绝经期子宫内膜息肉临床特点分析

刘雨声 郭银树 段 华 张 颖

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

·临床研究·

绝经期子宫内膜息肉临床特点分析

刘雨声 郭银树 段 华 张 颖**

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

目的 探讨绝经期子宫内膜息肉(endometrial polyp, EP)的临床特点,进一步指导临床诊治。 方法 回顾分析2005年6月～2014年10月我院妇科微创中心经病理确诊的403例EP的临床资料。 结果 EP占同期绝经期宫腔内病变51.7%(403/779)，有绝经后出血等临床症状占43.4%(175/403)。超声检查77.9%(314/403)的病人提示内膜回声不均，内膜厚度(0.8±0.4)cm;48.4%(195/403)的病人探及宫腔内占位性病变。宫腔镜诊断EP与病理的符合率达88.6%(357/403)。病理结果显示良性息肉占93.3%(376/403)，恶性息肉占6.7%(27/403)。同时对息肉外宫腔其余部位内膜活检300例，EP同时合并内膜单纯增生及复杂增生占20.3%(61/300)，非典型增生占2.7%(8/300)，子宫内膜癌占1.0%(3/300)。 结论 EP是绝经期女性最常见的宫腔内病变，宫腔镜是EP有效的诊治方法，需要同时行子宫内膜活检以防遗漏病变。

绝经期； 子宫内膜息肉； 超声； 宫腔镜

子宫内膜息肉(endometrial polyp, EP)是位于子宫腔内的局灶性病变，是育龄及绝经期女性最常见的子宫腔内病变之一。部分EP可无任何临床症状，但亦可导致异常子宫出血、排液、腹痛、不孕等，少数还可发生恶变。随着健康体检的普及，以及超声及宫腔镜等在临床的广泛应用，越来越多的EP被诊治，临床对EP临床特点的认识亦逐渐深入。与生育年龄阶段的EP相比，绝经期EP不仅患病率明显增加，而且恶变率明显升高，有不同于生育年龄阶段的特点[1]。本文总结我中心2005年6月～2014年10月收治的403例绝经期EP的临床资料，旨在为绝经期EP的临床诊治提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组403例，年龄46～84 岁，(58.3±6.6)岁。绝经时间1～36年，中位时间5年。无临床症状查体超声发现子宫内膜增厚(>0.4 cm)或回声异常占56.6%(228/403)；有临床症状(绝经后出血、阴道异常排液、腹痛等)占43.4%(175/403),其中间断性或持续性出血139例，阴道异常排液4例，腹痛32例。EP大小(1.6±1.0)cm,单发118例，多发285例。超声测量子宫内膜厚度为(0.8±0.4)cm，其中51.6%(208/403)提示内膜回声不均，26.3%(106/403)表现为内膜回声不均伴宫腔内占位病变，22.1%(89/403)可探及宫腔内占位性病变。超声表现为回声呈多样性，其中高回声或强回声占51.3%(100/195)，不均质回声占34.4%(67/195)，中等回声占9.2%(18/195)，低回声占5.1%(10/195)，部分EP(5例)内部呈现囊性或液性改变。

1.2 方法

先超声检查评估子宫内膜情况。静脉麻醉(351例)或硬膜外麻醉(52例)下行宫腔镜手术。术中全面探查宫腔，根据病变特点做出宫腔镜形态学诊断，宫腔镜下诊断标准以《宫腔镜学及图谱》提出的诊断标准[2]为依据,EP：镜下可见EP从子宫壁的任何部位、任何角度突向宫腔内生长；单发或多发，多为卵圆形，亦有三角形或不规则形；质地柔软，色泽类似内膜，多数有蒂，或细而长，或宽而短；单纯增生表现为正常子宫内膜厚度增加，黏膜表面呈波浪形，可形成皱褶，状似复层，增厚明显的有时酷似息肉，较疏松，色泽均匀，血管无异型，复杂性增生与之不易区分；不典型增生时可见弥漫性或局限性内膜增厚表现，内膜表面形态不规则，内膜质地变脆，色泽变浅，血管网增生明显，分布不均，清晰可辨。宫腔镜诊断后，从根蒂部完整切除息肉进行病理学检查，同时取子宫内膜活检行病理组织学检查，若宫腔镜镜下诊断考虑恶性可能同时行宫颈内膜活检(病理未列入结果分析)。病理学对EP恶变定义：息肉被覆的内膜呈现不同程度的非典型增生或癌变。EP恶变的显微镜下评定标准：①必须看到整个息肉的形态；②恶变限于息肉内；③息肉根蒂部周围的内膜无癌变[3]。

1.3 观察指标

超声提示内膜厚度、内膜回声，宫腔内占位等情况；宫腔镜下EP大小、性状、质地，宫腔内膜状态，以及宫腔镜诊治情况；以病理为诊断标准，评价宫腔镜诊断EP的符合率，同时评估EP合并宫腔内膜病变的情况。

2 结果

2.1 EP患病情况

经病理诊断绝经期EP 403 例，占同期因绝经后宫腔内病变入院779例的51.7%(403/779)。

2.2 临床特征

2.2.1 年龄和绝经时间 不同年龄段和不同绝经时间EP患病率不同，见表1。

表1 患病年龄和绝经时间与EP患病率

2.2.2 EP及宫腔内膜的宫腔镜评估及病理学诊断

以病理学诊断为标准，病理诊断良性EP 376例(93.3%)，恶性EP 27例(6.7%)。宫腔镜诊断EP与病理诊断符合率为88.6%(357/403), 见表2。宫腔镜诊断EP癌变的敏感度、特异度分别为22.2%(6/27)、93.4%(351/376)。同时对息肉外宫腔其余部位内膜活检300例，占74.4%(300/403)。活检内膜病理53.0%(159/300)为萎缩性子宫内膜，子宫内膜炎占2.7%(8/300)，增殖期内膜占20.3%(61/300)，单纯性增生占15.3%(46/300)，复杂性增生占5.0%(15/300)，非典型增生占2.7%(8/300)，子宫内膜癌占1.0%(3/300)。

表2 EP宫腔镜与病理学诊断情况

3 讨论

EP是由子宫内膜基底层的腺体和间质增生而成，在宫腔内形成一个或多个带蒂或不带蒂的赘生物。EP可发生于生育年龄及绝经期女性，国外流行病学对整个人群的调查表明，绝经期前EP发病率为5.8%,绝经后EP发病率增加至11.8%[4]，我国尚无EP患病率的统计数据。本组绝经期因宫腔病变入院行宫腔镜诊治的病人中，EP高达51.7%(403/779)，成为绝经期女性最常见的宫腔内病变。50～59岁年龄组为EP的发病高峰期,占绝经后EP 59.8%(241/403)，绝经1～5年为内EP的高发时段，47.1%(190/403)EP在此阶段内发生。

同生育年龄阶段的EP相似，绝经期EP可无任何临床症状，亦可表现为阴道流血、排液及腹痛等。随着我国健康体检制度的日益普及完善，越来越来多无症状性EP被检出，本组56.6%(228/403)的患者无临床症状，仅在超声检查中发现子宫内膜增厚或宫腔内占位。有临床症状的EP多表现为绝经后出血，出血的原因可由于EP组织的变性坏死，或由于与EP共存的子宫内膜病变引起，或是存在子宫内膜炎症等因素。出血可表现为间断性或持续性出血。少部分EP以异常阴道排液或腹痛等为主要表现。

超声作为无创性检查方法，对发现绝经期宫腔内异常回声及内膜增厚等病变具有显著优势。作为初步的筛查手段，EP在超声影像中没有特异性，文献[5，6]报道仅有不足25% EP在超声中能显示出宫腔内占位性病变，近75%的病人显示为宫腔内膜增厚或回声不均。本组内膜厚度为(0.8±0.4)cm，77.9%(314/403)的病人提示宫腔内膜回声不均。因此，对于子宫内膜增厚及回声不均者应考虑为EP可能[7～9]，还需要进一步检测确诊。

宫腔镜可直视宫腔内病变，对EP大小、数目、位置及性状进行评估，并从根蒂部完整切除EP进行病理学检查以明确诊断，此外，宫腔镜还可全面探查子宫内膜情况，对子宫内膜进行活检。de Godoy Borges等[5]报道宫腔镜诊断EP的敏感性为96.4%，特异性为74.6%，本组宫腔镜诊断EP与病理的符合率达88.6%(357/403)；宫腔镜诊断绝经期EP恶变的敏感性比较低，为22.2%(6/27)，但特异性较高，为93.4%(351/376)，与Lenci等[10]研究结果近似。分析其原因如下：首先，宫腔镜术者的临床经验直接影响宫腔镜镜下诊断的准确性；其次,EP虽已恶变但形态学改变不明显或与息肉功能性改变(出血、坏死等)共存[11]，宫腔镜下不易区分，也会使诊断的敏感性降低。因此，临床医师应加强对绝经期EP形态学特点的认识，宫腔镜下完整切除EP进行病理学检查，才能提高宫腔镜诊断EP和EP恶变的准确性。

值得注意的是，EP可同时合并子宫内膜病变。目前，多数观点认为EP的发生与局部高雌激素刺激有关，EP患者宫腔发生子宫内膜异常增生的比例升高[12]，一些研究者[13，14]认为EP是子宫内膜癌存在的危险因素,存在EP的患者发生子宫内膜癌的风险是无EP患者的9倍。与生育年龄患者相比，绝经期患者宫腔诊刮时不容易获得病理标本，对EP及宫腔内膜病变的诊断具有较高的漏诊率,不建议使用[15，16]。因此，宫腔镜诊治绝经期EP的同时对宫腔可疑内膜进行活检具有非常重要的意义。本组EP同时合并子宫内膜单纯性增生及复杂性增生占20.3%(61/300)，癌及癌前病变(非典型增生)占3.7%(11/300)。大部分内膜的异常增生在宫腔镜下并未形成能被识别的显著形态学改变，因此，临床医生对于绝经期EP的诊治不能仅仅局限于病变本身，还应充分探查非EP处的宫腔内膜，对内膜的多点活检进行病理学检查，以便早期发现病变，指导进一步治疗。

总之，EP是绝经期患者最常见的宫腔内病变，临床表现无特异性，超声是敏感性较高的筛查方法，宫腔镜是EP有效的诊治手段，在诊治EP的同时，应充分重视内膜的活检。

1 Uglietti A，Mazzei C，Deminico N，et al. Endometrial polyps detected at ultrasound and rate of malignancy. Arch Gynecol Obstet,2014,289(4):839-843.

2 夏恩兰，主编.宫腔镜学及图谱.郑州：河南医学科学技术出版社，2003.114.

3 Savelli L，De Iaco P，Santini D，et al. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol,2003,188(4):927-931.

4 Dreisler E，Stampe Sorensen S，Ibsen PH，et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33(1):102-108.

5 de Godoy Borges PC，Dias R，Bonassi Machado R，et al. Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy as predictors of endometrial polyps in postmenopause. Womens Health (Lond Engl),2015,11(1):29-33.

6 Cavkaytar S，Kokanali MK，Ceran U，et al. Roles of sonography and hysteroscopy in the detection of premalignant and malignantpolyps in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium. Asian Pac J Cancer Prev,2014，15(13):5355-5358.

7 Goldstein SR. Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women. Menopause，2011,18(4):434-436.

8 Kalampokas T，Gregoriou O，Grigoriadis C，et al. Comparing transvaginally defined endometrial thickness with hysteroscopic and histopathologic findings in asyptomatic postmenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol,2012,33(6):508-511.

9 商 敏，蔺 莉.宫腔镜诊治子宫内膜息肉122例临床分析.中国微创外科杂志,2011,11(10):903-905.

10 Lenci MA, Nascimento VA, Grandini AB, et al. Premalignant and malignant lesions in endometrial polyps in patients undergoing hysteroscopic polypectomy. Einstein (Sao Paulo),2014,12(1):16-21.

11 Cavkaytar S, Kokanali MK, Ceran U, et al. Roles of sonography and hysteroscopy in the detection of premalignant and malignant polyps in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium.Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(13):5355-5358.

12 Kelly P，Dobbs SP，McCluggage WG. Endometrial hyperplasia involving endometrial polyps: report of a series and discussion of the significance in an endometrial biopsy specimen. BJOG,2007,114(8):944-950.

13 Lenci MA，Nascimento VA，Grandini AB，et al. Premalignant and malignant lesions in endometrial polyps in patients undergoing hysteroscopic polypectomy. Einstein(Sao Paulo),2014,12(1):16-21.

14 Armenia CS. Sequential relationship between endometrial polyps and carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol,1967,30(4):524-529.

15 van Hanegem N，Prins MM，Bongers MY，et al. The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,197:147-155.

16 宋立雯, 吴 帆,秦锦龙,等.宫腔镜在绝经期子宫内膜增厚中的诊疗价值.中国微创外科杂志,2011,11(1):50-53.

(修回日期：2017-06-06)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Characteristics of Endometrial Polyps in Postmenopausal Women

Liu Yusheng, Guo Yinshu, Duan Hua, et al.

Center of Minimally Invasive Gynecology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100006, China

Zhang Ying, E-mail: zyandzm@163.com

Objective To investigate clinical features of endometrial polyps(EP) in postmenopausal patients and to provide clues for clinical diagnosis and treatment. Methods Based on the pathologic diagnosis, there were 403 postmenopausal EP between June 2005 and October 2014 in our hospital. The clinical data were retrospectively analyzed. Results The percentage of EP accounted for 51.7%(403/779) of endometrial lesions in menopausal patients during the same period. The percentage of clinical symptoms, such as menopausal bleeding, was 43.4%(175/403). Under ultrasound examinations, there were 77.9% (314/403) of cases with inhomogeneous echo and the average thick of endometrium was (0.8±0.4) cm. About 48.4%(195/403) of cases had occupying lesions in the uterine cavity. The coincidence rate between hysteroscopy diagnosis of EP and pathology was 88.6%(357/403). Based on pathology, the percentage of benign and malignant polyps was 93.3%(376/403) and 6.7% (27/403), respectively. Accompanied with EP, the percentages of endometrial simple hyperplasia and complex hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma were 20.3%(61/300), 2.7%(8/300), and 1.0%(3/300), respectively. Conclusions In postmenopausal women, EP is the most common intrauterine lesions. Hysteroscopy is the effective method for EP diagnosis and treatment. It is noted that simultaneous endometrial biopsy is required to avoid misdiagnosis.

Menopause; Endometrial polyp; Ultrasound; Hysteroscopy

北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干项目(2015-3-090)；北京市医管局扬帆计划(ZY201406)

A

1009-6604(2017)07-0627-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.014

2017-02-23)

**通讯作者，E-mail:zyandzm@163.com