TCD检测颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞后颅内血流动力学改变的临床价值

赵仁军，刘 英，杨加惠

TCD检测颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞后颅内血流动力学改变的临床价值

赵仁军1，刘 英2，杨加惠2

目的 分析采用经颅多普勒超声(TCD)检测颈内动脉颅外段(ICAex)重度狭窄或闭塞后颅内动脉血流动力学参数的变化及其临床意义。方法 选取2015年1月—2015年12月在我院确诊为ICAex重度狭窄或闭塞的52例病人为观察组，另选取52例ICAex血管正常的病人为对照组。对比分析两组病人双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)的收缩期峰值流速(PSV)及血管搏动指数(PI)，并判断侧支循环开放类型。结果 ICAex重度狭窄或闭塞病人颅内血流动力学参数有明显改变，与健侧相比，患侧MCA、ACA血流速度明显下降，频谱形态呈弥散圆钝状，PSV和PI值明显下降(P<0.01)；患侧PCA血流速度明显上升，PSV和PI变化差异有统计学意义(P<0.05)；患侧OA血流方向逆转，血流速度相对升高，PI减低；TCD检测的侧支循环开放类型及程度与数字减影血管造影(DSA)的检出结果基本一致，二者差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TCD可以检测到ICAex重度狭窄或闭塞后颅内动脉血流动力学的改变，能为临床及时选择适宜治疗方法提供重要参考。

经颅多普勒超声；颈内动脉颅外段；重度狭窄；闭塞；血流动力学

颈内动脉颅外段(extracranial internal carotid artery，ICAex)重度狭窄或闭塞是当前危害人民健康的“头号杀手”之一，目前其治疗方法主要有控制危险因素、药物治疗以及颈动脉内膜剥脱术、血管内支架植入术等手术方式[1]。已有研究表明，ICAex重度狭窄或闭塞是缺血性脑卒中的重要危险因素，而侧支循环代偿的充分与否直接关系到缺血症状的发生[2]。因此，临床上对于颈动脉狭窄程度及部位的准确判断，以及重度狭窄或闭塞后颅内血流动力学的变化分析具有非常重要的意义[3]。经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound，TCD)对ICAex重度狭窄或闭塞性病变有着极高的特异性，还能准确评判侧支循环开放情况，对临床治疗方法选择以及预后的判断具有非常重要的指导作用[4-5]。因此，本研究探讨TCD检测ICAex重度狭窄或闭塞病人颅内动脉血流动力学改变，以期为缺血性脑血管疾病的临床诊断及治疗提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2015年12月在我院行TCD或数字减影血管造影(DSA)检查确诊患有单侧ICAex重度狭窄或闭塞52例病人作为观察组；另外选取52例经检查证实ICAex无明显病变的病人作为对照组。排除标准[6]：①合并有严重心、脑、肺等重要脏器疾病病人；②检查时依从性较差病人；③颞窗信号不佳病人；④不能清晰显示颅内血管血流病人；⑤颅内血管狭窄或颅脑损伤、肿瘤等病人。观察组男28例，女24例；年龄40岁～86岁(62.4岁±10.2岁)；ICAex重度狭窄12例，闭塞40例。对照组男25例，女27例；年龄41岁～69岁(60.7岁±11.5岁)。两组病人的性别、年龄等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法 检查时病人采取仰卧位，充分暴露颈部，采用EMS-9经颅多普勒超声诊断仪，2.0 MHz脉冲多普勒探头经颞窗分别探测两组双侧大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)。经眼窗探测双侧眼动脉(ophthalmic artery，OA)。

1.3 观察指标 分别记录两组中每个研究对象的双侧MCA、ACA、PCA及OA收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及搏动指数(pulsatility index，PI)，观察血流频谱形态以及血流的方向，同时观察侧支循环开放类型及开放率情况[7]。

1.4 侧支循环开放情况的TCD判断标准[8]①前交通支开放：患侧ACA1段血流方向逆转；压迫患侧颈总动脉(common carotid artery，CCA)时，患侧MCA血流速度不变或稍下降；压迫健侧CCA时，患侧MCA、ACA1血流速度明显减低；②后交通支开放：患侧PCA血流速度明显升高，且高于健侧PCA血流速度一倍或以上，或高于患侧MCA血流速度2倍以上，压迫健侧CCA时，患侧PCA血流速度进一步升高；③颈内外侧支开放：患侧OA血流方向逆转，频谱形态颅内化，呈低搏动性改变，压迫患侧CCA时，OA血流速度减低。

2 结 果

2.1 两组病人双侧PSV及PI比较

2.1.1 对照组病人双侧PSV及PI比较(见表1) TCD检查结果显示，对照组病人双侧MCA、ACA、PCA血流速度基本对称，频谱形态较陡直，频窗明显且频宽基本相同，双侧MCA、ACA、PCA的PSV和PI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。双侧OA血流呈正向频移，频谱形态为外周血管高阻力波。

指标 受检动脉 MACACAPCAPSV(cm/s) 左侧85±1078±955±9 右侧86±1278±1053±8 t值-0.179-0.9210.368 P 0.836 0.9410.354PI 左侧0.81±0.070.80±0.100.79±0.11 右侧0.80±0.090.82±0.080.81±0.09 t值1.031-0.227-0.195 P0.3250.8110.864

2.1.2 观察组病人双侧PSV及PI比较(见表2) TCD检查结果显示，观察组病人双侧MCA、ACA、PCA血流速度明显不对称，患侧MCA及ACA血流速度明显下降，患侧ACA血流方向逆转，患侧MCA及ACA频谱形态呈弥散圆钝状，PSV和PI明显下降(P<0.01)；患侧PCA血流速度明显上升，PI相对减低(见图1)，双侧MCA、ACA、PCA的PSV和PI比较差异有统计学意义(P<0.05)；患侧OA血流方向逆转，血流速度相对升高，频谱形态颅内化，呈低搏动性改变；健侧OA血流呈正向频移，频谱形态为外周血管高阻力波。

指标 受检动脉 MACACAPCAPSV(cm/s) 左侧105±38106±4151±16 右侧50±2655±3288±57 t值6.8326.645-2.338 P0.0040.0080.030PI 健侧0.92±0.140.89±0.150.86±0.19 患侧0.55±0.160.58±0.140.71±0.17 t值10.7820.925-4.753 P0.0000.0000.000

2.2 观察组病人侧支循环开放情况 经TCD检查，单纯前交通支、后交通支以及颈内外侧支开放者分别为5例、3例及4例；两种侧支开放情形：前交通支合并后交通支开放者3例，前交通支合并颈内外侧支开放者4例，后交通支合并颈内外侧支开放者3例；3种侧支类型同时放者16例。前交通支开放率为53.8%(28/52)，后交通支开放率为48.1%(25/52)，颈内外侧支开放率为51.9%(27/52)。

经DSA检查(见图2、图3)，单纯前交通支、后交通支及颈内外侧支开放者分别为4例、4例及3例；2种侧支开放情形及例数为：前交通支合并后交通支开放者2例，前交通支合并颈内外侧支开放者4例，后交通支合并颈内外侧支者3例；3种侧支类型同时开放者15例。前交通支开放率为48.1%(25/52)，后交通支开放率为46.1%(24/52)，颈内外侧支开放率为48.1%(25/52)。TCD与DSA侧支循环开放例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 TCD与DSA侧支循环开放情况比较

图1 TCD检查结果

图2 DSA显示右侧ICAex闭塞

图3 DSA显示前交通支开放

3 讨 论

报道显示[9]，重度颈动脉狭窄病人常规采用药物控制，2年内脑缺血事件发生率高达26%以上，60%以上的脑梗死是由于颈动脉狭窄所造成，而严重的脑梗死可导致病人残疾甚至死亡。研究表明[10]，脑血管疾病病人的临床表现以颅内压升高为主，包括血流的逆转、短暂极流速及无血流信号等血流动力学的变化。TCD检查应用于脑血管疾病的临床诊断作用明显，可以准确监测颅内压升高，无创检测颅内血流动力学改变，通过检测血流速度、血流频谱形态、血流音频及血管PI等，可评估被检血管功能及病变情况，根据血流方向变化可初步判断颅内外动脉侧支循环的开放情况，对于及时处理异常情况非常重要[11]。

本研究结果显示，ICAex重度狭窄或闭塞病人经TCD检查，其颅内血流动力学参数改变明显，与健侧相比较，患侧ACA1、MCA血流明显下降，患侧ACA1段血流方向逆转，频谱形态呈弥散圆钝状，PSV和PI指数明显下降(P<0.01)；PCA血流明显上升，PSV和PI指数变化差异有统计学意义(P<0.05)；患侧OA血流方向逆转，血流速度相对升高，频谱形态颅内化，呈低搏动性改变，其机制可能[12]是患侧血管狭窄或闭塞后血流减慢，而健侧血管会出现代偿性增宽使血流加快，以确保正常的血流供应或减少循环缺血。对侧支循环开放类型及开放率的检测，TCD与DSA结果基本一致(P>0.05)，该结果与文献报道[13]相一致。但是，作为颅内动脉狭窄诊断“金标准”的DSA，由于其费用昂贵及操作风险较大，目前在临床上广泛开展尚有一定的限制[14]。

综上所述，TCD不仅能准确地检测ICAex重度狭窄或闭塞后颅内动脉血流动力学的变化及侧支循环开放的类型，还兼有无创、快捷及操作简便等优点，在颅内血流动力学筛查中具有突出的地位，能为缺血性脑血管疾病治疗措施的选择及预后判断提供有价值的信息。

[1] 张莹，刘红英，刘卫彬，等. 椎动脉颅外段与颅内段闭塞的TCD血流动力学比较[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志，2015，22(6)：449-450.

[2] Mattioni A，Brazzelli M，Cenciarelli S，et al. Transcranial Doppler sonography for detecting stenosis or occlusion of intracranial arteries in people with acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2013，77(8)：653-656.

[3] 曹慧，李卫萍，熊文峰，等. 经颅彩色多普勒超声联合造影技术对颈内动脉颅内段狭窄闭塞部位的研究[J]. 中国超声医学杂志，2014，30(2)：97-100.

[4] Nogueira RC，Saeed NP，Bor-Seng SE，et al. The carotid artery as an alternative site for dynamic autoregulation measurement：an inter-observer reproducibility study[J]. Medical Engineering & Physics，2016，38(7)：690-694.

[5] 贺庆红.超声对单侧颈内动脉严重狭窄或闭塞时颅内动脉血流动力学变化的研究[J]. 心肺血管病杂志，2009，28(3)：171-174.

[6] De Marchis GM，Kohler A，Renz N，et al. Posterior versus anterior circulation strokes：comparison of clinical，radiological and outcome characteristics[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82(1)：33-37.

[7] Manuel GC，Stephan JS，Markus W，et al. Delayed transcranial echo-contrast bolus arrival in unilateral internal carotid artery stenosis and occlusion[J]. Ultrasound in Medicine & Biology，2015，41(7)：1827-1834.

[8] Sakamoto S，Ohba S，Shibukawa M，et al. Transient headache related to enlargement of the contralateral vertebral artery after vertebral artery occlusion[J]. Surgical Neurology，2008，70(5)：463-467.

[9] 黄伟，杨振宇，罗萍，等. 经颅多普勒超声对锁骨下动脉盗血综合征患者健侧椎动脉的血流动力学评价[J]. 中国脑血管病杂志，2015，12(7)：356-360.

[10] Stephen MR，Henry HW，Keith S，et al. Evaluating middle cerebral artery collateral blood flow reserve using acetazolamide transcranial Doppler ultrasound in patients with carotid occlusive disease[J]. Surgical Neurology，2008，70(5)：466-470.

[11] Eric MB，Aashish A，Stacia MD，et al. Clinical validation of a transcranial doppler-based noninvasive intracranial pressure meter：a prospective cross-sectional study[J]. World Neurosurgery，2016，89(5)：647-653.

[12] 李燕，孙伟景，程静，等. 经颅多普勒超声检测颈总动脉或头臂干病变的颅内外血流动力学变化[J]. 中国脑血管病杂志，2012，9(4)：347-349.

[13] Miguel MU，José MTM，Orosia LL，et al. Vertebral and internal carotid artery flow during vascular premanipulative testing using duplex Doppler ultrasound measurements：a systematic review[J]. International Journal of Osteopathic Medicine，2012，15(3)：103-110.

[14] 刘水平，张静. 老年颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞后病人的颅内血流改变[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2009，11(9)：689-691.

(本文编辑郭怀印)

Clinical Value of Haemodynamic Changes in Patients with Severe Stenosis or Occlusion of Iternal Carotid Artery-extracranial Segments by TCD

Zhao Renjun，Liu Ying，Yang Jianhui

Xianyang Hospital of Yan’an University，Xianyang 712000，Shaanxi，China

Objective To analyze the haemodynamic changes and its clinical value in the patients with severe stenosis or occlusion of internal carotid artery-extracranial segment (ICA-ECS) by using TCD (transcranial Doppler ultrasound).Methods Fifty-two patients with severe stenosis or occlusion of ICA-ECS were evaluated by TCD as observation group，while 52 age-matched nomnal subjects were as control group.The peak systolic velocity (PSV) and pulsatile index (PI) of the bilateral middle cerebral artery (MCA)，anterior cerebral artery (ACA)，posterior cerebral artery (PCA) were detected and compared，and the type of collateral circulation opened were judged.Results The change of cranial internal carotid artery severe stenosis or with occlusive of patients with intracranial hemodynamic parameters was significant；compared with the health side，the other side MCA，ACA blood flow were decreased significantly and morphological spectrum showed diffuse blunt shape，PSV and PI decreased significantly (P<0.01)；PCA blood flow was increased significantly，PSV and PI index changed had significant difference (P<0.05).The bilateral artery OA blood flow showed was moved towards the positive，spectrum morphology of peripheral vascular high impedance wave.TCD and DSA (digital subtraction angiography) detected basically consistent about the type and degree of collateral circulation，there was no significant statistical significance(P>0.05).Conclusion TCD can accurately detect the haemodynamic changes in the patients with severe stenosis or occlusion of ICA-ECS and can provide the important information for guiding the clinical treatment and identifying the prognosis.

transcranial Doppler ultrasound；internal carotid artery；severe stenosis；occlusion；hemodynamics

1.延安大学咸阳医院(陕西咸阳 712000)，E-mail：zhaorj-20@163.com；2.四川省眉山心脑血管病医院

信息：赵仁军，刘英，杨加惠.TCD检测颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞后颅内血流动力学改变的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(13)：1653-1655.

R741 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.037

1672-1349(2017)13-1653-03

2016-12-21)