151例乳腺癌患者骨丢失及药物防治现况调查

胡兰 姚莉 范芳芳

新疆医科大学附属中医医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)已成为全球性的公共健康问题，其并发症脆性骨折可使患者致残，并严重影响患者的生活质量。乳腺癌妇女的化疗及内分泌治疗会加速骨丢失，进而增加发生OP乃至骨折的风险，因此，乳腺癌妇女均应当接受骨质疏松风险评估，在必要时进行合理干预已在多个指南及共识[1-3]中推荐。本研究通过调查我院乳腺癌患者骨健康状况及药物干预情况，为乳腺癌患者骨健康管理提供数据支持。

1 资料与方法

调取医院信息系统2016年1月至10月明确诊断为乳腺癌患者的病历资料。调查参照《绝经后骨质疏松症诊断及治疗的临床实践指南(2016)》[4]的要求，对年龄≥50岁的女性患者进行骨质疏松评价，并结合女性生理周期特点进一步分年龄段分析，结合患者乳腺癌治疗情况进行分层比较。双能 X 线吸收测定法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是目前国际公认的骨密度(bone mineral density，BMD)检测方法，其测定值(T值)可作为OP诊断的标准。对收集的151例乳腺癌患者进行DXA测定，取仰卧前后位第1～4腰椎(L1～4)BMD检测值，按照WHO推荐的诊断标准分级(WHO 标准差诊断法)：T值≤-2.5SD诊断为骨质疏松；-2.5SD

2 结果

151例女性乳腺癌患者骨健康情况及基本信息见表1，药物干预情况评价结果：T值≤-2.5SD的患者均给予唑来膦酸(4 mg)静点联合钙剂及维生素D口服；-2.5SD

表1 151例女性乳腺癌患者的骨健康情况及基本信息(n/%)Table 1 Bone health status in 151 women with breast cancer(n/%)

注：*：无上述治疗指无化疗和内分泌治疗。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者骨健康事件应引起临床关注

调查结果显示，此次调查纳入的乳腺癌患者骨质疏松发生率为22.52%。骨丢失患者(骨量减少与骨质疏松患者之和)占所有乳腺癌患者数量的52.98%。不同年龄组间乳腺癌患者T值差异有统计学意义。长时间接受药物治疗的乳腺癌患者可能要面临增加骨质疏松和骨折的风险。一项针对1200例新诊断为乳腺癌和无转移性乳腺癌患者进行的病例对照研究结果显示：椎体骨折年发病率为2.72%，而对照组为0.53%，增幅为5倍，差异有统计学意义[5]。从表1数据可以看出，骨量减少患者中，正在进行内分泌治疗的患者占比52.17%，其中正在进行芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor，AI)治疗的患者占比66.67%。这一部分患者随着AI治疗的延续，骨丢失情况将进一步加重，骨折发生风险加剧。在骨丢失患者中，口服AI患者占40%，明显高于口服TAM患者(15%)。TAM具有的雌激素激动剂活性可以预防骨质流失，降低骨折风险，对绝经后乳腺癌患者的骨丢失具有保护作用[6]。本次调查结果与目前研究结论一致，可客观反映乳腺癌患者骨健康现况，但由于缺乏开始AI前患者的骨密度结果，因此骨量变化是否完全由AI导致，还需要更完整的数据支持，同时由于样本量偏小，AI之间是否有差别尚无法体现。依西美坦属于甾体芳香化酶抑制剂，弱的雄激素样作用似乎在AI骨安全中具相对优势[7]。临床研究[8-9]表明，AI之间骨不良事件的差异无统计学意义，AI治疗对乳腺癌患者骨健康的影响还受到治疗前BMD水平、患者绝经年龄和维生素D状态等多种因素的影响。因此在AI治疗过程中强调评估乳腺癌患者骨健康状况及防治则更为重要。

3.2 乳腺癌患者骨密度结果的判定需分层评价

骨折风险评价工具(fracture risk assessment tool，FRAX)可作为辅助评价手段。通常情况下，骨密度检测报告结果出具采用WHO 标准差诊断法分级。骨质疏松被定义为BMD检测T值≤-2.5SD，这是诊断和干预的基础阈值。但是对于乳腺癌患者，目前多国的相关指南及共识[1-4]均推荐应对-2SD3%，或其他主要部位骨折风险大于20%，患者处于高骨折风险，强烈建议双膦酸盐干预。尽管乳腺癌治疗引起的骨质疏松可以被认为是继发性骨质疏松，但FRAX所涉及的内容没有考虑乳腺癌疾病治疗的特点，因此，对患者完整的评估应当是结合BMD、FRAX及乳腺癌患者具体治疗情况而进行。

3.3 唑来膦酸除了治疗绝经后骨质疏松，其预防价值也同样被相关指南所推荐

早期Z-FAST研究[10]已表明，与延迟使用(在T值<-2SD或者发生非创伤性骨折时使用)相比，唑来膦酸与来曲唑同时使用能更有效地预防绝经后早期乳腺癌女性AI相关的骨流失。由于AI诱导的骨丢失在治疗前期就开始发生，在接受AI治疗早期采用唑来膦酸干预值得推荐。唑来膦酸是我院乳腺癌患者伴骨质疏松的双膦酸盐类药物的首选。在BMD为-2SD

积极开展乳腺癌骨质疏松症的防治，与提高乳腺癌患者的生活质量尤为相关。临床药师可以参与此过程进行乳腺癌患者的全程管理。本研究以进行骨密度检测的乳腺癌患者为对象，首次对乳腺癌患者骨丢失事件发生率及临床处置情况进行调查和统计分析，客观反映了乳腺癌患者骨质疏松发生率，及时发现临床治疗决策中的不足，为临床医生做好乳腺癌患者骨健康管理提出指导性建议。此次调查结果显示，临床医生还需加强乳腺癌患者骨质疏松风险评估，在相关指南指引下针对高危患者及时给予合适的药物干预。