超声定位在宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎中的应用价值

翟俊修，玄秀云，侯月先，李多多，魏良燕，游洪菊

（北京中医药大学东直门医院①超声科，②推拿疼痛科，③针灸科，北京100700）

超声定位在宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎中的应用价值

翟俊修1，玄秀云1，侯月先1，李多多2，魏良燕3，游洪菊3

（北京中医药大学东直门医院①超声科，②推拿疼痛科，③针灸科，北京100700）

目的：探讨超声定位在宫廷理筋术治疗肱骨外上髁炎（LE）中的应用价值，以为治疗前病灶的定位及定性提供准确依据，提高诊疗效果。方法：将70例LE随机分为试验组和对照组，试验组在超声定位病灶后，根据病灶特点，用宫廷理筋术手法针对治疗；对照组采用传统体表按压定位法，以宫廷理筋术手法治疗。分别对治疗前后2组资料的视觉模拟疼痛评分（VAS）变化、临床综合疗效及治疗次数进行对比，并行统计学分析。结果：①VAS评分：治疗7、14 d后试验组疼痛改善明显（P＜0.01）；治疗后21 d 2组疼痛改善差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗前后疼痛均有明显改善（P＜0.01）。②试验组疗效优于对照组（R实验组=0.435，R对照组=0.568，均P＜0.05）。③试验组治疗次数明显少于对照组（P＜0.01）。结论：肌骨超声定位与传统定位法比较，能更准确全面定位病灶，提高宫廷理筋术治疗LE的疗效，同时能够快速减轻患者疼痛，减少治疗次数。

超声检查；肱骨外上髁炎；宫廷理筋术

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）是临床常见软组织疾病，发病与职业有关，常见于以前臂手工劳动为主的人群。一般认为传统手法推拿是这种慢性软组织损伤非常有效的治疗方式［1］，但传统诊断方式无法对肌腱的损伤进行细化分析，且治疗前定位是以指腹按压的方式寻找压痛点，不易确定正确的治疗点，影响治疗。随着超声技术的快速发展，肌骨超声已被证实是LE的首选检查方式［2-4］。本研究尝试将超声检查与传统中医手法推拿相结合，希望能在传统手法推拿治疗前对病灶进行更准确的定位及定性，提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2015年1月至2016年6月收治的70例LE患者，均符合《中医病证诊断疗效标准》［5］，排除两侧手肘均患病、严重骨质疏松、患处皮肤破损或皮肤病、严重心脑血管病、无法配合治疗的精神病者及孕妇。采用随机数字表法分为试验组36例和对照组34例，2组性别、年龄、平均发病时间等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 定位方法试验组利用骨肌超声定位，使用Philips IU 22超声诊断仪，高频线阵探头，频率8～15MHz。对病灶点，如肌腱内钙化（图1）、肌腱内撕裂（图2）、撕脱性骨折（图3）、异常血流信号增加区（图4）等引起临床症状的病理性因素，先以细金属丝置于超声探头与患者皮肤表面间，利用金属丝所产生声影为定位线对病灶进行定位，于体表标记，并提示损伤类型及病变位置深浅。对照组利用传统拇指腹按压法定位痛点，行体表标记。

1.3 治疗方法宫廷理筋术推拿每次15min。每周3次，3周为一疗程。如症状消失则停止治疗，最长不超过3周。具体方法［6-7］：①点穴开筋，点按以下穴位以酸胀得气为度：曲池、手三里、阿是穴。②以揉法、滚法、一指禅推法配合弹拨法充分放松肱骨外上髁处、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌。用轻柔的滚法从肘部沿前臂外侧滚至腕部，重复3～5次。桡骨小头周围行深沉缓慢的分筋弹拨，重点按压弹拨痛点。以松解粘连，重复3～5次。③内外环转摇晃屈曲拔伸肘关节6次。④在上述手法的基础上，试验组根据超声定位法所标记处进行针对性治疗，治疗总时间不变。

1.4 临床疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［3］进行疗效评价：①治愈，肘外侧局部疼痛及压痛消失，抗阻力后旋前臂疼痛消失，肘关节活动正常。②显效，肘外侧局部疼痛及压痛基本消失，抗阻力后旋前臂疼痛不明显，肘关节肌肉起点部尚有酸胀感；肘部活动不受限。③有效，肘关节疼痛明显减轻，抗阻力后旋前臂仍有疼痛，Mills征（+/-）。④无效：治疗1个疗程后，症状无改善。总有效=治愈+显效+有效。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，疗效比较采用Ridit检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前、治疗后7、14及21 d的视觉模拟疼痛评分（visual anglogue scale，VAS）评分变化（表1）治疗前后2组疼痛均有明显改善（P＜0.01）；治疗7、14 d后试验组疼痛改善更明显（P＜0.01），治疗后21 d 2组VAS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 2组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：VAS，视觉模拟疼痛评分。

组别治疗前7 d治疗后14 d 21 d试验组5.70±1.50 2.67±1.3 1.47±1.46 1.23±1.39对照组5.82±1.21 3.88±1.20 2.55±1.44 1.38±1.68 t值－0.391－4.268－3.403－0.365 P值0.698 0.000 0.002 0.718

2.2 2组疗效评价（表2）试验组疗效优于对照组（R实验组=0.435，R对照组=0.568，P=0.041）。治疗前后2组治疗次数比较，试验组（5.97±2.34）次，明显少于对照组的（7.67±1.36）次（t=-3.804，P=0.001）。

表2 2组疗效比较 例（%）

图1男，53岁，右周外侧疼痛2年，声像图显示伸肌总腱内强回声（箭头），即钙化性肌腱炎图2男，50岁，左肘外侧压痛，声像图示伸肌总腱内低回声病灶，其深层血管神经受卡压（箭头）图3男，42岁，运动后肘部剧烈疼痛，声像图显示肱骨外上髁伸肌总腱附着处无回声（箭头），局部撕脱性骨折图4女，34岁，突发右肘外侧疼痛，CDFI示病变处伸肌总腱内血流增多（箭头），符合肱骨外上髁炎急性期表现

3 讨论

LE属于中医痹证或伤筋范筹，病因尚不明确，其病理变化主要是桡侧腕短伸肌腱的成纤维血管反应［8］。大部分患者通过非手术治疗即能取得较好疗效，其中以手法推拿治疗应用最广。宫廷理筋术治疗的特点是通过外力作用在患处体表，利用拔戳揉捻法手法，通过改善血液循环，促使无菌性炎症的消散与吸收，达到活血化瘀、消肿止痛的功效，同时可减轻肌肉痉挛、剥离粘连从而达到解除微小血管神经卡压所造成的疼痛。

宫廷理筋术治疗前的基础是认病必须要准，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所说：“夫手法者，谓以手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也，夫伤有轻重，而手法各有所宜，……故必素知体相，识其部位。”临床治疗应灵活运用“辨位施术”的方法，所谓辨位，即辨明人体损伤的具体部位及筋骨经脉损伤的位置；施治则是根据人体损伤部位的情况，采取相应的治疗手法，使瘀血消散，骨正筋顺。治疗前需明确损伤部位及类型，是筋伤、骨折，还是肌腱损伤，而超声对肌肉软组织成像具有优势，目前已成为肌肉软组织病变检查的首选方法［1-4，9］。而传统的拇指腹按压定位痛点，具有较大的局限性：①当压痛点的范围较大时，通常病变的范围也较大，无法确定单一的压痛点，手法治疗针对性不强，从而难以痊愈；②对病灶的深浅无法明确定位；③对压痛点无法进行细化分析，对损伤的类型无法进行判断。而利用超声定位压痛点可通过直观的声像图改变来观察病灶的数量、部位及损伤类型，提高诊断准确性，从而进行针对性治疗。

刘寿山提出“治筋喜柔不喜刚”［6］。慢性期LE的治疗伤筋手法用力可重些，而急性期LE的治疗所施手法用力要轻。慢性期时，损伤的伸肌总腱可形成不同程度的粘连、纤维化，继发引起肌肉收缩痉挛，造成微小血管神经卡压，引起疼痛，病程长者，伸肌总腱内可见钙化，即钙化性肌腱炎，此时以快速拔戳手法为主，可解除粘连，提高组织痛阈，加快新陈代谢，促进钙盐吸收。急性期时，以轻柔缓和揉捻手法为主，不仅可防止肌腱撕裂处的再损伤，还可通过改善局部血液及淋巴循环，促进新陈代谢，活血化瘀，通经活络，加速撕裂肌腱愈合，并预防粘连及钙化的发生。而治疗前利用超声改变可对肱骨外上髁炎进行急慢性分期［10］，急性期声像图表现为肌腱增厚，回声减低，伴不同程度撕裂，CDFI示血流信号增加。慢性期声像图表现为肌腱增厚，回声可增高或正常，肌腱内可见钙化，肱骨外上髁骨皮质不光滑。

微小血管神经束卡压是现今较流行的LE的致病原因［11］。伸肌总腱附着处内有较多的微小神经血管束穿过，由于长期反复牵拉造成肌腱附着处撕裂，对该处的神经血管造成卡压。本研究利用肌骨超声对肱骨外上髁区检查时，可于肱骨外上髁伸肌总腱附着处探及动脉血流信号，位于伸肌总腱深层（桡侧腕短伸肌）接近肱骨外上髁骨面之间，此处即为血管穿行肌腱处，且血管与肌腱存在一定夹角，当肌腱损伤时，该处血管易被卡压，其位置与体表压痛点高度重合。利用超声观察定位微血管神经束受卡压处，可消除患者血管神经束解剖学差异的影响。对此处进行针对性手法治疗，可避免过度推压，通过手法松解粘连分离，解除此处对微小血管神经束造成的卡压，起到舒筋止痛的作用。

对于伸肌总腱的撕裂，西医认为若出现血肿，不可运用手法按摩，而孙树椿认为通过手法可正骨顺筋、舒筋活络，促进瘀血消散，但手法一定要轻巧柔和［12］。本研究遵循孙老的观点，试验组对超声发现伸肌总腱撕裂者，采用“轻而不浮”的理筋手法，可调整关节紊乱、理顺软组织，起到消肿止痛、舒筋活络及加快组织修复的作用，进而提高治疗总有效率［13-14］。

本研究中，试验组与对照组共2例治疗前声像图显示正常，但肱骨外上髁区域疼痛，治疗后症状未见明显改善。后发现其颈椎附近存在压痛，X线显示颈椎C4～6椎体骨质增生，考虑为“双卡综合征”［15］，即当近端神经受到轻度卡压时，常无明显的临床症状，而当该神经远端再度被卡压时，即使是很小的压力，也会出现明显疼痛。采用提端旋转捻散法治疗后，颈部及肘部疼痛改善。分析其原因：伸肌总腱受卡压的微小血管神经束中，其神经来源于颈椎C4～6椎体分出的桡神经，当颈椎体移位或小关节骨质增生继发引起椎间孔狭窄时，压迫颈椎C4～6神经根产生炎症反应，使前臂伸肌痉挛，牵拉伸肌总腱附着处，引起肱骨外上髁处疼痛［16］。所以，当超声声像图显示为正常时，则可判定疼痛并非来自伸肌总腱，避免鉴别诊断不完全，提高手法治疗的疗效。

综上所述，利用肌骨超声不仅提高了鉴别诊断准确性，有利于治疗时精确定位病变位置，并可随时根据病灶变化调整治疗细节，从而减少手法按摩的治疗次数。

［1］毛雄伟，王孝芳，毛立龙，等.两步推拿法治疗网球肘42例疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，2014，10：1224-1225.

［2］谭庆亭，傅先水，柳曦，等.超声对网球肘的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2013，29（10）：924-928.

［3］张红，冯海洋，康汇，等.肱骨外上髁炎的高频超声表现［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（3）：299-300.

［4］杨洁.高频超声在肱骨外上髁炎诊断中的应用［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（5）：556-557.

［5］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：189-190.

［6］北京中医药大学东直门医院．刘寿山正骨经验学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：310-313．

［7］宏达.大成推拿术［M］.北京：中国中医药出版社，1998：262-263．

［8］Connell D，Datir A，Alyas F，et al.Treatment of lateral epicondylitis using skirl-derived tenocyte-like cells［J］．Br J Sports Med，2009，43：293-298．

［9］侯佳.高频超声在网球肘诊断中的应用［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（5）：560-561.

［10］葛士骝，张美华，杨凯华，等.高频超声对肱骨外上髁炎诊断价值［J］.上海医学影像，2010，19（3）：198-199.

［11］朱胤晟，杨米雄.难治性网球肘的发病机制与潜在因素［J］.浙江临床医学，2011，13（4）：442-443.

［12］陈朝晖，唐东昕，王立恒，等.孙树椿主任手法治疗踝足部筋伤经验撷菁［J］.中国中医骨伤科杂志，2007，15（8）：54.

［13］王国军，应彬彬，李东.推拿治疗肱骨外上髁炎36例［J］.江西中医药，2007，38（12）：63.

［14］薛立功，张海荣.经筋理论与临床疼痛诊疗学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：63.

［15］梁建新，赵尔弘.顽固性网球肘从颈论治及临床分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2004，12（2）：24-26.

［16］高宏鹰.肱骨外上髁炎病因探讨及临床综合治疗分析［J］.中国医药科学，2012，2（1）：173-174.

The effect of musculoskeletal ultrasound for massage treatment of lateral epicondylitis

ZHAI Junxiu，XUAN Xiuyun，HOU Yuexian，LI Duoduo，WEI Liangyan，YOU Hongju.Department of Ultrasound，Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100700，China.

Objective：Exploring the value of conventional scan sequence and functional imaging of MSUS in patients with LE.This study attempted to take advantage of the high-frequency color Doppler ultrasound，to provide a more accurate way to locate a traditional massage to improve clinical results，and provide objective evidence for the efficacy of imaging.M ethods：70 cases of patients with clinical diagnosed lateral epicondylitis after randomly divided into two groups，

examination of B-mode and CDFI.Experimental groups：After using the ultrasound guided lesions，with massage to treat lateral epicondylitis.Control Group：After using the traditional method of locating the lesion，with massage to treat lateral epicondylitis.The data of two groups were observed in VAS score，clinical efficacy，treatment times，and analyzed statistically before and after treatment.Results：①VAS scores：There were significantly different（P＜0.01）after 7 days and 14 days of treatment.After 21 days，the two groups had no significant difference in VAS scores（P＞0.05）.②By using Ridit analysis，the effective rates of the experimental group were significantly better than the control group（Rexperimental group=0.435，Rcontrol group=0.568，P＜0.05）.③There were significant differences between the two groups in the number of treatment（P＜0.01），the experimental group was significantly less than the control group.Conclusion：In this study，the massage by sonographical guide is superior than the traditional method.To relieve pain of the patients，the method by sonographical guide is significantly more quickly and efficiently than traditional method.In the treatment of lateral humeral epicondylitis，the numbers of treatment may decrease by sonographical guided manipulation compared with the traditional methods．

Ultrasonography；Lateral epicondylitis；Manipulation

2016-10-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.014

北京中医药传承“双百工程”（2015）；北京中医药科技发展资金青年研究项目（QN2016-03）。

李多多，E-mail：18519003927@163.com。