联合营养管理对重症脑卒中患者营养状况和近期并发症的影响

张红娟 贾 蕊 张俊梅

1)河南医学高等专科学校附属医院内科，河南 郑州 451191 2)河南省人民医院内科，河南 郑州 450003

·论著 科研之窗·

联合营养管理对重症脑卒中患者营养状况和近期并发症的影响

张红娟1)贾 蕊1)张俊梅2)△

1)河南医学高等专科学校附属医院内科，河南 郑州 451191 2)河南省人民医院内科，河南 郑州 450003

目的 评价联合营养管理措施对重症脑卒中患者营养状况、并发症及近期预后的影响。方法 90例重症脑卒中患者按照数字随机表法分为对照组48例和观察组42例。在早期肠内营养支持基础上，观察组由护士联合医师、营养师和康复师组成团队实施联合营养管理，对照组由护士按照营养师医嘱进行，评估入院后第1天和第21天2组营养指标血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平和上臂肌围(AMC)的变化，肺部感染、应激性溃疡和泌尿系感染等并发症的发生率，NIHSS评分及Barthel指数的变化以及营养支持治疗满意度。结果 住院第21天，观察组和对照组各项营养指标均有下降，且对照组营养指标减低更为显著，观察组各项营养指标明显优于对照组(P<0.05)。第21天观察组低蛋白血症发生率(19.04%)显著低于对照组(39.6%)。观察组感染发生率(23.8%)显著低于对照组(62.5%)。第21天2组NIHSS评分和Barthel指数差异有统计学意义(P<0.05)。观察组对联合营养管理满意率显著高于对照组(P<0.05)。结论 包括临床医师、护士、营养师及康复师在内的联合营养管理模式有利于重症脑卒中患者的营养供给，提高脑卒中患者的生存质量，值得临床推广使用。

联合营养管理；脑卒中；营养状况；并发症

本研究在重症脑卒中患者实施营养支持护理的基础上，联合临床医师、营养师及康复师对重症脑卒中患者营养状况联合管理并评估对其近期预后的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 收集2013-08—2016-08我院神经内科收治的重症脑卒中患者90例，男47例，女43例；年龄45～78岁，平均60.75岁；卒中类型：大面积脑梗死29例，多灶型脑梗死25例，混合型脑卒中18例；单侧基底核血肿10例，延髓外侧综合征8例。按照数字随机表法分为观察组(42例)和对照组(48例)。观察组男21例，女21例；年龄45～70岁，平均58.42岁；大面积脑梗死14例，多灶型脑梗死10例，混合型脑卒中9例；单侧基底核血肿5例，延髓外侧综合征4例。对照组男26例，女22例；年龄47～78岁，平均61.62岁；大面积脑梗死15例，多灶型脑梗死15例，混合型脑卒中9例；单侧基底核血肿5例，延髓外侧综合征4例。2组性别、年龄、卒中类型及卒中损害程度比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1．2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病会议修订的脑卒中患者临床神经功能缺损程度诊断标准[1]；(2)经头颅CT或MRI证实；(3)入组者病程均<72 h；(4)出现意识障碍、吞咽困难，洼田饮水试验≥3级，美国国立卫生研究院脑卒中量表(NHSS)评分≥10分[2]。排除标准：(1)蛛网膜下腔出血；(2)恶性肿瘤、心肺肝肾等脏器功能不全、内分泌和代谢疾病、血液系统疾病、消化性溃疡；(3)剔除3 d内死亡患者；(4)对营养液所含物质过敏等不适宜肠内营养者。所有患者自愿参与，研究前告知并签署知情同意书。

2 方法

2．1 营养管理措施 2组入院后72 h内实施肠内营养，置入鼻胃管。观察组由临床医师、护士、营养师及康复师组成联合营养管理团队，每日查房对患者进行全面评估。临床医师：(1)根据生命体征、体征变化及辅助检查评估病情变化；(2)判断肺部感染等并发症，加强抗菌药物应用；(3)改进营养措施，如补充白蛋白、维持水电解质酸碱平衡等。责任护士：(1)加强优质护理服务措施的落实(包括营养护理流程)；(2)提供每日护理记录(包括肠内营养时反流、腹泻、腹胀等胃肠道反应等营养记录)；(3)重视患者负性情绪的疏导，加强护患间沟通交流；(4)配合康复医师的康复措施，鼓励家属参与患者康复锻炼。康复医师：(1)树立“整体锻炼”康复理念：不仅强调语言功能康复，还需要浏览、听觉、思维等功能参与；(2)制定个性化康复计划：加强运动能力、生活自理能力的康复；(3)与责任护士配合，利用报纸、电视、广播等媒体手段，循序渐进强化语言、思维与交流的康复。营养师：(1)根据临床表现及辅助检查，判断营养状况，提出改善营养状况的措施；(2)根据护士每日营养记录及护理情况，调整肠内营养成分及用量，改进营养护理措施；(3)配合康复措施，保证营养及能量充足。对照组则由责任护士根据营养师医嘱进行患者肠内营养管理。

营养师根据患者体质量、能量消耗与基础代谢率的差异，按照85～125 kJ/(kg·d)计算每天能量标准摄入量，并根据患者病情变化调整营养构成。肠内营养液为蛋白质、脂肪、碳水化合物和多种营养素构成。2组脑卒中治疗原则相同：除对症处理以外，脑出血以降颅压、营养脑细胞为主；脑梗死以抗凝、改善脑部血循环、营养神经细胞为主。

2．2 营养护理要点 (1)观察呼吸、心率、意识、血压等生命体征，保持呼吸道畅通，及时清理口腔分泌物或吸痰处理；(2)实施肠内营养，取左仰卧位，置入适宜鼻胃管，为避免堵塞而管径不宜过细；(3)鼻胃管置入流程严格无菌操作，为避免鼻黏膜损伤可在鼻腔内适量涂抹润滑剂；(4)经鼻胃管采用喂养泵方式，患者适度抬高床头；(5)肠内营养遵循“浓度缓慢升高，体积逐渐增加，速度先慢后快”原则，如第1天可鼻饲半量营养液，速度为80～100/(mL·h)，观察若无不良反应，第2天输注速度可增至100～125 mL/h，并增加营养液用量；(6)定时测量胃内残留量，若24 h残余量<100 mL应及时停止输注并及时抽走；(7)为避免导致肠痉挛，肠内营养液温度不宜过低，以接近体温为宜；(8)鼻饲后强调口腔清洁护理，避免吸痰等刺激性操作而诱发反流或误吸，并密切观察呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道不良反应；(9)监测血糖水平，实时调整肠内营养用量，避免随机血糖>11.0 mmol/L。

2．3 营养状况评价 患者于入院第1和21天分别监测血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平和上臂肌围(AMC)。Alb<35 g/L为低蛋白血症。

2．4 精神评分和生活质量评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[2]与日常生活活动能力(Barthel)[3]对入院1 d和21 d时神经功能缺损评分和生活质量进行评价。

2．5 并发症评价标准及发生率 观察患者住院第1天及第21天并发症状况。(1)肺部感染：参照中华医学会呼吸病学会1999年医院获得性肺炎诊断和治疗指南诊断标准[4]；入院48 h后发病，出现发热、咳嗽和(或)咳痰、体格检查有肺实变和(或)湿啰音的体征、血常规提示白细胞计数增多，并伴胸片提示炎性改变，除外肺结核、肺不张、肺部肿瘤等，痰培养有病原菌生长；(2)应激性溃疡出血：胃液隐血试验阳性或胃管内有咖啡色、棕褐色液体或粪便呈柏油样；(3)尿路感染：尿镜检有大量红白细胞或脓球。

2．6 联合营养管理满意度调查 针对入院后患者营养管理措施的实施，设计调查问卷，进行满意度调查。

3 结果

3．1 2组营养指标变化 入院时2组营养指标间比较差异无统计学意义(P>0.05)。住院第21天时，各项营养指标均有下降，且对照组营养指标下降更为明显，观察组各项营养指标明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2组第1天低蛋白血症发生率分别为11.9%(5/42)和8.3%(4/48)，差异无统计学意义(χ2=0.039 2，P=0.843 1)，第21天低蛋白血症发生率分别为19.04%(8/42)和39.6%(19/48)，观察组第21天低蛋白血症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.498 3，P=0.033 9)。

表1 2组营养指标变化

3.2 2组感染发生率比较 住院第21天观察组发生感染病例10例，感染发生率23.8%；对照组30例，感染发生率62.5%，差异有统计学意义(χ2=13.58，P=0.000 2)；其中观察组肺部感染和应激性溃疡发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较 [n(%)]

3.3 2组NIHSS评分及Barthel指数变化 2组入院第1天NIHSS评分和Barthel指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；入院第21天2组NIHSS评分和Barthel指数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组NIHSS评分和Barthel指数变化比较

3.4 2组对营养管理模式满意度调查情况 入院第21天进行营养管理模式进行问卷调查，对照组满意28例，基本满意11例，不满意9例，满意率81.3%；观察组满意34例，基本满意7例，不满意1例，满意率97.6%。观察组患者对联合营养管理模式满意率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.482 3，P=0.034 2)。

4 讨论

本研究在早期实施肠内营养情况下，首次采用联合营养管理模式评估脑卒中患者营养状况及近期预后，结果显示，观察组脑卒中患者营养指标、精神评分和生活质量优于对照组，并发症发生率显著低于对照组，且联合营养管理措施满意度显著高于对照组，提示包括临床医师、护士、营养师及康复师在内的联合营养管理模式有利于重症脑卒中患者的营养供给，提高脑卒中患者的生存质量。

研究表明，重症脑卒中急性期患者极易导致患者营养状况的恶化，主要原因包括：(1)病前因素：脑卒中多见于老年人群，患病前有糖尿病、口腔疾病、胃肠功能减退等影响进食及营养吸收而早已存在营养不良。脑卒中发作会进一步加重患者的营养不良。(2)神经内分泌因素：稳定的神经内分泌功能状态是机体进行正常营养代谢的重要条件。脑卒中后下丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱，引起体温调节及水电解质平衡紊乱，并进一步影响神经内分泌功能及胃肠动力学，引起食欲不振、胃肠蠕动减弱，消化和吸收功能减弱，导致营养风险。(3)颅内压增高及意识障碍：颅内高压导致呕吐频繁而影响患者胃肠道的消化吸收，并伴有体液丧失；意识障碍导致不能主动进食。(4)吞咽障碍及神经功能受损：急性脑卒中患者吞咽障碍发生率较高，且肢体或面部肌肉瘫痪、感觉异常及共济失调等神经功能的缺损，这些因素均不同程度地影响患者进食[5]。(5)应激状态：脑卒中后机体处于高度应激状态，脂肪动员和蛋白质分解增加，机体呈负氮平衡。此外，应激状态还导致胃肠道黏膜和屏障功能被破坏，消化吸收能力下降[6]。(6)心理因素：脑卒中后肢体或交流障碍、工作及生活能力的下降或丧失等心理因素导致焦虑或抑郁状态进而影响患者的营养状况。(7)并发症：感染(如肺部、泌尿道、消化道等部位)是脑卒中并发症之一。感染后，增加机体能量消耗，心、肝、肾等脏器功能受累及，营养状况进一步恶化。鼻胃管置入是多数脑卒中患者肠内营养的常用技术，操作方便，符合人体生理需求，临床应用广泛。

本研究中，观察组是在营养护理管理基础上联合临床医师、营养师和康复师对重症脑卒中患者进行综合评估，而对照组则由责任护士与营养师配合实施肠内营养管理，住院第21天时，2组Hb、Alb、PA、TC、TG和AMC等各项营养指标均有下降，但对照组比观察组下降更明显，提示观察组患者具有较好的营养状态。另外，经不同营养模式管理，第21天观察组低蛋白血症发生率显著低于对照组。研究表明，营养不良可促进脑卒中发生后包括感染在内并发症的发生，进一步影响患者神经功能和生活自理能力的康复[5]。本研究表明，住院第21天观察组总感染率显著低于对照组，且对照组肺部感染、应激性溃疡发生率明显增高，泌尿系感染发生率无显著变化。2组住院21 d NIHSS评分和Barthel指数比较，观察组神经功能改善程度和日常生活活动能力明显优于对照组，与国内有关早期肠内营养管理有助于显著改善患者近期预后的研究相符[6-7]。

加强营养护理的过程管理是改善脑卒中恶化营养状况、降低感染发生和减少并发症的工作基础[8]。实施肠内营养的前提是安全、快速、准确地置入鼻胃管。置入鼻胃管时，尽量配合患者吞咽动作，避免鼻胃管盘于口腔或折在口咽部。与硅胶鼻胃管相比，聚氨酯鼻胃管操作时间短，耐受性好，更适用于吞咽功能障碍者。鼻胃管日常护理时，加强固定，应避免患者意识欠清晰或护理操作不当而致鼻胃管意外脱落。置管后管理的重点工作是预防误吸和胃潴留。研究表明，1/2～3/4脑卒中患者存在吞咽障碍，约50%会发生误吸，30%患者最终导致肺炎。加强吸痰和清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅，有助于减少酸碱等化学因素对气管黏膜的损伤、支气管堵塞及吸入性肺炎的发生。胃潴留是脑卒中常见并发症之一，即胃残余量24 h>100 mL表明存在胃潴留。应定期检测鼻胃管，了解是否存在明显腹胀或胃潴留，必要时行胃肠减压。

在临床营养管理工作中，仅依靠护理人员和(或)营养师进行营养管理是不够的。本研究还发现，脑卒中患者及家属对联合营养管理满意度显著优于对照组，说明患者及家属对于营养支持知识获得不仅来源于护理人员与营养师的培训，更需要临床医师、康复师、营养师及护士为团体的联合营养管理团队进行个体化医学知识教育，特别是在临床诊疗、营养管理和康复训练中，对患者及家属进行营养、预后、康复、心理及医患沟通中的医学教育。随着临床医疗中对临床营养、康复治疗的进一步重视，在脑卒中早期阶段开展临床医师、营养师、康复师及护理人员联合营养管理有助于改善脑卒中后恶化的营养状况，降低感染发生率，有利于脑卒中康复。

[1] 全国第四次脑血管病学术会议(1995)．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383．

[2] Gocan S，Fisher A．Neurological assessment by nurses using the National Institutes of Health Stroke Scale：implementation of best practice guidelines[J]．Can J Neurosci Nurs，2008，30(3)：31-42．

[3] Balu S．Differences in psychometric properties，cut-off scores，and outcomes between the Barthel Index and Modified Rankin Scale in pharmacotherapy-based stroke trials：systematic literature review[J]．Curr Med Res Opin，2009，25(6)：1 329-1 341．

[4] 中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201-203．

[5] 杨蓉，周沐科，陈德智，等．脑卒中后营养风险评估研究进展[J]．肠外与肠内营养，2008，15(1)：56-58．

[6] 杜红妍，王丽，刘小晶，等．早期肠内营养支持对危重症脑卒中患者营养状况和并发症的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(4)：75-76．

[7] 程一升，赵元琛，王永盛．早期肠内营养对急性脑卒中伴吞咽困难病人营养状态的影响[J]．肠外与肠内营养，2013，20(4)：216-218．

[8] 黄文杰，刘丽丹，高吉萍．脑卒中鼻饲患者营养评估及护理研究进展[J]．现代临床护理，2014，3(1)：78-81．

(收稿2017-01-12)

责任编辑：夏保军

The effect of combination nutrition management on the nutritional status and recent complications of patients with severe stroke

ZhangHongjuan﹡，JiaRui，ZhangJunmei

﹡InternalDepartment，theAffiliatedHospitalofHenanMedicalCollege，Zhengzhou451191，ChinaCorrespondingauthor:ZhangJunmei

Objective To evaluate the effect of combined nutrition management on nutritional status，complications and short-term prognosis in patients with severe stroke．Methods Ninety patients with severe stroke were randomly divided into control group (48 cases) and observation group (42 cases)．Based on the early enteral nutrition support，the combined nutrition management of the observation group was carried out by combination with doctors，dietitians，nurses and rehabilitative therapist，the nutrition management of the control group was operated by nurses according to nutritionist advice．The alteration of the nutritional index including hemoglobin (Hb)，serum albumin (ALB) and prealbumin (PA)，total cholesterol (TC)，triglyceride (TG) levels and arm muscle circumference (AMC)，the incidence of complications with pulmonary infection，stress ulcer and urinary tract infection，the changes of NIHSS score and Barthel index and nutritional support satisfaction survey in first days after admission and twenty-first days in two groups were assessed．Results On the twenty-first day of hospitalization，the nutritional indexes of the two groups were decreased，and the nutritional indexes of the control group has decreased more obviously，and the nutritional indexes of the observation group were significantly better than those of the control group (P<0.05)．The incidence of hypoproteinemia (19.04%) in the observation group was significantly lower than that in the control group (39.6%，P<0.05)．The incidence of infection (23.8%) in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05)．There were significant differences on NIHSS score and Barthel index in the twenty-first day between the two groups (P<0.05)．The satisfaction rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05)．Conclusion Combined nutrition management including physicians，nurses，nutritionists and rehabilitation therapist contribute to support the nutrition of patients with severe stroke，improve the quality of life of patients with stroke．It is worthy to further promotion in clinic．

Combined nutrition management；Stroke；Nutritional status；Complication

河南省科技攻关计划项目(编号：162102310170)

R743.3

A

1673-5110(2017)13-0023-04

△通信作者：张俊梅,女，河南郑州人，学士，副主任护师，研究方向：护理管理