改良Nissen术治疗滑动性食管裂孔疝22例

王康武 刘学刚 王祖义 施 超 刘 戈 张 雷 王安生

(蚌埠医学院第一附属医院胸外科，蚌埠 233004)

·临床研究·

改良Nissen术治疗滑动性食管裂孔疝22例

王康武 刘学刚**王祖义 施 超 刘 戈 张 雷 王安生

(蚌埠医学院第一附属医院胸外科，蚌埠 233004)

目的 探讨改良Nissen胃底折叠手术治疗滑动性食管裂孔疝的临床效果。 方法 2012年3月～2017年3月我科对22例滑动性食管裂孔疝行改良Nissen术(经胸入路手术18例，腹腔镜手术4例)，即胃底上提至贲门口上方2～3 cm，包绕双层缝合固定食管180°，并置于膈肌下方。 结果 手术时间平均72 min(59～117 min)，术后24～48 h进食流质饮食。除1例术后出现轻度食管返流经口服抑酸剂缓解外，其余无严重并发症及死亡，均顺利恢复出院，术后住院时间7～14 d，平均9 d。22例术后2周平卧头低位下X线钡餐检查，无胃食管反流；胃镜下食管黏膜形态分级明显优于术前(Z=-4.884，P=0.000)；24 h食管pH连续监测，DeMeester评分术前(32.30±11.98)分，明显高于术后2周(5.20±2.33)分(t=11.824,P=0.000)。胃食管反流问卷调查表术前就诊时(8.5±2.3)分，明显高于术后2周(6.7±2.8)分(t=4.002,P=0.000)，提示患者症状明显缓解或消失。22例随访2周～5年，中位时间32个月，未见食管裂孔疝复发，无明显反流症状。结论 改良Nissen手术是治疗滑动性食管裂孔疝安全有效的方法，简化手术流程，减少标准Nissen手术包绕缝合食管360°所带来的食管狭窄并发症，同时抗反流效果也明显提高。

食管裂孔疝； Nissen手术

滑动性食管裂孔疝是指由于发育不良或长期腹内压增高，使食管裂孔扩大，导致腹段食管和部分胃体滑入纵隔，但有时又可恢复到腹部原位，是食管裂孔疝中最常见的一种[1]。多种慢性疾病，如冠心病、慢性胃炎、慢性支气管炎、消化性溃疡等，常与本病的临床表现相互重叠，容易造成误诊误治[2]。滑动性食管裂孔疝的外科治疗已有50余年历史，手术方式有很多种，但仍然存在诸多问题[3]，对其手术适应证的选择、术式的改进、术后疗效的评价仍处于探讨之中[4，5]。2012年3月～2017年3月我科采用改良Nissen胃底折叠术治疗滑动性食管裂孔疝22例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男7例，女15例。年龄36～84岁，(65.4±18.6)岁。临床表现：均有明显反酸、烧心感，经奥美拉唑等质子泵抑制剂保守治疗效果不佳；胸骨后疼痛不适9例，咽部异物感3例，反复胸闷、咳嗽5例，恶心、呕吐2例，上消化道出血3例。病程>0.5～1年4例，>1～5年15例，>5～10年2例，>10年1例。22例术前均行上消化道钡餐造影、胸部CT、胃镜检查明确诊断(图1～3)。根据1999年我国消化内镜下食管黏膜形态分级标准[6]：0级，食管的黏膜正常1例；Ⅰ级，食管下段黏膜斑点状或条索状发红靡烂，但无融合现象5例；Ⅱ级，食管黏膜呈条状发红、糜烂，并且有融合，但非全周性9例；Ⅲ级，病变广泛，食管黏膜靡烂融合呈全周性或存在溃疡7例。22例术前食管测压[7]：食管下端括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力(0.63±0.14)kPa，均<0.78 kPa，正常人LES压力1.3～3.9 kPa，提示有反流性食管炎存在。根据DeMeester评分法[7](应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24 h食管pH连续监测，通过动态监测食管pH的变化，获得24 h食管pH<4的次数、最长反流时间、食管pH>4占监测时间的百分比等6项参数，上述指标通过计算机的Demeester系统算出总分)，22例术前DeMeester评分(32.30±11.98)分，均>14.72分。排除其他原因引起上述症状和镜下表现，且既往均无上消化道手术史。误诊为食管炎、胃炎、冠心病、胆囊炎等12例。合并慢性支气管炎6例，慢性胃炎5例，冠心病4例。

滑动型食管裂孔诊断标准[6]：①上消化道钡餐造影表现为：A.食管末段，胃食管结合部，部分胃经食管裂孔疝至膈上，而其他部位位于左膈下；B.疝入膈上的胃及贲门呈伞状，或上方膨大明显，黏膜皱襞增粗；C.胃底和贲门在膈肌中央随体位改变而上下移动；D.食管腹腔段缩短、变直，His角变钝；E.有食管痉挛，贲门松弛增宽等食管炎X线征象，或胃食管反流；F.晚期患者可显示食管狭窄；G.卧位出现而立位消失，可采用头高脚低位并在上腹部稍微加压力。②B超检查：饮水后检测可见贲门，胃底位于膈肌之上，胃内容物在膈肌上下往返。③胃镜下表现：A.胃食管结合部上移至食管裂孔环之上，门齿至食管胃接合部的距离变小；B.食管腔内潴留较多的分泌物；C.贲门口松弛，移动度增加，增宽可达镜身直径2倍以上；D.胃食管反流，食管内有液体潴留；E.膈上见到胃黏膜的疝囊腔；F.食管炎，食管黏膜有水肿、充血、糜烂、溃疡、出血、狭窄等病理改变。④食管压力测定：LES压力<0.78 kPa(6 mm Hg)。⑤24 h食管pH连续监测：DeMeester评分>14.72分。

病例选择标准：①确诊的滑动型食管裂孔疝,合并重度反流性食管炎、出血、反复发作的吸入性肺炎；②药物治疗不能缓解症状，或能缓解症状但一旦停药症状即复发；③巨大食管裂孔疝(<4 cm)；④已形成食管狭窄者。

1.2 方法

1.2.1 经胸入路(18例) 常规禁食，留置胃管。气管插管静脉复合麻醉。左胸前外侧切口，经第7或第8肋间入胸。于膈肌、心包和胸主动脉间的三角形间隙中找到食管裂孔疝。切开纵隔胸膜，切断下肺韧带并将左肺向上牵拉，游离食管下段，将下段食管套纱带牵引，剪开松弛的膈食管韧带。吊带穿过食管后方，牵引显露双侧膈肌角及扩大的食管裂孔，确认双侧膈肌角，显露疝囊和食管下端。完全游离下段食管和贲门，钝性分离出膈肌脚，将膈肌脚两缘间断缝合3～4针，待打结。胃底部要游离充分，避免折叠缝合时产生张力。将游离后的胃底间断垂直褥式缝合于食管下段的前壁共3针，约占食管周径1/2。在贲门下方2 cm将胃底包绕于食管腔外，褥式3～5针缝合胃底至食管两侧，形成抗返流及固定防止滑动复发，使胃包绕远端食管长度2～3 cm。缝合完毕后将包绕部分用细丝线固定在食管上，用双7号丝线双侧膈肌角缩小食管裂孔3～4针，成形食管裂孔。关闭膈肌时不要太紧，否则可造成术后吞咽困难。最后结扎膈肌脚的缝线，行食管裂孔修补，胃底包绕食管勿过紧或过松，否则可产生吞咽困难或致贲门无关闭作用，缝完后以术者拇指容易通过食管胃包套为宜。完成改良Nissen胃底折叠(图4)，安置胸腔闭式引流，逐层缝合切口。

1.2.2 经腹腔镜手术(4例) 高龄、心肺功能不全者不能耐受开胸手术的病人，采用经腹腔镜手术。全麻气管插管。取仰卧双下肢外展体位，头高脚低30°，术者站于患者的两腿之间。建立气腹，气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。第1个1.0 cm孔位于脐与剑突中下1/3交界处，置入30°镜头；第2个1.0 cm孔位于左锁骨中线肋缘下2 cm，为主操作孔，置入超声刀等主要操作器械；第1个0.5 cm孔位于左腋前线肋缘下，放入无损伤抓钳等助手所用器械；第2个0.5 cm孔位于右锁骨中线肋缘下，为主刀的次操作孔，放入抓钳或分离钳；第3个0.5 cm孔位于剑突下，钳抓住食管裂孔上方筋膜托开肝脏，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先将疝内容物复位，超声刀逐段离断胃底与脾之间的网膜组织及胃短血管，游离切断胃膈和食管膈韧带，暴露左膈肌脚，超声刀离断胃小弯侧网膜组织，游离右侧膈肌脚和食管前面腹膜；游离出食管长度≥5 cm，以建立食管后方间隙。2-0丝线间断缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔，将胃底经食管后方拉至食管前方，与食管左侧的胃壁缝合(2-0丝线间断缝合2～3针，宽1.5～2.0 cm，至少要有2针缝于食管肌层)，形成胃底上提，距贲门口2～3 cm处，缩短包绕长度至2～3 cm，将胃底折叠包绕食管180°(改良Nissen胃底折叠术)，见图5，关腹。

1.3 疗效评价

①术前就诊时和术后2周在平卧头低位及适度按压腹部下行X线钡餐检查，观察食管及幽门部通畅情况和胃食管反流情况。②术前就诊时和术后2周行胃镜检查，观察胃镜下食管黏膜形态分级情况。③术前就诊时和术后2周行24 h食管pH连续监测，计算DeMeester评分。④术前就诊时和术后2周填写胃食管反流问卷调查表：根据2000年中华医学会反流性食管病(炎)诊断及治疗方案标准[6]，制定问卷调查表，要求患者回想1周内各种症状发生的频率进行填写打分(图6)。

图1 术前X线钡餐检查见食管胃连接部和部分胃体进入胸腔 图2 术前胸部CT检查见食管胃连接部和部分胃体进入胸腔 图3 胃镜检查所见齿状线上移，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大，食管腔内可见胃黏膜的逆行疝入，胃底变浅 图4 经胸改良Nissen术式：贲门下方2 cm将胃底包绕于食管腔外，褥式3～5针缝合胃底至食管两侧，使胃包绕远端食管长度2～3 cm，胃底折叠包绕食管180° 图5 经腹腔镜改良Nissen术式： 将游离的胃底后壁从贲门后方绕过食管下段，胃底折叠包绕食管180° 图6 胃食管反流问卷调查表：S+=positive symptoms(阳性症状)， S-=negative symptoms(阴性症状), I+=positive impact(阳性影响)，总分≥8分即可初步诊断胃食管反流病。评分越高，诊断精确性越高

1.4 统计学处理

统计学处理应用SPSS18.0，术前后比较采用Wilcoxon配对法，P<0.05有统计学差异。

2 结果

22例顺利完成手术，无手术死亡，手术时间平均72 min( 59～117 min)。术后24～48 h进食流质饮食。除1例术后出现轻度食管返流经口服抑酸剂缓解外，其余患者均无其他并发症，顺利出院。术后住院时间7～14 d，平均9 d。

术后2周22例症状消失，复查X线钡餐，食管及幽门部通畅情况良好,适度按压腹部未见胃食管反流现象；胃镜下食管黏膜形态分级明显优于术前(Z=-4.884，P=0.000)，见表1。24 h食管pH连续监测，DeMeester评分术前(32.30±11.98)分，明显高于术后2周(5.20±2.33)分(t=11.824,P=0.000)，提示胃食管反流症状明显好转。胃食管反流问卷调查表术前就诊时(8.5±2.3)分，明显高于术后2周(6.7±2.8)分(t=4.002,P=0.000)，提示患者症状明显缓解或消失。

22例随访2周～5年，中位时间32个月，未见食管裂孔疝复发，无明显反流症状。

表1 改良Nissen术前后内镜下食管黏膜形态分级比较

3 讨论

随着诊断技术的进步和认知能力的提高，滑动性食管裂孔疝的检出率有增加趋势。大部分患者就诊时主诉为食管反流症状和胸骨后烧灼痛，少数合并非特异症状如哮喘、喉痉挛、声音嘶哑、咽部异物感等[8]。目前，临床上对滑动性食管裂孔疝的诊断方法也逐渐完善，以上消化道造影、内镜检查和胸部CT检查的检出率较高，部分患者经常规胸部正侧位X线平片即可明确诊断。由于手术是治疗滑动性食管裂孔疝唯一有效的方法，因此，安全有效的手术方式是提高手术治愈率和减少手术并发症发生的先决条件。

3.1 手术适应证的选择

滑动性食管裂孔疝典型的症状有烧心、反酸、嗳气、胸痛、吞咽困难、上消化道出血等反流性食管炎表现。内科治疗虽大多数有效，但只是控制症状，病因仍然存在，且长期服药会带来很多不良后果。部分病人误诊为胃炎、胃溃疡、食管炎等，延误有效治疗。手术治疗虽然明显少于保守治疗的病例数目，但是手术治疗能从根本上去除病因，是治疗滑动性食管裂孔疝的重要部分[9、10]。

诊断明确的滑动性食管裂孔疝，原则上都可以选择抗反流手术得到治愈。手术是需要长期治疗患者的选择，病程时间要足够长，最好达半年以上，发病时间短的(如3个月以内)不考虑手术，所有患者术前要经过充分的药物治疗，至少经过2个月以上强有力的抑酸治疗阶段[11，12]。抗反流手术存在一定的创伤及并发症，患者在选择手术治疗时要平衡手术带来的效益及风险，充分评估后决定是否手术治疗。

我们认为对于确诊滑动型食管裂孔疝者,如合并重度反流性食管炎、出血、反复发作的吸入性肺炎，药物治疗不能缓解症状，或能缓解症状但是一旦停药症状即复发，而这些症状有客观证据是反流所致者，需接受手术治疗。

3.2 手术方法的选择

不同的胃底折叠术式各有优缺点[13，14]。一般认为有经验的医生通常会取得良好的手术效果，最新荟萃分析显示食管后包绕的胃底折叠手术效果好于食管前包绕手术[15]。

如何选择最佳的胃底折叠手术呢? Nissen手术是一种可靠的、有效的抗反流手术，但高发的吞咽困难、胃肠胀气是其不利因素。部分学者建议Nissen手术适于年轻、男性、Barrett食管、严重的反流症状，其他的患者可选择部分胃底折叠，并发症发生率低，且抗反流效果确切[16，17]。有学者倾向于前180°的Dor手术，超过150例采用Dor手术，患者满意度水平仍然等于Nissen 术式[18]。一个成功的胃底折叠手术的关键是完全理解这些不同抗反流术式提供的重要技术要素与细节。一直以来国内外学者达成的共识是在有经验的中心，不管哪一种抗反流术式都能取得良好的效果，因此，认真随访与重视并发症的处理尤为重要。

标准的Nissen术是将胃底上提，距贲门口3～5 cm处，包绕缝合食管360°,这样时常发生术后食管狭窄。手术带来的问题是瓣膜作用太强，术后病人容易出现吞咽困难和胃肠胀气。标准的Nissen 手术具有良好的抗反流效果，但术后吞咽困难却总是让外科医生、患者不安[19]。早期的吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛等可能与食管周围创面水肿相关，且多在术后1年左右得到缓解, 但仍有一部分患者长时间持续存在, 严重影响患者的生活质量，吞咽困难的原因是胃底包绕食管太长、太紧。

鉴于前面学者的研究成果，我们尝试改进标准的Nissen术式，改良Nissen术是缩短包绕长度至2～3 cm，将胃底折叠包绕食管180°。通过我们临床随访发现，它既可降低术后吞咽困难的发生率，也不影响抗反流效果。因此，胃底折叠手术方式的选择是导致术后吞咽困难的主要因素，主要由于膈肌脚关闭过紧、食管裂孔疝补片的不恰当使用及包绕食管过多等。

3.3 手术入路的选择

经腹入路创伤小，被大多数术者所青睐，但经胸途径有其独特的优点：①食管可以得到充分游离，对于合并胃食管返流导致短食管的病人尤为重要；②对于复发性和巨大食管裂孔疝，经胸途径比较容易进行处理各种粘连；③经胸手术可以同时处理左胸、食管、左肺和上腹部的病变；④对于特别肥胖的病人，经胸手术比较容易进行。本组经胸入路18例，对于高龄、心肺功能不全者不能耐受开胸手术的病人，采用经腹腔镜手术。

我们体会改良Nissen术是缩短包绕长度至2～3 cm，将胃底折叠包绕食管180°，不会出现食管狭窄。标准的Nissen术时胃送回腹腔后的His角变钝，防反流的生理功能被破坏，改良Nissen术是通过延长腹段食管缩小His角，以加强食管下段高压区来防止反流[20]。包绕食管180°,就能缩小His角达到防反流效果，也不会出现食管狭窄，为防止术后滑脱和疝出，可将折叠左侧缘与膈肌缝合固定，估测术后抗反流效果可与食管下括约肌测压配合[21]。术中吊带牵引充分显露食管裂孔及修补食管裂孔时左右膈肌角的缝合对防反流有一定作用。我们体会在食管后方将膈肌脚的二支肌束相互缝合，一般只需要合3～4针，缝缩扩大的食管裂孔，使重建的食管裂孔能容纳一食指即可，过紧可致食管狭窄，过松可使疝复发。

本组术后平卧头低位下行X线钡餐检查观察食管及幽门部通畅情况及胃食管反流情况，并行术后胃镜检查、24 h食管pH值监测及胃食管反流问卷调查，评估疗效，但本文样本量偏少，下一步将扩大样本量进一步研究。

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(修回日期：2017-06-13)

(责任编辑：李贺琼)

Modified Nissen Fundoplication Procedure for Sliding Esophageal Hiatal Hernia: Report of 22 Cases

Wang Kangwu, Liu Xuegang, Wang Zuyi, et al.

Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004, China

Liu Xuegang，E-mail:xgl99@hotmail.com

Objective To investigate the clinical effect of modified Nissen fundoplication for the treatment of sliding esophageal hiatal hernia. Methods A retrospective analysis was made on 22 cases of sliding esophageal hiatal hernia from March 2012 to March 2017 in our hospital. All the patients were given a modified Nissen operation, during which the stomach was lifted to 2-3 cm above the cardiac orifice and the esophagus was wrapped around with double suture for 180 degrees to place below the diaphragm. Among them, 18 cases were treated by thoracic approach, and the other 4 cases by abdominal approach. Results The average operation time was 72 min (range, 59-117 min). The patients were given liquid diet at 24-48 h after operation. Except for 1 case of mild esophageal reflux after oral administration of acid suppression, there were no serious complications and death cases. The postoperative hospitalization time was 7-14 d (average, 9 d). The X-ray barium meal examination under lying head down in 22 cases at two weeks after operation showed no gastroesophageal reflux. Endoscopic esophageal mucosal morphology classification was significantly better than preoperative (Z=-4.884,P=0.000). The 24 h esophageal pH monitoring DeMeester score significantly decreased at 2 weeks after surgery (5.20±2.33) points than before operation (32.30±11.98) points (t=11.824,P=0.000). The gastroesophageal reflux questionnaire score before operation (8.5±2.3) points was significantly higher than 2 weeks after operation (6.7±2.8) points (t=4.002,P=0.000), which indicated that the symptoms of the patients were relieved or disappeared. Follow-ups for two months to 5 years (median, 32 months) found no hiatus hernia recurrence or obvious reflux symptoms. Conclusion Modified Nissen surgery is a safe and effective method for sliding hiatal hernia, which simplify the operation process, reduce the surgical complications of esophageal stenosis derived from 360 degrees of esophageal suture in standard Nissen procedure, and improve anti-reflux effect.

Hiatal hernia; Nissen procedure

安徽省自然科学基金项目资助(项目编号：1508085QH163)

A

1009-6604(2017)07-0618-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.012

2017-03-14)

**通讯作者，E-mail：xgl99@hotmail.com