查检表结合柏拉图分析法在提高预防导管相关性血流感染集束化套餐执行率的效果分析

汪洋 武佩佩

(天津医科大学肿瘤医院乳腺内科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



查检表结合柏拉图分析法在提高预防导管相关性血流感染集束化套餐执行率的效果分析

汪洋 武佩佩

(天津医科大学肿瘤医院乳腺内科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 探讨查检表与柏拉图分析法用于提高预防导管相关性血流感染(CRBSI)集束化套餐执行率的效果。方法 采用查检表及柏拉图分析法对2015年12月-2016年3月院内6个高危科室1 400例患者导管维护操作进行查检分析，查找关键问题，制定并实施改进措施，并对护士进行培训。培训后，再次采用查检表及柏拉图分析法对2016年4-7月院内6个高危科室1 400例患者导管维护操作进行查检分析，两组相关数据进行汇总，比较改进前后不合格条目频数及操作合格率。结果 改进后不合格条目频数下降、操作合格率提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 查检表结合柏拉图分析法能在导管维护的护理管理中找出问题所在，对提高预防CRBSI集束化套餐执行率具有推广应用价值。

查检表； 柏拉图分析法； 导管相关性感染； 执行率； 护理

Checklist; Platonic analysis; Catheter related blood stream infection; Executive rate; Nursing

经外周置入中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因其具有留置时间长、操作简单、护理方便等优点而被广泛应用于临床，使肿瘤患者避免了刺激性强的药物损伤血管和反复穿刺的痛苦，是一条安全、有效的静脉治疗通路[1]。但在应用中发现,导管相关性血流感染(Catheter related blood stream infection，CRBSI)、堵塞、移位和脱出是其主要并发症,特别容易导致非计划性拔管,从而影响患者治疗[2]。有研究[3]表明，除导管和患者因素外，护士日常维护导管能力是引起患者CRBSI及其他并发症的重要原因。天津市质控中心通过对天津市各医院检查发现，在落实“静脉治疗标准SOP”的过程中，导管维护中消毒方法、导管固定等操作均存在一定比例的不合格，成为发生CRBSI的潜在危险因素。因此，基于循证，本研究依据相关指南、规范、高质量文献，并组织天津市静脉治疗专家进行讨论，最终制定“预防CRBSI集束化护理套餐”，其目的在于提高护士日常维护的执行率，从而降低CRBSI的发生率。护理部和静脉专业组在套餐基础上制定了我院“预防CRBSI标准落实情况查检表—维护”，并于2015年12月-2016年7月在院内6个高危科室(如血液科、ICU、放射治疗科、胰腺科等)进行查检，对深静脉导管日常维护操作各环节中的问题进行分析和改进，监测深静脉导管日常维护的环节质量，发现问题及时整改，从而提高了预防CRBSI的执行率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月-2016年2月我院1 402例导管维护患者设为对照组，其中2例患者因家庭原因放弃治疗，最终对照组1 400例。选取2016年4-7月1 400例导管维护患者设为改进组。两组患者均来自6个高危科室，均使用CVC或PICC导管，查检项目均为深静脉导管日常维护。对照组男性684例，女性716例；年龄20～68岁，平均年龄51岁。改进组男性698例，女性702例；年龄18～69，平均年龄50岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 制定预防CRBSI标准落实情况查检表 依据天津市护理质控中心制定的预防CRBSI集束化套餐，维护套餐包括严格执行手卫生、评估导管留置的必要性、使用专用护理包进行维护、操作符合无菌技术原则、无针连接系统更换及消毒符合规范、敷料使用规范、皮肤消毒规范、导管固定共计8大环节，我院将套餐每个项目细化为多项可供测量及观察的检查项目，共30个分条目构成查检表。

1.2.1.2 培训考核，统一查检方法 由护理部、静脉专业组组织我院6个高危科室护士长、导管护士进行套餐及查检表的学习，并对每个项目进行讨论、操作进行培训，包括讲解项目意义、查检时间、方法、对象及查检表使用，并统一调查方法，即在不告知病房情况下，科室之间进行互查，调查内容均按照查检表的相关内容进行。在查检过程中，如查检表中有一项不符合要求即视为该项操作不合格，从而提高监测效率及采集信息的准确性。

1.2.1.3 开展预防CRBSI集束化套餐目标性监测 由护理部将6个科室进行分组互查，护士长、导管护士持查检表到科室床旁查检深静脉导管日常维护操作，静脉专业组两名组长进行科室抽查操作。通过调查本院6个高危科室留置深静脉导管维护情况，计算出预防CRBSI集束化套餐的执行率(查检合格例数/有效查检总例×100%)，将以上调查结果汇总分析，找出导管维护不合格项目，按照柏拉图80/20分析法确定前80因素后，根据重点解决项目分析原因，主要包括有：手卫生、皮肤消毒、导管固定、无菌技术原则四项。见图1。

图1 改进前导管维护不合格柏拉图分析

1.2.2 改进组

1.2.2.1 制定改进措施 从对照组调查结果可见，手卫生、皮肤消毒、导管固定、无菌技术原则四项为主要不合格因素,把这四个项目作为重点抓的突破点，针对重点解决问题，由静脉专业组对6个科室全体护士进行理论及操作的同质化培训，制定切实可行的改进措施。

1.2.2.2 同质化培训内容 (1)手卫生：通过讲解CRBSI的原因、机理、预防措施等，使护士更多地了解手卫生的重要性，让手卫生意识深入到每位护士的脑海中；对全体护士进行手卫生知识培训，同时要求科室也要利用每日晨会等时间不断地加强手卫生相关知识的学习，并对所有医护人员进行考核；各科室应将快速手消放置在每辆治疗车侧面，洗手池放置洗手液，并由总务护士负责及时更换；各科室在治疗车表面贴上温馨提示“你洗手了吗？”等标语，以提醒护士在正确的时间采用正确的方法执行手卫生；静脉专业组总结导管维护中的洗手时机，并督促各科室认真落实。(2)皮肤消毒及导管固定：静脉专业组通过查阅文献及相关资料，总结各种消毒液的消毒效果及作用时间，各种导管固定方法及适应证等，并对护士进行培训，使护士能正确地选择消毒液及导管固定方法；由导管护士对本科护士进行操作考核，针对皮肤消毒方法、待干时间、消毒力度及导管固定方法等问题进行一对一指导，直至考核合格。(3)无菌技术原则：各科室由护士长与保洁及护工沟通，避开导管维护高峰期进行打扫及更换床单位等；通过图片、视频、演示、案例分析等多种方式向护士展示导管维护操作中物品的合理布局及如何避免跨越无菌区等；向各科室护士讲解无菌的重要性及危害性，提高护士的无菌意识。

1.2.2.3 再次查检 各科室通过一周的改进后，我们再次对以上科室采取不告知的情况下进行互查并反馈，总结改进效果及存在问题，持续改进深静脉导管维护的环节质量。

1.3 评价指标 比较改进前后两组导管维护不合格情况，比较培训前后护士PICC维护操作合格情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件对全部数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后导管维护不合格因素 见表1。

表1 改进前后导管维护不合格因素 例

注：χ2=17.341，P<0.01。

2.2 改进前后患者导管维护合格情况比较 见表2。

表2 改进前后患者导管维护合格情况比较 例

2.3 改进后导管维护不合格因素分析 见图2。

图2 改进后导管维护不合格柏拉图分析

3 讨论

3.1 柏拉图分析法明确了导管维护不合格的主要项目 柏拉图是分析和寻找影响质量主要因素的一种管理工具，根据收集的项目数据，按其大小顺序从左到右排列的图，从柏拉图中可看出关键问题所在及其影响程度如何，从而确定问题的主次，并可就问题点采取具有针对性的改善措施[4]。近年来，发达国家的服务部门均采用柏拉图分析法对服务质量进行评价，并已获得显著性进展[5]。我们通过采用柏拉图分析法明确改进前PICC导管维护不合格主要因素，包括手卫生、皮肤消毒、导管固定、无菌技术原则4项，从而针对这4项进行整改。改进后结果显示：主要不合格条目的数量发生变化，改进前的4项主要不合格因素减至2项，包括：手卫生和皮肤消毒，分析原因可能与护士对无菌概念意识淡薄及对CRBSI概念不清有关。得出PICC导管维护不合格主要因素的变化趋势后，为下一次质量改进提供科学依据。

3.2 查检表提高了预防CRBSI集束化套餐执行率 查检表将预防CRBSI集束化套餐进行分解，对每一个维护细节都进行监控，及时反馈问题，使管理者抓住质控重点，不仅能提高管理者的管理能力及效率，同时提高了护士发现问题、解决问题的能力和执行力，增强护理工作的计划性，使护理管理更加科学、规范[6]。我们通过结合柏拉图分析法找到导管维护中的关键条目，直观、准确地发现导管维护中存在的问题，结果显示：针对导管维护主要不合格条目进行改进后，主要不合格条目的数量发生了变化，由改进前的4项减至2项，但手卫生和无菌操作原则仍需进一步改进。实施改进措施后不合格条目频数均下降，执行合格率大幅度提升，提高了预防CRBSI集束化套餐执行率。我院在护理部静脉专业组的培训和督导下，专用护理包全部合格。

3.3 规范化培训提高了护士预防CRBSI的意识 规范化培训提高了护士预防CRBSI的意识，从而提高了护士操作的执行率。PICC作为近年来开展的新技术，在临床应用广泛。PICC不同于浅静脉穿刺，其置管操作复杂，并发症的发生率高，属于高风险技术操作。PICC并发症中，CRBSI影响到患者治疗效果及导管留置时间，故其预防措施非常重要。有研究[3]表明，CRBSI的发生与护理操作水平密切相关。因此，护理管理者应关注临床护理人员PICC置管及维护能力的提高，才能达到提高导管留置时间及使用质量的目的。维护PICC导管涉及的操作环节多，步骤繁琐，在质量控制上有薄弱之处，因此，规范PICC置管、日常维护操作、提升护理质量，是预防CRBSI的关键。我院通过为期3个月的预防CRBSI集束化套餐的使用和查检，使导管维护操作合格率、预防CRBSI的执行率明显提高，保障了深静脉导管的安全留置。

综上所述，每个环节的严格管理质控是预防CRBSI的重要保证，查检表利用文字记录问题，具有科学简便、针对性强的优点，能有效提高护理人员规范执行操作的依从性， 是提高预防CRBSI集束化套餐执行率有效保障的一种方法。同时，结合柏拉图分析法可以提高护理管理水平，持续改进护理质量，值得推广应用。

[1] 黎容清,江岱琪,吕玉洁，等.同期放化疗肿瘤患者PICC导管相关性感染因素分析与护理对策[J].护士进修杂志，2016,31(1):78-80.

[2] 章春芝,王桂英,薛志芳,等.个性化质量管理在PICC置管患者中的应用效果[J].护士进修杂志，2011,26(5):455-456.

[3] 何利波,何丽萍,王淑莲.护士执行ICU导管相关性感染预防控制措施的调查[J].中华医院感染学杂志,2014(2):386-387，390.

[4] 梁新蕊，张玲娟，郝建玲.柏拉图分析法在护理服务满意度评价中的应用[J].解放军护理杂志，2013,30(2):60-62.

[5] Yam YH．Managing continuous change[J]．Asian Hospital，1995(5)：33．

[6] 曹丽,王丽芳.“护士长四巡房”制度在护理质量管理中的应用体会[J].中外健康文摘,2014,5(17):226.

武佩佩，E-mail：wupeipei@126.com

汪洋(1972-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.010