) under maximum Valsalva state, the difference was statistically significant (P＜0.05). The extent of the bladder neck descending and posterior vesicourethral angle in the stress urinary incontinence group were notably higher than those in the control group, both of the difference was statistically significant (P＜0.05). Stress urinary incontinence was confirmed with urethral sphincter defect by urodynamics in nine patients, in whom the infundibular bladder neck occurred. The thickness of the middle urethral sphincter in these nine patients showed no obvious difference with that in patients without sphincter defect and subjects in normal control group (P＞0.05). Conclusion The infundibular bladder neck formation, which is closely related to the pelvic floor support structure dysfunction and urethral sphincter defect, is an important indication of stress urinary incontinence. However, the assessment of urethral sphincter defect through urethral sphincter thickness need to be further studied.

Urinary incontinence, stress; ultrasonography, Doppler, color; Urinary bladder; Urinary sphincter; Female

R445.1；R694

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.019

兰州大学第二医院超声科 甘肃兰州730030

聂 芳

Department of Ultrasound, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730030, China

Address Correspondence to: NIE Fang E-mail: fang-nie@163.com

兰州市科技计划项目 （2016-2-71）。

2016-12-06

修回日期：2017-03-26

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第7期：547-549，554

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (7): 547-549, 554