内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗环状混合痔的疗效观察

刘恒良，姜鹏君，彭文，邵明

（深圳市南山区人民医院 肛肠外科，广东 深圳 518052）

内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗环状混合痔的疗效观察

刘恒良，姜鹏君，彭文，邵明

（深圳市南山区人民医院 肛肠外科，广东 深圳 518052）

目的探讨内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。方法将250例环状混合痔患者随机分为治疗组和对照组，治疗组150例采用内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗，对照组100例采用传统的外剥内扎术治疗。结果治疗组在术后皮瓣水肿、尿潴留、排便困难、伤口疼痛、肛门狭窄及愈合时间等方面均显著优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。结论内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗环状混合痔是一种安全有效的方法，可明显减少术后并发症，缩短恢复时间。

混合痔；内括约肌侧切术；翼状外切内扎术

目前，治疗环状混合痔的手术方法常采用传统的外剥内扎术，其效果肯定，但术后皮瓣水肿、尿潴留、排便困难、伤口疼痛、肛门狭窄等并发症较多，愈合时间较长，不利于术后的恢复。本研究采用内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗环状混合痔患者150例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料选取我院2015年1月至2016年12月收治的250例环状混合痔患者，均按 《痔临床诊治指南 （2006版）》［1］标准，诊断为环状混合痔Ⅱ、Ⅲ期内痔伴脱出和 （或）出血，均为经保守治疗无缓解，拟行手术治疗者。将250例环状混合痔患者分为两组。治疗组150例采用内括约肌侧切加翼状外切内扎术治疗，对照组100例采用传统外剥内扎术。治疗组中，男性 86例，女性64例；年龄 20～68岁，平均 （48．5±5．3）岁；病程2～40年，平均 （10．2±3．7）年；混合痔之Ⅲ期内痔90例，Ⅳ期60例。对照组100例中，男性54例，女性46例；年龄21～65岁，平均 （43．5±4．2）岁；病程1～38年，平均 （8．7±2．9）年；混合痔之Ⅲ期内痔 73例，Ⅳ期 27例。两组的性别、年龄及病程等比较，差异无统计学意义 （P＞0．05）。

1．2 治疗方法

1．2．1 治疗组手术方法 患者取右侧屈膝卧位，常规消毒，局部麻醉，肛门指检，充分扩肛，充分显露痔核，观察各痔核的大小、数目及之间的自然分界线，设计合理的痔核切口及需要保留的黏膜桥、皮桥的部位及数量，以母痔核为中心，根据痔核的大小设计切口，切口呈细长翼状 “V”形，上端至齿状线上0．3～0．5 cm，下端至外痔下缘约1．0 cm，充分切除结缔组织并剥离皮下静脉曲张团，用弯止血钳夹住内痔基底部，方向与直肠纵轴平行，钳夹处与黏膜及各结扎点之间无明显张力带，痔核较大时可用10号丝线血管钳下 “8”贯穿缝扎，也可分段直接结扎，结扎时必须牢固，残端不宜过短、以0．3 cm为宜，以免结扎点张力过大线结脱落导致术后出血，同法处理其他痔核；痔核结扎点不可在同一层面上，呈锯齿状排列，相邻两个创面之间保留不少于0．3 cm的黏膜桥。最后选择在侧后方手术切口处 （截石位5或7点位）用小弯止血钳沿括约肌间沟进钳，至齿状线稍下方挑出内括约肌下缘约1 cm，在钳上切断，侧切时要充分切断内括约肌及外括约肌皮下部。术毕，肛门常规指检及扩肛，至肛门顺利容纳2～3横指为宜，手术完成后痔核残端自然复位，翼状 “V”形切口面对合整齐，肛内纳入双氯芬酸栓1枚，置排气管1根，创面止血纱条加压包扎，丁字绷带固定。

表1 两组患者的疗效、愈合时间以及术后并发症发生情况比较

1．2．2 对照组手术方法 采用传统的外剥内扎术治疗。术前准备及麻醉同治疗组，手术的具体操作按照 《实用肛肠外科学》［2］中有关混合痔外剥内扎术的流程实施。

1.2.3 术后处理 两组患者术后当日进半流质清淡饮食，卧床休息，常规静脉滴注抗生素预防感染，每日排便后用中药汤剂坐浴，去腐生肌药膏外涂，纱条引流常规换药。

1．3 观察指标及疗效判定标准①疗效判定标准：参照国家中医药管理局颁布的 《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［3］判定。治愈：患者临床症状消失，创面愈合；好转：患者临床症状改善，创面愈合；无效：患者临床症状无变化，创面未愈合。②观察患者的愈合时间。③观察患者的术后并发症发生情况。

1．4统计学方法数据采用SPSS 16．0软件进行统计分析，计量资料以均数 ±标准差 （±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的总有效率均在98%及以上，差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗组患者在术后皮瓣水肿、尿潴留、排便困难、伤口疼痛、肛门狭窄及愈合时间方面均显著优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表1。

3 讨论

环状混合痔是肛肠外科及普通外科的常见病，也是痔中比较严重的一种，因其呈环状生长、痔核数目多、体积大，是肛肠外科处理起来比较棘手的一种疾病。治疗的目的既要切除痔核，又要保护肛门的局部形态和功能，目前国内外治疗环状混合痔的手术方法甚多，如传统的外剥内扎术、PPH、TST及各类改良术式，其中传统外剥内扎术一直是治疗环状混合痔的经典术式，但若手术切除过少，可出现术后局部水肿及残留痔核，患者对治疗不满意；若术中痔核组织切除过多，疤痕的形成势必会影响肛门的功能，造成术后肛门狭窄等一系列后遗症及并发症［4］，导致术后切口皮瓣水肿、尿潴留、排便困难、伤口疼痛及愈合时间延长等。通过观察，行内括约肌侧切加翼状外切内扎术可以避免术后肛门狭窄所带来的一系列并发症。对于混合痔痔核较大、数量较多 （大于3个）者，传统的外剥内扎术必定发生术后肛门狭窄。 《肛肠外科学-理论与实践》中指出，每结扎一个痔核肛管内径将缩小0．5 cm［5］，所以患者行混合痔手术其肛门内径缩小是肯定的。肛门内括约肌侧切术是在传统混合痔外剥内扎术的基础上，就原创面暴露内括约肌，直视下切断括约肌栉膜带，降低了肛管静息压，解除了肛管的紧张度，使术后肛管痉挛性狭窄彻底改变，在很大程度上扩大了肛门的口径，大大缓解了术后肛管内括约肌痉挛收缩而产生的剧痛，使局部的血液及淋巴循环得以恢复，明显减轻术后的皮桥水肿［6］，同时也改善了局部淤血所致的缺氧状态，使疼痛缓解，在很大程度上减弱了膀胱及尿道括约肌反射性收缩，大大降低了术后尿潴留的发生率；细长翼形切口更有利于引流及术后创口的生长和愈合，避免了传统手术后扩肛引起的疼痛、结扎线结过早脱落出血，以及术后创面经久不愈、肛门疤痕狭窄、排便困难等问题，远期效果好。本研究经多次比较，肛门前后正中位血液循环差，行此处内括约肌切断，创面愈合缓慢，复发率高，故选择截石位5或7点位作为内括约肌侧切点为经典入路。

内括约肌侧切加翼状外切内扎术需注意事项：①设计合理的痔核切口及保留充分的皮肤、黏膜桥；②外切内扎切口一定呈细长翼状 “V”形，以利于创面充分引流；③切除的组织须在同一层面上，以免影响局部血供，使创面愈合缓慢；④各结扎点须无明显张力，痔核残端各结扎点呈上下交错，不可在同一层面上；⑤选择在侧后方母痔切口 （截石位5或7点位）处作为内括约肌侧切入路；⑥术中动作须轻柔，减少对组织的损伤，尽量减少使用高频电刀，高温下易损伤皮肤黏膜桥；⑦对于肛门较松弛及中老年患者视肛管压力情况行内括约肌侧切，以免增加肛门失禁及肠液外溢的风险；⑧换药时需仔细观察创面生长情况，及时处理生长过快的肉芽组织及不利因素。

综上所述，内括约肌侧切加翼形外切内扎术治疗环状混合痔的疗效确切，患者术后痛苦小、愈合快、并发症少，是一种安全有效的术式，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南 (2006版) [J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5): 461-463.

[2] 张有生,李春雨.实用肛肠外科学 [M].北京:人民军医出版社, 2009:149.

[3] 国家中医药管理局.ZY/T001.7-94中医肛肠科病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:137.

[4] 张东铭.盆底与肛门病学 [M].贵州:贵州科技出版社,2000:401.

[5] 王强,王元和.肛肠外科学-理论与实践 [M].北京:人民军医出版社,1998:328-330.

[6] 张跃.外剥内扎术联合消痔灵注射液治疗环形混合痔疗效观察[J].中国伤残医学,2013,21(3):75-76.

（责任编辑：钟婷婷）

Observation on the Curative Effect of Lateral Incision of Internal Sphincter Combined with Wing-Shape External Cleavage and Internal Ligation in the Treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids

//LIU Hengliang,JIANG Pengjun,PENG Wen, SHAO Ming
(Department of Anorectal Surgery,Nanshan District People's Hosptial,Shenzhen 518052,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of lateral incision of internal sphincter combined with wing-shape external cleavage and internal ligation in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Methods250 cases of patients with circumferential mixed hemorrhoids were randomly divided into two groups.150 cases of treatment group were treated with lateral incision of internal sphincter combined with wing-shape external cleavage and internal ligation,while 100 cases of control group were treated with routine external cleavage and internal ligation.ResultsThe treatment group was superior to the control group in the postoperative flap edema,urinary retention,difficulty of defecation,wound pain,anal stenosis and healing time(all P<0.05).ConclusionsLateral incision of internal sphincter combined with wing-shape external cleavage and internal ligation is effective and safe in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids,which can reduce the incidence of postoperative complications,and shorten the recovery time.

Mixed hemorrhoids;Lateral incision of internal sphincter;Wing-shape external cleavage and internal ligation

R657.1+8

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1117

2017－02-05

2017－04-23

刘恒良 （1978-），男，湖南邵阳人，本科学历，主治医师，研究方向：普通外科 （肛肠外科）。