院内疑似粘质沙雷菌聚集性暴发标准化处置模式

卫 军，徐 莺，梅 昕，万向农，毛亦秋

• 实践经验| PRACTICAL EXPERIENCE •

院内疑似粘质沙雷菌聚集性暴发标准化处置模式

卫 军1，徐 莺2，梅 昕3，万向农4，毛亦秋2

（

） 粘质沙雷菌（Serratia macescens）；疑似暴发（suspected outbreak）；院内感染（hospital infection）

粘质沙雷菌一度被认为是无害的环境污染菌，然而近年来粘质沙雷菌引起的医院感染不断增加，其能引起下呼吸道泌尿系统伤口感染及菌血症，该菌具有侵袭性并对常用抗菌药物有耐药性[1,2]。为了应对院内疑似粘质沙雷菌聚集性暴发感染，避免过度治疗造成的不合理用药或延误处置导致暴发更为严重的院内感染，武警河南总队医院自2014年采取标准化处置模式应对疑似粘质沙雷菌聚集性暴发所致院内感染。

该模式运行3年以来，成效显著。我院疑似暴发情况如下： 2014-03第一次检出3株相同耐药性的疑似菌时启动暴发预警，后共检出疑似菌49株，其中26株来自患者，余23株来自环境，经治疗团队评估后4名患者考虑为致病菌，其余样本考虑为定植或污染；第二次预警时间为2014-06，检出的27株粘质沙雷菌中，13株来自患者，仅一株考虑为致病菌； 2014-10预警后检出的13株粘质沙雷菌中未考虑存在致病菌；2015-01预警开始后未在患者中再检出疑似菌；2015-06预警开始后未在患者及环境中再检出粘质沙雷菌。这五次预警暴发检出菌部位及数量见表1，通过以上对比，标准化处置模式下的粘质沙雷菌院内疑似暴发感染得到有效控制，来自于患者及环境中的标本检出数量不断下降，证明致病菌数量得到抑制，院内护理单元及各类容器之间的定植菌污染和传播减少，现将主要措施报道如下。

表1 疑似粘质沙雷菌聚集性暴发检查统计数量

1 标准化处置模式

1.1 建立医院感染暴发报告及处置制度 依照防控多药耐药菌院内感染模式[3]，由院感办（感染控制科）牵头，医务处、护理部、临床药学室、微生物室等相关责任人组成防控院内感染暴发处置管理小组，明确各组成人员职责与分工，将各科室感染控制尤其暴发性感染控制作为年终评选先进科室的一项重要考评内容。由医务处组织，院感办负责实施每年全体医务人员（包括医、护、技）的培训及实际操作及理论考核，并把医务人员对防控感染暴发的制度知晓情况计入各科室质量考核范围，为全院防控感染暴发奠定组织与制度基础。

1.2 微生物室监控反馈制度 微生物室负责对临床送检标本进行涂片染色、质量控制、细菌培养、鉴定、药敏实验，对不合格标本则提醒临床再次取样。根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[4]中对于疑似暴发感染定义，当一周内同一病区检出3株及以上药敏结果相同的细菌时，立即通知院感办，并从第三次检出开始，在每次药敏结果报告中加盖红色“疑似暴发”字样标签以警示临床高度重视，对疑似标本做到优先处置、广泛接种、重点监测、电话告知等以保证疑似菌的检出和动态评估流程。同时定期完善室内标准质量控制，避免取样培养等过程中的污染造成结果误报等差错情况。

1.3 院感科介入督导制度 院感科在接到微生物室预警通知后，立即赶赴检出疑似菌患者所在科室，进行流行病学调查，督导护理人员严格按照院感管理相关制度进行规范性操作。应尽量单间安置疑似患者，无单间时可将相同患者安置在同一房间，不应将疑似患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。医务人员对患者实施有产生飞沫的操作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒，患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。严格实施5个时机手卫生制度，以防止疑似细菌在院内广泛传播。

1.4 护理部监测整改制度 在检出疑似暴发菌后，由护理部组织全院护理大查房，对疑似患者床边设施（如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等）及病区护理设施如输液车（包括车体表面及输液盘、止血带、棉签及碘伏包装表面）、储物柜（包括备用药柜、冰箱、摆药盘等）、送检盒（包括内壁、把手、培养皿/瓶外表面等）以及护士站（包括门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话等）严格进行清洁、消毒，监控人员进行采样监测。3 d、7 d后再次进行采样，以判定消毒效果；同时对可能接触的公共区域（电梯、微生物室台面等）抽采样，以监测疑似菌的分布。严格探视与陪护家属的管理，限制探视时间与人数，并对陪护人员进行消毒隔离知识培训和手卫生教育，做到对隔离患者的全面监测。

1.5 临床药师干预指导制度 每次检出疑似暴发感染后，均由抗感染专业临床药师参与对疑似感染患者的会诊，与经治医师共同判断检出菌为污染菌、定植菌还是致病菌，并拟定下一步的治疗监测方案。临床药学室每季度根据微生物室培养药敏结果拟定下季度抗菌药物预警通报，为临床经验用药提供参考，防止盲目选药造成治疗无效或进一步诱导耐药。同时，根据药事管理相关规定每月对全院各科室抗菌药物使用情况进行动态监测，当某种抗菌药物在某个科室出现使用量激增或连续数月居高不下时，临床药师以专项点评的方式抽查病例进行合理性评判，并将评判结果直接计入经治医师的绩效考评当中，以指导临床合理、规范使用抗菌药物。

1.6 经治医师治疗复查制度 在接到院感科的疑似暴发感染通知后，经治医师还需对患者的治疗方案进行评估和改进，在允许的情况下尽可能避免患者创口的外露、留置引流导管，并尽量缩短疑似患者的住院时间。对于疑似者应重复多部位取样送检，以明确检出菌是否是致病菌，并积极使用洗必泰擦浴全身或莫吡罗星涂抹皮肤黏膜等方式做好对患者的去定植操作，直至疑似暴发预警解除。

2 讨 论

由于院内感染暴发的确定需要依靠分子生物学技术，如基因检测或逆转录聚合酶链式反应[5]，并不适用于大范围推广，尤其无法在基层医院常规进行监测；而作为感染源确诊金标准的标本培养已成为各家医院的常规检测项目，因此以微生物培养结果作为预警信息具有较高的可行性[6]。随着各级医院微生物检测的样本量不断上升，抗菌药物滥用下耐药菌的不断涌现，随之发现的疑似暴发菌也会不断增加，如果缺乏足够重视可能会引发致病菌在院内的暴发而造成无法估量的后果，不断加强对院感监测的持续改进对于预防聚集性感染具有极为重要的意义[7,8]。但暴发菌的监测、随访和治疗无法单独依赖院感部门完成，多职能部门的协作模式对于鉴别和防治疑似暴发菌具有重要意义，笔者认为此模式同样适用于其他院内疑似感染暴发的处置和监控，值得进一步优化和推广。

[1]江 艳，李 珂，何 萍.粘质沙雷菌医院感染现状及耐药性分析[J].热带医学杂志，2014, 14（12）: 1610-1612. DOI: 1672-3619（2014）12-1610-03.

[2]栾耀芳，刘臣彪，李 稳，等.粘质沙雷菌在我院ICU的感染现状及耐药性变迁[J].医学检验与临床，2016, 27（4）： 31-32. DOI: 10.3969/j.issn.1673-5013.2016.04.011.

[3]徐 莺, 梅 昕, 毛亦秋, 等. 防控医院内多重耐药菌的标准化模式探索[J].武警后勤学院学报(医学版), 2014, 23（4）: 349-350. DOI: 10.3969/j.issn.2095-3720.2 014.4.031.

[4]黄 勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14（1）: 1-9. DOI: 10.3969/j.issn.1671-9638.2015.01.001.

[5]严 春，张 颖，何 卫, 等. NICU患儿肺炎克雷伯菌耐药基因携带和同源性分析[J]. 中国卫生检验杂志, 2016, 26（18）: 2637-2640. DOI: 1004-8685（2016）18-2637-05.

[6]肖德才，罗丽娟，徐蔓妮，等.医院感染暴发预警的方法研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（24）: 5720-5721. DOI: 10.11816/cn.ni.2016-162071.

[7]李 礼，李江涛，舒 蕾，等.新生儿重症监护病房医院聚集性感染预防控制的持续改进[J].中华医院感染学杂志，2011，21（19）: 3991. DOI: 1005-4529（2011）19-3991-01.

[8]张爱华，卢晓强，朱 孟. ICU医院感染预防控制的持续改进[J].中华医院感染学杂志，2013, 23（16）：4027. DOI: 1005-4529(2013)16-4027-01.

（2016-11-30收稿 2017-04-25修回）

（本文编辑 付 辉）

R197.323

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.013

1. 450052 郑州，武警河南总队医院感染管理科；武警江西总队医院：2.感控科，3.药剂科，4.微生物室

梅 昕, E-mail: mitfx1987@sina.com