甲状旁腺激素联合葛根素对老年骨质疏松性股骨粗隆骨折术后影响的临床观察

邹泽良

佛山市中医院，广东 佛山 528000

骨质疏松症是现代社会影响人类健康的重大问题。它是以骨矿成分减少、骨微结构退化为特征，导致骨脆性增加、骨折风险提高的一种全身性骨骼系统疾病，多见于中老年人群。目前中国人口老龄化严重，骨质疏松发病率正逐年提高，老年性疾病成为医学关注的重点。老年人群骨质疏松患病率多，加之运动协调力下降，故股骨粗隆骨折的发生率高。骨折后患者卧床时间长，极易导致深静脉血栓形成、褥疮和坠积性肺炎等严重并发症，具有极高的病死率和致残率[1]。目前股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及患者术后早期肢体活动，由于股骨粗隆间骨折患者骨骼质地及愈合能力较差，即使及时选择内固定治疗，术后也不能早期活动，术后仍有部分患者出现并发症而死亡[2]。因此坚强的内固定和及时早期的愈合对骨质疏松粗隆骨折患者预后至关重要，鉴于此，本研究使用甲状旁腺激素联合葛根素结合PFNA(proimal femoral nail antirotation)髓内固定系统治疗老年骨质疏松性粗隆骨折，观察术后骨折愈合时间、关节功能及骨密度的情况，为临床上改善骨质疏松粗隆骨折治疗提供可靠的治疗方法。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年1月间老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者88例，患者入院后均采用常规骨盆摄片检查确诊，经DXA骨密度仪检测T值小于2.5个标准差表明患有骨质疏松。排除标准：无内分泌、心血管、消化、血液、精神、神经系统疾病以及需要长期治疗的慢性疾病，近半年未用过激素类、麻醉类或抗骨质疏松药物者等任何影响骨代谢的药物，无子宫及卵巢或睾丸手术史，伴有椎体肿瘤或骨软化症等疾病者，血清钙、磷、碱性磷酸酶正常。所有患者对治疗方法知情，愿意接受治疗并与院方签署治疗知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组(每组44例)。观察组患者(男13例，女 31 例)年龄为67～84岁，平均年龄为74.3±10.4岁；其受伤原因为坠落伤3例、车祸14例和行走跌伤27例，以及骨折分型采用 Evans 分型：Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型24例、Ⅳ型16例和Ⅴ型 2 例。对照组患者(男15例，女29例)年龄为68～83岁，平均年龄为74.0±10.6岁；其受伤原因为坠落伤2例、车祸17例和行走跌倒25例，以及骨折分型为Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型26例、Ⅳ型14例和Ⅴ型2例。两组患者的性别、年龄和受伤原因、骨折类型等一般资料经比较其差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均使用由德格拜尔公司提供的PFNA对股骨粗隆进行骨折闭合复位内固定手术治疗：全麻或腰硬联合麻醉后，仰卧于骨科牵引床上，健肢屈髋屈膝外展位。在C型臂机透视下持续牵引并内旋肢体，使骨折闭合复位。对于无法简单复位的患者，术前至少保证正位片上颈干角复位良好。侧位片上的骨折移位通过术中实现。常规消毒铺巾，扪及髂前上棘和股骨大粗隆顶，两者垂线的交点处，做长约 3～5 cm 纵型切口。依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，手指分离分离臀中肌，触及大粗隆顶点。以大转子尖的前中 1/3 交点为进针点，空心锥开口，并保持进针方向。通过空心锥插入导针，透视明确导针位于髓腔内，取出尖锥。 股骨近端扩髓后将PFNA主钉沿导针插入髓腔，并在透视下调整主钉的插入深度。 对于骨折端前后移位的难复性骨折，采用撬拨复位，通过近折端与远折端互动对位，由助手维持位置。利用瞄准器将导针打入股骨颈，位置以正位片位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈的中心，深度以位于股骨头软骨下 0.5～1 cm为标准。选择合适长度的螺旋刀片，股骨外侧皮质扩孔后将螺旋刀片捶击至限深处，并锁定。最后，固定远端锁定螺钉和拧入主钉尾帽，冲洗后关闭切口。

1.3 术后处理

对照组患者术后均给予常规经静脉给予抗菌药物3～5 d治疗，术后24 h均皮下注射低分子肝素并鼓励患者进行下肢肌群的等长舒缩锻炼，抬高患肢以促进水肿的消退，指导其早期康复锻炼，术后14 d给予拆除缝线。同时每日给予一定剂量的钙剂及维生素D：口服惠氏制药有限公司碳酸钙D3片(钙尔奇) 1 次1片(600 mg)，1日2次；对照组给予葛根素注射液(广州万正药业有限公司，批准文号：国药准字H44023188，规格：2 mL:100 mg)200～400 mg溶于葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，qd进行治疗。20 d为1个疗程，治疗3个疗程。治疗组患者在对照组治疗的基础上每天皮下注射PTH 1-34，20 μg(特立帕肽，美国礼来公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外侧，为期6个月。

1.4 评价指标

1.4.1术后视觉模拟评分法(VAS)评分：用VAS评价骨关节疼痛情况，VAS：在纸上划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛; 另一端为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。VAS 评分标准：0 分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～ 6分为中度疼痛，患者疼痛并影响睡眠，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛；评分下降 1 分及以上为有效。分别对患者治疗前及治疗后1周、3个月、6个月进行VAS疼痛评分。

1.4.2髋关节Harris功能评分[3]及骨折愈合时间：髋关节的功能采用 Harris 评分进行评定，主要包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面。疼痛 44分；功能47分，包括步态评价和功能评价两方面，步态评价包括跛行(0～11分)、行走距离(0～11分)、使用辅助器材(0～11 分)3 项，功能评价包括上楼梯(0～4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5分)、穿袜子与系鞋带(0～4分)4 项；关节活动度5分，包括屈曲、内收、外展、内旋、外旋5项，均为0～1 分；畸形4分，包括固定内收畸形> 10°、内固定内旋畸形> 10°、下肢不等长> 3 cm、屈髋畸形> 30° 4 项，均为0～1 分。总分≥ 90 分为优，80～89 分为良，70～79分为中，≤ 69 分为差。分别对患者术后3个月、6个月进行Harris 评分。

1.4.3股骨颈及腰椎的骨密度改变：所有患者的健侧股骨颈及腰椎(L2-4)的骨密度均由相同人员应用美国生产 LUNAR双能X线吸收骨密度仪测量，分别在治疗前及治疗后3、6个月进行腰椎及股骨颈 BMD 的骨密度测量评价。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者 VAS 疼痛评分比较

治疗前两组髋部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周，2组患者关节疼痛症状均改善，治疗前后对比P<0.05，而且随着治疗时间的延长两组的VAS评分都在降低，但是治疗组的VAS评分较对照组改善更为明显，且P<0.05，差异有统计学意义；这些结果表明PTH联合葛根素可以明显改善患者术后VAS评分。

组别例数术前(分)术后1周(分)术后3个月(分)术后6个月(分)治疗组对照组44447.14±1.947.14±1.955.95±0. 86∗#6.25±0. 77∗2.98±0. 58∗#3.83±0. 73∗1.21±0.47∗#1.89±0.33∗

注：本组治疗前后比较,*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

2.2 两组患者Harris 髋关节指数评分和骨折愈合时间比较

术后3个月时，治疗组患者Harris 髋关节指数评分高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月时，治疗组患者Harris髋关节指数评分明显高于对照组(P<0.05)。两组骨折愈合时间比较，治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者Harris 髋关节指数评分值和骨折愈合时间详细，见表2。

2.3 两组患者手术前后骨密度值比较

治疗前，两组患者骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月和6个月，治疗患者骨密度值均高于对照组(P<0.05)。两组患者手术前后骨密度具体值见表3。

组别例数术后3个月Harris评分(分)术后6个月Harris评分(分)骨折愈合时间(t/周)治疗组4483.67±11.37#89.99±15. 89∗#7.11±0.55#对照组4469.32±10.4681.17±13. 31∗9.59±1.32

注:与本组治疗前比较,*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

组别例数术前术后3个月术后6个月腰椎(L2-4)股骨颈腰椎(L2-4)股骨颈腰椎(L2-4)股骨颈治疗组440. 656±0. 062#0. 570±0. 0280. 701±0. 062∗#0. 578±0.0520.736±0. 067#0. 601±0. 065对照组440. 658±0. 0610. 570±0. 0260. 658±0. 064∗0. 570±0.0300. 658±0. 0430. 570±0.031

注:与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

3 讨论

本研究中选取88位骨质疏松性粗隆骨折的患者，通过PFNA对骨折进行微创手术固定，术后两组进行对症及补充维生素D和钙的基础治疗；治疗组在对照组的基础上加用甲状旁腺激素联合葛根素治疗，通过VAS评分、Harris 髋关节指数评分、骨折愈合时间及髋部和腰椎骨密度的比较来评价治疗效果。我们的研究结果表明，和对照组比较，甲状旁腺激素联合葛根素有助于快速降低患者VAS评分，增加Harris评分，增加骨折愈合速度及髋部和腰椎骨密度，这些结果显示老年骨质疏松性粗隆骨折患者，葛根素联合甲状旁腺激素结合PFNA是一种加速骨折愈合及功能康复，增加患者骨密度，对患者骨折预后有着积极作用的一种治疗方法。

老年骨质疏松合并股骨粗隆骨折属于脆性骨折，其骨折类型多为粉碎性骨折，由于骨强度下降、骨皮质变薄，传统的内固定术难以取得稳定的固定效果，患者术后易出现内固定器松动、骨折移位等并发症，影响骨痂的生长与成熟，导致骨折愈合延缓。目前临床上对无手术禁忌证的老年骨质疏松合并股骨粗隆骨折患者，首选的治疗方法是通过手术来获得坚强固定，但是由于骨折患者多合并骨质疏松，骨质较差，一般的固定手法很难取得较好的效果，需要特殊的要求内固定物[4]。髋关节是下肢活动的关键部位，临床上常用的LISS、DHS等易造成髋关节活动度下降，同时增加严重并发症发生风险[5]。近年来一种可以有效提高骨折复位质量、减少出血、缩短手术时间、加快关节功能恢复、减少并发症发生等方面具有优势治疗老年骨质疏松合并粗隆骨折的治疗方法获得广泛应用，它就是有AO研制的PFNA固定系统。本研究中患者使用的治疗方法就是PFNA，取得较好的结果，从VAS评分、Harris评分及愈合时间和以前学者研究结果[5-7]相似，这表明PFNA确实是一种合适于治疗老年骨质疏松合并粗隆骨折的有效方法。

骨质疏松患者的破骨细胞活性相对增强，自身骨组织的愈合能力相对于正常骨组织来说比较差，骨折愈合速度明显降低；同时股骨粗隆骨折围手术期制动及卧床休息可导致骨量丢失，不利于骨折的愈合，因此，加用促进骨折愈合干预手段尤为重要。PTH是骨代谢过程中重要的调节因子，它在维持骨稳态的过程中发挥着双重调节作用，一方面可增加成骨细胞的数量，促进骨生长因子释放，从而促进骨形成，增加骨量，另一方面也可增强破骨细胞活性，促进骨吸收，使骨钙释放入血[8]。研究表明PTH不仅介导成骨细胞合成代谢，而且还可以刺激成骨细胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨细胞，从而沟通成骨-破骨细胞之间联系。葛根素是从葛根中提取出来的一种黄酮苷，具有增强骨密度、改善骨质疏松的效果，具有雌激素样作用，可促进成骨细胞的增殖与分化[9]，且毒副作用较低、安全性较好。研究表明，葛根素可有效抑制去卵巢大鼠骨量的丢失，调节大鼠骨代谢，对雌激素缺乏导致的骨质疏松症具有良好的实验效果[10]，对绝经后妇女骨质疏松症的治疗有较好的效果[11]。本研究证实PTH联合葛根素可以有效增加髋部及腰椎的骨密度，同时还可以明显加速骨折愈合。

本研究表明PTH联合葛根素结合PFNA是一种有效治疗老年骨质疏松合并粗隆骨折的方法，发现治疗组的VAS评分、Harris 评分在同一时期明显优于对照组，可能原因有几点①PTH联合葛根素可以加速骨折的愈合，同时增加局部的骨量，使患者疼痛明显减轻，因此VAS评分、Harris 评分中疼痛项得到改善；②疼痛得到改善后，患者活动增加，进一步影响Harris 评分，同时活动会改善患者骨质疏松情况，也会影响到VAS评分；③PTH联合葛根素对骨质疏松本身的治疗，也会影响到VAS评分、Harris 评分。因此，治疗组各项指标均明显优于对照组；同时，骨密度的升高对再次骨折的预防有积极的作用。

当然，本研究也有其不足之处，首先，患者数量较少，其随访时间较短，适当的增加样本量及延长随访时间很有必要；其次，我们这项研究只在一家医院实行，研究的内容较局限；最后，药物及手术治疗和手术医师的经验及患者医嘱执行情况有着重要的影响，具体结果的可行性需要进一步证实。但是总的来说PTH联合葛根素结合PFNA治疗老年骨质疏松性粗隆骨折是一种切实可行的方法，安全有效，值得临床推广。