基于高血压合并颈动脉粥样硬化证素诊断量表的证候分布规律研究

李庆朋，孙鲁艳，丁元庆

（1.山东中医药大学第一临床学院，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院脑病科，山东济南250014）

基于高血压合并颈动脉粥样硬化证素诊断量表的证候分布规律研究

李庆朋1，孙鲁艳1，丁元庆2

（1.山东中医药大学第一临床学院，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院脑病科，山东济南250014）

目的：基于前期研制的高血压合并颈动脉粥样硬化（CAS）证素诊断量表探索高血压合并CAS人群中证候分布规律，并以此指导临床治疗策略的制订。方法：采集高血压合并CAS患者临床资料，通过量表评估其证素成立情况，统计分析证候分布规律。结果：高血压合并CAS多见于老年人，男性发病年龄早于女性，男女证素成立情况不同；证素成立最多的为痰证，病性证素成立多于病位证素；吸烟对火热、痰、血瘀证素的成立有影响（P＜0.05）；痰、血瘀、火热、肝证素的成立对斑块面积有影响（P＜0.05）；证素组合情况中以三证素最多见，其次为四证素、二证素、五证素、一证素的组合形式。结论：痰+火热、血瘀+火热、火热+阴虚、痰+血瘀、血瘀+阴虚是证素组合的5种基本结构，痰热、瘀热、火热伤阴、痰瘀互结、阴虚血瘀是高血压合并CAS患者临床常见证候。

高血压；颈动脉；动脉粥样硬化；量表；证候

高血压和颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）均为脑卒中的独立危险因素，两者共病进一步增加脑卒中风险，探索两者共病的证候分布规律并进行中医药干预，对预防脑卒中的意义重大。本研究基于前期研制成功的高血压合并CAS证素诊断量表探索高血压合并CAS人群中证候分布规律［1］，以期指导临床治疗策略的制订。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年3月至2015年12月期间山东中医药大学附属医院收治的高血压合并CAS的临床资料，进行临床观察。最终330例纳入研究，性别、年龄分布见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压诊断标准参照2010年《中国高血压防治指南》中诊断标准：静息状态收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，或正在使用降压药。

1.2.2 CAS诊断标准采用文献［2］制订的CAS诊断标准：①症状，出现脑供血不足的症状，如健忘、头晕、头昏、耳鸣、失眠等，或出现血流动力学短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死，也可无上述症状；②超声显示颈动脉内膜厚度（intima media thickness，IMT）＞1.0mm，可同时伴斑块形成或血管狭窄；③多有下列1个至数个危险因素或相关疾病，如高龄、肥胖、吸烟、饮酒、原发性高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病等。

1.2.3 证素诊断标准采用前期制订的高血压CAS证素诊断量表评估结果。

1.3 纳入标准同时符合高血压和CAS诊断标准，经知情同意，即纳入观察范围内。对性别、年龄、婚姻状况等其他情况不作特殊规定。

1.4 排除标准①继发性高血压或合并心血管、肝、肺、肾等严重疾病或肝肾功能不全、有出血性倾向者；②精神障碍或妊娠、哺乳期女性；③拒绝调研和不配合者；④过敏体质或对多种药物过敏者。

1.5 研究方法

1.5.1 病例采集本研究共施测量表351份，均回收，其中内容填写不完整13份、无证候成立量表6份、高血压病史不明确量表2份，剔除上述量表后得有效量表330份，有效率94.02%。使用SPSS 19.0软件采取双份录入比对的方法建立数据库。同时采集一般资料、危险因素、检查结果等信息。

1.5.2 观察指标①一般资料（性别、年龄）；②相关危险因素（BMI、烟酒史、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、高脂血症、糖尿病、绝经等）；③颈部血管超声指标：颈动脉IMT、斑块数量及最大斑块面积；④证素分布及常见证候。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，将330例一般资料、危险因素、辅助检查结果、证素成立情况输入软件建立数据库；计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以频数和率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别、年龄分布（表1）本研究330例中，男168例，占50.91%；女162例，占49.09%。男性平均发病年龄略早于女性。50岁以上发病人群占85.45%，经χ2检验，男女在50岁发病界点构成比上差异有统计学意义（P=0.026）。

表1 性别、年龄分布

2.2 证素、性别分布（表2）表2可见，证素分布中痰证出现次数最多，330例中共成立232次，其他证素成立情况由高到低依次为：火热、血瘀、肝、阴虚、阳亢、肾、脾。男性和女性均是以痰证成立最多，其次男性为火热证、女性为肝证。

表2 证素、性别分布次

2.3 最大斑块面积与证素相关性在各证素和最大斑块面积的分析中，显示痰、血瘀、火热、肝证素的成立对最大斑块面积均有影响（均P＜0.05）。

2.4 危险因素对证素分布的影响（表3）本研究分析了年龄、吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肥胖、卒中、绝经共7个因素对证素分布的影响。其中年龄、吸烟、绝经（P值分别为0.022、0.007、0.029）是证素分布的影响因素。

2.5 证素组合形式330例中一证素32例（9.7%），二证素46例（13.94%），三证素104例（31.51%），四证素72例（21.82%），五证素42例（12.73%），六证素25例（7.58%），七证素9例（2.72%）。其中三证素最多，二、三、四、五证素组合共占80.0%。

330例证素的主要组合形式见表4，分别列出了三证素、四证素、二证素前10种组合形式，共155例，占46.97%，显示了高血压CAS患者主要的证候分布规律。

3 讨论

3.1 证素分布的影响因素

3.1.1 性别本研究中男性证素成立最多的为痰证，其次为火热、血瘀、阳亢、阴虚、肝、肾、脾；女性成立最多的证素亦为痰证，其次为肝、阴虚、血瘀、火热、肾、阳亢、脾。火热证在男性患者证素分布中较多，这与男性禀阳盛体质和具有更多的不良生活习惯有关。由于男性在饮食不节、吸烟（含被动吸烟）、饮酒方面较女性具有更高的比例，成为发病的基础。

表3 证素分布的影响因素分析

表4 主要证素组合形式

对于女性高血压合并CAS而言，痰证之外，肝证和阴虚也是重要证素。女性一生经、带、产、乳均以血为基，以肝为用，故阴血常处于不足状态，故《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”［3］。肝为血脏，阴血不足，肝气有余，故女子性情敏感，易思易郁，气郁则化热，化热更伤阴。女性绝经之后肝肾阴虚更明显，痰浊、瘀血随之而生，脉道日渐失养，病机日趋复杂，终致本病发生。

3.1.2 年龄增龄是高血压合并CAS发病明确且不可逆的危险因素，女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”；男子“五八，肾气衰，发堕齿槁”。五七和五八分别是女性和男性开始衰老的起点，以肾气的亏虚及其临床表现为衡量标准。肾受五脏六腑之精而藏之，五脏气化盛衰关系到肾气充足与否，其中肝、心尤为密切。乙癸同源，若肝肾不足，以肝血肾精的亏虚不能濡养筋骨、心脉为主要体现，故张景岳云：“人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也”［4］。脉体为有形之器，有形之质皆属阴，阴虚则形坏，脉体失养，易发脉积［5］。且肝肾不足，脏腑或脉道气化不畅，为痰浊、瘀血、火热诸邪的滋生提供体质基础，诸邪搏结，缠绵难愈，进一步损心伤脉，发生本病。

3.1.3 吸烟本研究结果提示吸烟能明显增加高血压合并CAS中痰、瘀、火热证素成立的比重。张安玲等［6］认为吸烟过程中产生的烟雾属于集火、热、秽、毒、燥、涩于一身的复合致病邪气，而火热是其基本特征。其促进CAS发生发展的机制在于火热灼脉。肺主气，朝百脉，烟雾中的火热邪气吸入肺中，由气及血，布散全身，遍伤血脉。肺脉起于中焦，过于胃口，火热邪气可循脉入于阳明；而阳明生理上多气多血，病理上易实易热，两阳搏结，循脉上炎，灼伤人迎之脉，火热熏灼，凝津成痰，久聚为积，发生CAS［7］。

3.2 证素组合规律的探讨本组104例是三证素组合的证候形式，其中最多的组合形式为痰+火热+血瘀。纵观其余各类证素组合，痰、火热、血瘀亦最常见；证素阳亢、肾、脾偏少；阴虚和肝居中。可将本研究中出现频次≥5次的证素组合形式，分解为痰+火热、血瘀+火热、火热+阴虚、痰+血瘀、血瘀+阴虚5种基本结构，在此基础上可进一步互相组合出三证素、四证素或更多证素组合的复杂病机。可见，痰热、瘀热、火热伤阴、痰瘀互结、阴虚血瘀是高血压合并CAS常见基本证候，与单纯高血压证候存在较大差异［8］。本研究中证素调研结果主要偏重于病性证素，涉及病位证素尤其是脾、肾较少，可能与火热、阴虚等病机易遍及全身，局部病位属性不明显有关。

综上所述，高血压共病CAS病程长，危险因素多样，发病机制复杂，病机虚实夹杂，本虚标实，阴虚和火热是常见发病始动因素，痰浊和瘀血是其病机演化中必然产物，各种证素可相互兼夹，形成复杂的病机变化。因此，在治疗高血压CAS的过程中，必须适当将清热、化痰、养阴、活血、散结等治法结合应用。

［1］王凯，路玉良，唐赛雪，等.高血压颈动脉粥样硬化证候要素诊断量表的研制［J］.中华中医药学刊，2015，33（8）：1863-1865.

［2］丁元庆，屈静，杨军.从火热论颈动脉粥样硬化的病机与治疗［J］.山东中医杂志，2007，26（3）：147-149.

［3］田代华，刘更生，整理.灵枢经［M］.北京：人民卫生出版社，2005：35-36.

［4］张景岳.景岳全书·邪风［M］.北京：人民卫生出版社，2002：164-165.

［5］丁元庆.有关血脉理论几个问题的探讨［J］.山东中医杂志，2015，34（04）：245-247.

［6］张安玲，丁元庆.烟草烟雾属复合性病因［N］.中国中医药报，2011-12-15（4）.

［7］丁元庆，陈哲，张安玲.火热灼脉是吸烟导致人迎脉积的病机关键［J］.山东中医药大学学报，2013，37（4）：4.

［8］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：376-385.

The syndrome distribution research based on hypertension w ith carotid atherosclerosis syndrome elements diagnosis scale

LI QingPeng，SUN LuYan，DING Yuanqing.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250014，China.

Objective：Explore the syndrome distribution based on the pre-developed hypertension with carotid atherosclerosis（CAS）syndrome elements diagnosis scale and to guide the development of clinical treatment strategies，in order to guide the development of clinical treatment strategies.M ethods：Collect clinical information of the patients，assess syndrome elements founded circumstances through the scale and explore the syndrome distribution.Results：Hypertension with CAS often occured in the elderly，the age of onset of male earlier than females.Founded situation of syndrome elements was different between the sexes.The most common syndrome element was sputum.The syndrome elements of disease location was more than the elements of disease resistance.Greater impact of smoking on fiery，phlegm，blood stasis（P＜0.05）.Phlegm，blood stasis，fiery，liver had more affection on plaque area（P＜0.05）.In the founded syndrome cases，three kinds of syndrome elements combination were the most common situation，followed by four syndrome elements，two syndrome elements，five syndrome elements combination.Conclusion：Five basic structure of the syndrome element combination include phlegm+fiery，blood stasis+fiery，fiery+deficiency，phlegm+blood stasis，blood stasis+deficiency.These five are also common basic syndromes in hypertension with CAS.

Hypertension；Carotid arteries；Atherosclerosis；Scale；Syndrome

2016-11-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.006

国家中医临床研究基地业务建设科研专项项目（JD ZX2012111）。

丁元庆，E-mail：dingtcm@126.com。