经皮椎间孔镜髓核摘除术后感觉异常及穿刺操作技巧分析：附4例报告

吴 健 范胜利 关月红

(江苏省常熟市第二人民医院脊柱外科，常熟 215500)

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经皮椎间孔镜髓核摘除术后感觉异常及穿刺操作技巧分析：附4例报告

吴 健 范胜利 关月红①

(江苏省常熟市第二人民医院脊柱外科，常熟 215500)

腰椎间盘突出症的治疗方法较多，公认的金标准是后路小切口椎板间开窗髓核摘除术。长期随访显示后路小切口手术会影响脊柱的稳定性[1]，许多学者把椎间孔镜应用到腰椎间盘突出症的治疗中，取得很好的疗效[2～4]。但椎间孔镜手术操作比较复杂，在有限的范围内进行操作，如对脊柱及周缘组织解剖理解不透，很容易出现感觉异常等并发症，一旦出现，治疗比较困难，并且康复周期长。2015年9月～2016年11月，我院因腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜髓核摘除术83例，术后出现感觉异常4例，现总结原因及改进穿刺操作技巧。

1 临床资料

例1(图1)，男，47岁，因左侧腰腿痛1年加重3个月入院。入院查体：L4/5左侧压痛明显，直腿抬高左侧20°，右侧70°，左小腿外侧、足背触觉减退，左趾背伸肌力Ⅲ+级。MRI：L4/5椎间盘突出，中央偏左，髓核脱入椎管，占椎管约60%。俯卧位，用自制定位器标出上下位椎弓根、横突、椎间隙及后正中线，根据影像学资料标出突出物投影。1%利多卡因局部麻醉，取后正中线旁开12 cm为进针点，使用18G细穿刺针。为求穿刺到达髓核突出靶点，反复穿刺13次，骨钻逐级扩张至4级，扩孔时力求每级正位骨钻尖端到达后正中线，侧位骨钻尖端到达下位椎体后上缘，扩孔时间12 min。患者从1级骨钻开始扩孔时出现左下肢疼痛难忍，拔出骨钻后下肢疼痛恢复至术前水平，2、3、4级骨钻扩孔时出现左下肢疼痛，并且级别越高，疼痛越剧烈，拔出骨钻间隙疼痛恢复至术前水平。置入椎间孔镜，取出髓核组织约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，其中一块完整的髓核约3 cm×1 cm×0.6 cm。术后即刻出现左大腿前侧痛觉过敏，股四头肌肌肉痉挛，给予单唾液酸神经节苷脂100 mg营养神经1周，甲泼尼龙80 mg、甘露醇250 mg脱水1周，巴氯芬15 mg口服解痉1个月，电针康复治疗1个月。停止治疗3个月后随访，左大腿前侧痛觉过敏症状消失，股四头肌肌肉痉挛症状较术后减轻约80%，但股四头肌肌力Ⅳ级，继续指导患者股四头肌功能锻炼。

例2(图2)，女，66岁，因左侧腰腿痛4个月入院。L5/S1椎间盘突出单纯后路开窗减压术史6年，术后椎间隙狭窄，椎间孔明显狭窄。入院查体：L5/S1棘突左侧陈旧性手术瘢痕约5 cm，压痛叩痛阳性，直腿抬高左侧40°，右侧80°，左小腿后侧、足底触觉减退，左趾背伸肌力Ⅴ级，左跟腱反射减退。CT：L5/S1椎间盘突出，中央偏左，后纵韧带钙化。腰椎正位：髂嵴连线位于L4椎体中下1/3；腰椎侧位：L5/S1椎间隙狭窄，椎间孔狭窄。穿刺时因髂嵴阻挡穿刺针，椎间孔极度狭窄，穿刺针穿刺19次，穿刺部位比常规L5/S1穿刺点偏上约0.5 cm，4号骨钻扩孔时腰椎侧位骨钻尖端位于S1后上缘上方约0.4 cm，穿刺角度达40°，术中椎管内出血使椎间孔镜整个视野完全血红色，无法看清椎管内组织，用射频刀头止血无效，明胶海绵填塞后止血。术后即刻出现左小腿外侧触觉减退，左趾背伸肌力Ⅲ级。给予单唾液酸神经节苷脂100 mg营养神经1周，甲泼尼龙80 mg、甘露醇250 mg脱水1周，电针康复治疗1个月。结束治疗7个月后随访，左趾背伸肌力Ⅳ级，左小腿外侧触觉恢复正常。

例3(图3)，女，53岁，因左侧腰腿痛3个月入院。入院查体：L5/S1左侧压痛明显，直腿抬高左侧20°，右侧90°，左小腿后侧触觉减退，左趾背伸肌力Ⅴ级，左跟腱反射减退。MRI：L5/S1椎间盘突出，中央偏左，髓核脱入椎管，占位80%。术中穿刺11次，扩孔时反复摄片20次，穿刺及扩孔位置满意。术后即刻出现左小腿外侧、左足背触觉减退，左小腿前群肌反复发作肌肉痉挛，给予单唾液酸神经节苷脂100 mg营养神经1周，甲泼尼龙80 mg、甘露醇250 mg脱水1周，乙哌立松100 mg口服松弛肌肉3周，电针康复治疗1个月。结束治疗2个月后随访，左小腿麻木及肌肉痉挛症状消失。

例4(图4)，女，59岁，因右侧腰腿痛7个月加重1个月入院。入院查体：L5/S1右侧压痛明显，直腿抬高左侧50°，右侧10°，右小腿后侧、足底触觉减退，右趾背伸肌力Ⅴ级，右跟腱反射消失。MRI：L5/S1椎间盘突出，中央偏右，向下脱垂，髓核椎管内占位80%。穿刺及扩孔位置满意， 但扩孔及取髓核时，患者疼痛无法忍受。术后即刻短暂右趾背伸肌力Ⅲ-级，右膝以下触觉减退。给予单唾液酸神经节苷脂100 mg营养神经1周，甲泼尼龙80 mg、甘露醇250 mg脱水1周。结束治疗1周后随访，右趾背伸肌力Ⅳ级，右小腿外侧触觉恢复正常，小腿后侧触觉较术前好转约70%。结束治疗4个月后随访，右趾背伸肌力Ⅴ级。

图1 例1 A.术前MRI矢状位示L4/5椎间盘突出，髓核占椎管达100%;B.术前MRI水平位示脱出的髓核占椎管约60%；C.术中取出的髓核，上方为碎裂的髓核组织，下方为完整的髓核组织，约3 cm×1 cm×0.6 cm 图2 例2 A.术前腰椎侧位示L5/S1椎间隙狭窄，椎间孔狭窄；B.术前腰椎正位示髂嵴连线位于L4椎体中下1/3；C.术前水平位CT示突出的髓核组织钙化；D.术中腰椎侧位骨钻尖端位于S1后上缘上方约0.4 cm，穿刺角度达40°；E.术中取出的髓核，上方红色箭头处髓核为钙化组织 图3 例3 A.术前MRI矢状位示L5/S1髓核脱入椎管，占位80%；B.术中腰椎侧位骨钻位于下位椎体后上缘(标准的穿刺点)；C.术中正位骨钻尖端位于椎间隙棘突连线旁开0.4 cm；D.术中取出髓核约5 cm×1 cm×0.6 cm 图4 例4 A.术前MRI矢状位示L5/S1椎间盘突出，中央偏右，向下脱垂，髓核椎管内占位80%；B.术中取出髓核约2 cm×2 cm×2 cm

2 讨论

术后感觉异常是经皮椎间孔镜髓核摘除术比较特殊的并发症，是由于术中刺激上位神经根背根节，导致患肢术后出现上一皮节的神经损害症状。一般认为与工作套管压迫，射频刀头刺激，穿刺针反复穿刺损伤，对安全三角解剖结构不熟，穿刺部位过高，术前预防策略不足等因素有关[5]。本组3例(例1、3、4)为巨大型椎间盘突出(椎管占位>40%)，骨钻扩孔时患者疼痛难忍，扩孔后出现下肢麻木感，考虑神经轻度牵拉伤；另1例(例2)为L5/S1椎间盘突出，高髂嵴，椎间孔狭窄，穿刺时位置偏高。给予营养神经、脱水、电针康复治疗后，患者症状减轻。对于此并发症，预防比治疗更重要。术前详细查阅影像学资料，制定合理的穿刺路线；术中穿入工作套管时尖头先垂直穿刺到合适位置，再翻转成水平位，防止套管刃口切伤上位神经根；对于巨大型突出，骨钻扩孔时应尽量缩短时间，防止神经根牵拉伤。其中穿刺及扩孔过程对神经的影响尤为重要。

术中患者取俯卧位，我们用自制的定位器标出上下位椎弓根，横突，椎间隙及后正中线，根据影像学资料标出突出物投影。如为L5/S1椎间盘突出，髂骨较高，还需标出髂骨在体表的投影。我们采用靶向技术穿刺[6]，根据患者的个体差异画出穿刺线，按照穿刺线进行穿刺，一般旁开距离为L3/48～10 cm，L4/510～12 cm，L5/S112～14 cm，对于过于消瘦者，腹膜后脂肪极少，肠管紧贴腹膜后壁，穿刺易损伤肠管，旁开距离应在常规距离上减1～2 cm。传统的靶向技术要求穿刺针刚好穿刺入突出的椎间盘组织，但穿刺针为柔软细针，术中很难达到位置完全满意，反复穿刺易损伤周围血管神经，故不提倡反复穿刺达到完全正确位置。穿刺针穿刺基本满意后，通过tom针二次调节角度，可明显减少穿刺时间及穿刺并发症。对于本组椎间孔狭窄无法用穿刺针直接穿刺进入椎间孔者，使用穿刺针穿刺到椎间孔外缘，摄片评估穿刺针延长线能到达靶点后，在导针引导下直接用tom针敲击进入椎间孔。对于重度椎间盘突出，椎管内压力较大，用骨钻扩孔时患者一般疼痛难忍，术者感觉穿刺位置满意后，1级、2级骨钻扩孔须摄正侧位确定到达满意位置，并且记住骨钻进入的深度，在其他更粗的骨钻上标记，使更高级别骨钻扩孔时沿刚才扩的孔道进入，一般不会改变，钻到标记时停止，不摄片，快速完成扩孔，防止椎管内压力进一步增加，损伤神经根。

经皮椎间孔镜髓核摘除术操作比较复杂，并发症较多，一旦发生，对患者生活及健康影响较大，因此要求术者必须系统学习相关知识，不断改进操作技巧，减少各类并发症的发生，提高该手术的疗效。

1 周 跃,王 健,初同伟,等.极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗.中华骨科杂志,2007,27(4):241-247.

2 Doi T,Harimaya K,Matsumoto Y,et al.Endoscopic decompression for intraforaminal and extraforaminal nerve root compression.J Orthop Surg Res,2011,6:16.

3 Ahn Y,Oh HK,Kim H.Percutaneous endoscopic lumbar foraminatomy:an advanced surgical technique and clinical outcomes.Neurosurgery,2014,75(2):124-133

4 Nie HF,Liu KX.Endoscopic transforaminal thoracic foraminotomy and discectomy for the trearment of thoracic disc herniation.Minim Invasive Surg,2013,2013:264105.

5 Choi I，Ahn JO，So WS，et al.Exiting root injury intransforaminal endoscopic discectomy：preoperative image considerations for safety. Eur Spine J，2013，22(11)：2481-2487.

6 李长青，周 跃，王 建，等．经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症．中国脊柱脊髓杂志，2013，23(3)：193-197．

(修回日期：2017-02-06)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2017)07-0670-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.026

2017-01-11)

①康复科