超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用

张声，张卫星，林影芯

（北京大学深圳医院 重症医学科，广东 深圳 518000）

超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用

张声，张卫星，林影芯

（北京大学深圳医院 重症医学科，广东 深圳 518000）

目的探讨重症COPD机械通气患者撤机中超声膈肌功能评估的指导作用。方法以2014年1月到2016年12月期间我院收治的90例重症COPD机械通气撤机患者为研究对象，其中撤机成功的48例为观察组，撤机失败的42例为对照组，两组患者均通过自主呼吸实验 （SBT）进行超声膈肌功能评估，回顾分析两组患者的超声评估资料。结果观察组在不同时间段的右侧膈肌位移显著大于对照组，膈肌收缩速度显著小于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。结论对重症COPD机械通气患者采用超声膈肌功能评估能够有效地指导患者的撤机，提高撤机成功率，其中临界条件为右侧膈肌位移大于1．14 mm，膈肌收缩速度不超过1．46 cm／s，预测价值较高，可结合其他指标进行联合应用。

超声膈肌功能评估；重症COPD；机械通气；撤机

机械通气在COPD的治疗过程中发挥着重要作用，但是长期机械通气容易引发呼吸机相关性肺炎，而呼吸机撤离过早又会影响治疗效果，因此准确地判断重症COPD机械通气的撤机时间对患者的治疗效果具有积极影响［1］。本研究以重症COPD机械通气患者为对象，探讨超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

以2014年1月到2016年12月我院收治的90例重症COPD机械通气撤机患者为研究对象，其中撤机成功的48例为观察组，撤机失败的42例为对照组。观察组中男25例，女23例；年龄35～78岁，平均 （55．3±5．8）岁；病程 1～4年，平均（2．2±0．7）年；机械通气时间3～15天，平均 （7．4±2．1）天。对照组中男22例，女20例；年龄 37～76岁，平均 （55．1± 5．6）岁；病程1～4年，平均 （2．3±0．6）年；机械通气时间2～14天，平均 （7．5±2．0）天。所有患者参照2002年中华医学会颁布的 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》确诊为慢性阻塞性肺疾病，排除严重肝肾功能不全、精神异常、传染病、心肺功能不全、胸腹腔手术史以及治疗护理依从性较差的患者。两组患者的基本资料比较无统计学差异 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者均采用开立S9超声彩色多普勒诊断仪进行膈肌功能评估。对呼吸机机械通气患者进行常规全身健康状况以及呼吸功能检查后，根据医院呼吸机撤机标准对行机械通气的患者进行尝试性撤机，撤机过程中根据自主呼吸实验进行超声膈肌功能评估，评估过程中患者取平卧位，超声探头频率为3．5～5．0 MHz，使用该探头对患者双侧腋前线下部肋间隙处进行常规扫查，可将患者的肝脾作为探测过程中的窗口，将超声波结束方向朝向膈顶位置，要求角度不小于70°，根据监测的膈肌位移以及吸气时间，计算出患者在呼吸过程中膈肌的收缩速度。

1．3 观察指标

观察在自主呼吸实验开始后0 min、5 min以及30 min的吸气时间以及右侧膈肌位移 （DE），由此计算出患者的膈肌收缩速度，根据患者在实验过程中的工作特征曲线 （ROC）计算出膈肌功能相关指标在撤机成功与撤机失败患者中的临界值以及对应的曲线下面积［2］，同时计算采用膈肌功能预测撤机成功的准确率。

1．4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 19．0对相关数据进行分析处理，对撤机成功预测的准确性以率 （%）表示，采用χ2检验，右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度采用平均值 ±标准差 （±s）表示，采用t检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。同时绘制不同指标对应的ROC曲线。

2 结果

2．1 不同时间段自主呼吸实验中的右侧膈肌位移

在不同时间段自主呼吸实验中右侧膈肌位移指标方面，观察组显著大于对照组，差异具有统计学意义 （P＜0．05），见表1。通过绘制的ROC曲线计算出AUC，在30 min时的AUC为0．861，此时右侧膈肌位移临界值为 1．14，对应的准确度为95．61%。

表1 两组在不同时间段自主呼吸实验中的右侧膈肌位移比较（±s，cm）

表1 两组在不同时间段自主呼吸实验中的右侧膈肌位移比较（±s，cm）

组别 n 0min 5min 30min观察组 48 1.08±0.31 1.56±0.65 1.78±0.79对照组 42 0.95±0.26 1.25±0.54 1.36±0.61 t 2.138 2.440 2.793 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2．2 不同时间段自主呼吸实验中的膈肌收缩速度

在不同时间段自主呼吸实验中膈肌收缩速度方面，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义 （P＜0．05），见表 2。通过绘制的ROC曲线计算出AUC，在30 min时的AUC为0．745，此时膈肌收缩速度最佳临界值为1．46，对应的准确度为62．21%。

表2 两组在不同时间段自主呼吸实验中的膈肌收缩速度比较（±s，cm／s）

表2 两组在不同时间段自主呼吸实验中的膈肌收缩速度比较（±s，cm／s）

组别 n 0min 5min 30min观察组 48 1.12±0.28 1.48±0.35 1.64±0.38对照组 42 1.36±0.26 1.75±0.44 1.94±0.52 t 4.194 3.239 3.087 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）属于一种慢性气道炎症，慢性咳嗽、呼吸困难以及胸闷气短等均属于临床典型症状［3］，在老年人群中发病率较高，对于明确诊断的患者应及时进行治疗，如治疗不及时可引发多个组织器官的缺氧，严重时可造成患者死亡。

机械通气作为重症COPD患者临床治疗的重要方法，发挥着重要的作用，但最佳的呼吸机撤机时间对于保证治疗效果、降低机械通气医疗费用以及减少呼吸机相关性肺炎的发生均有重要作用［4－5］。因此，应寻找有效的指标对机械通气的撤机时机进行预测，保证撤机的成功率。COPD患者在撤机过程中会存在膈肌疲劳以及呼吸负荷过重等情况［6］，因此可对患者进行超声膈肌评估，即通过监测患者的呼吸负荷相关指标以及膈肌收缩功能为呼吸机的撤离提供参考，在超声膈肌评估方面常用的指标为右侧膈肌位移和膈肌收缩速度［7－8］，二者可较好地反映患者收缩肌力的情况［9－11］，可为临床呼吸机的撤离提供参考。

本研究比较撤机成功与撤机失败患者在不同时间段的右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度，结果显示，随着时间延伸，两组的右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度均呈现出上升趋势，但两组在不同时间段的指标存在统计学差异，根据这一差异性可指导COPD机械通气患者的撤机时机，提高撤机的成功率。

综上所述，对于重症COPD机械通气患者采用超声膈肌功能评估能够有效地指导患者的撤机，提高撤机成功率，其中临界条件为右侧膈肌位移大于1．14 mm，膈肌收缩速度不超过1．46 cm／s，预测价值较高，可结合其他指标进行联合应用。

[1] 伍春燕,黄宏,朱辉严,等.超声膈肌功能评估在指导COPD机械通气患者撤机中的临床价值研究 [J].临床和实验医学杂志,2016, 15(12):1203-1206.

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[5] 文永康.肺泡灌洗联合机械通气治疗COPD并呼吸衰竭的分析 [J].临床肺科杂志,2013,18(1):27-29.

[6] 夏艺,管宇,范丽,等.3D-DCE MR灌注成像与HRCT容积成像对慢性阻塞性肺疾病肺功能评估的对照研究 [J].临床放射学杂志, 2013,32(5):733-737.

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[10]周爱霞.品管圈活动对提高COPD病人无创机械通气依从性的效果评价 [J].护理研究,2014,28(11A):3922-3924.

[11]郑大伟,王承志,刘仁水,等.序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭治疗切换点时间窗的研究 [J].临床肺科杂志,2011,16 (3):360-362.

（责任编辑：常海庆）

Application of Ultrasonic Diaphragm Function Evaluation in the Guidance of Weaning from Mechanical Ventilation in Pa-tients with Severe COPD

ZHANG Sheng,ZHANG Weixing,LIN Yingxin
(Intensive Care Unit,Shenzhen Hospital of Peking University,Shenzhen 518000,China)

ObjectiveTo explore the role of ultrasonic diaphragm function evaluation in the guidance of weaning from mechanical ventilation in patients with severe COPD.Methods120 cases of patients with severe COPD who

mechanical ventilation wearing in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as research objects.48 cases of successful weaning were set as the observation group,and 42 cases of fail weaning were set as the control group.The ultrasonic diaphragm function was assessed by spontaneous breathing test(SBT)and the related data were retrospectively analyzed.ResultsThe displacement of right diaphragm at different time periods of observation group were significantly higher than those of control group,and the diaphragm contraction velocity were significantly lower than those of control group(P<0.05).ConclusionsEvaluation of diaphragm function by ultrasound can effectively guide the wearing of severe COPD patients with mechanical ventilation and improve the success rate of weaning.The critical condition for the right diaphragmatic displacement is greater than 1.14 mm,and the diaphragmatic contraction velocity is not more than 1.46 cm/s.The forecast value is high,and this method can be combined with other indexes.

Ultrasonic diaphragm function evaluation;Severe COPD;Mechanical ventilation;Weaning

R563

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1051

2017－01-10

张声 （1980-），男，湖南湘乡人，医学硕士，主治医师。