美军前沿外科手术队对我国灾难医学救援力量建设的启示
2017-08-01乐士冠张宇峰王志农
李 伟，奚 望，乐士冠，张宇峰，肖 健，杨 潜，王志农
美军前沿外科手术队对我国灾难医学救援力量建设的启示
李 伟1,2，奚 望1，乐士冠1，张宇峰1，肖 健1，杨 潜1，王志农1
美军前沿外科手术队（forward surgical team, FST）是由20～30名不同专业医疗骨干组成的小型化、具备快速部署能力和独立手术能力的综合性机动卫勤单元，作为部署在Ⅱ级救治阶梯中的救援力量，其主要任务是在战场上为伤员提供紧急的高级生命支持和损伤控制性手术。笔者通过分析美军FST的发展历史、职能任务、人员组成、救治能力、装备配备和训练演练等情况，借鉴美、日等发达国家目前灾难医学救援力量建设的经验，提出了对我国灾难医学救援力量建设的几点启示。
前沿外科手术队；医学救援；灾难医学
近年来，全球各类灾难事件频发，造成了重大人员伤亡，严重影响着社会安定、经济发展、公众安全，甚至某些国家和地区的政局稳定[1]。因灾难的突发性和难以预测性，致伤对象呈群体性和致伤因素呈多样化的特点，短时间内产生大批量伤员，医疗的需求将陡然增加或异常复杂，加上直接的冲击造成灾区不同程度的应对负荷损失，使得地区性应急反应系统面临严峻挑战[2]。因此，灾难医学救援模式的优化和救援力量的建设，已成为各国政府关注的焦点。
长期以来，我国灾难医学救援以军队机动卫勤力量为主力军[3]。汶川地震后的60 h内，军队先后派遣了87支以机动卫勤分队成员为主的医疗队，较好地完成了批量伤员的救治任务，一定程度上缓解了一线救治力量的不足，但受地理位置、气候条件、交通状况等影响，灾后2 h内仅有1支24人的医疗队到达救援现场，而28支医疗队及防疫队在灾后12 h内才到达，医疗卫生装备及技术车辆则在灾后48 h内到达[3]，从而使得很多伤员在接受救治时已错过了最佳时间窗。另外，多数医疗队尚缺乏分级救治和损伤控制理念，在卫生条件简陋和医疗资源严重不足的情况下，仍盲目开展确定性治疗，给伤员残存的生理潜能造成“雪上加霜”[4]。因此，我国灾难医学救援力量中亟待建立类似美军前沿外科手术队（forward surgical team, FST），即具备快速投送、灵活机动、精干高效、人装结合功能，以损伤控制性复苏和损伤控制性手术为主综合手术队。
1 前沿外科手术队（FST）简介
1.1 发展历史 FST最早由英国军医Charles Rob在二战期间提议建立，以为英国伞兵提供战伤的紧急救治。美军FST于20世纪90年代正式成立，以取代陆军移动外科医院，并被成功应用于阿富汗战争和伊拉克战争的救治前线，有效地降低了阵亡率和伤死率[5]，极大地提升了战伤时效救治能力。目前，FST作为现行救治阶梯的补充，弥补了救治批量伤员时一线手术力量的不足，已成为北约各国卫勤力量的建设重点，是现代卫勤保障的新模式[6]。
1.2 职能任务 FST的主要职责是支援Ⅱ级救治阶梯，以“时效救治”为目的，以“损伤控制”为原则，对危重伤员进行初期手术干预，稳定伤情后快速后送至高级救治阶梯；其具体任务包括：检伤分类、早期复苏、初期手术和术后监护。
1.3 人员组成 FST通常由20～30名不同专业的医疗骨干组成。美军标准20人的FST包括3名普通外科医师和1名骨科医师（其中1人兼任队长）、2名注册麻醉护士、3名注册护士[急诊室、手术室、重症监护病房（intensive care unit, ICU）各1名]、1名卫勤管理人员以及3名手术技师、3名执业护士、4名医护兵[7]。按职责不同分属于指挥组、高级创伤生命支持组、外科手术组、术后重症监护组（图1）。
图1 美军前沿外科手术队（FST）人员组成及分组[3]
1.4 救治能力 FST救治批量伤员时遵循选择性和可运输性原则[8]：（1）选择性原则，即对需立即手术才能挽救生命或平稳后送的伤员进行手术，通常限于紧急救命手术和损伤控制性手术，而非确定性手术。（2）运输性原则，即被后送的伤员需具有能安全、稳定到达高级救治阶梯的能力。美军FST承担救治的战创伤只有57种，可实施的手术类型有剖胸术、剖腹术、开放骨折外固定术等[8]。标准20人FST展开后可持续运行72 h，最多为30名伤员实施手术并提供术后护理，平均每名伤员处置时间135 min，最多同时为8名伤员在后送前提供长达6 h的术后护理[8]。
1.5 装备配备 FST所携带的装备要求模块化、小型化和轻携化。每支FST一般只携带满足72 h内实施30次手术的医疗物资，以及能提供X线及超声检查、床旁化验和氧气供给的小型化便携式设备，贮备O型Rh＋和Rh－浓缩红细胞50 U，全部装备和人员由4辆悍马车和2辆中型战术车装载，可在90 min内完全展开。
1.6 训练演练 FST所有人员在部署前均须接受培训并确认合格。美军FST的培训课程主要包括战伤救护、院前创伤生命支持、高级创伤生命支持、创伤护理、高级烧伤生命支持和四肢战场外科等[8]。整个培训为期2周，分3阶段进行。第1阶段为理论讲座和实验室模拟训练，以讲座形式回顾战创伤评估、复苏和外科手术原则，以及FST中各成员的角色定位和职责，并应用高仿真创伤模拟人和志愿者模拟标准化伤员开展战伤救治的模拟训练。第2阶段和第3阶段为临床实践，主要在迈阿密大学莱德创伤中心开展。在第2阶段，按5人1小组，在创伤复苏和手术室、ICU轮转，跟随创伤中心的医务人员学习、实践团队工作和创伤救治的原则。在第3阶段，全员组成完整编制的FST集中在创伤中心，在医务人员的监督下，对24 h内接收的所有患者进行初期评估和复苏，称为“巩固训练”（capstone exercise）[9]。
2 国外灾难医学救援队建设现状
美国自“9·11”事件后，灾难医学救援力量建设进入空前发展阶段，其重要转变在于借鉴和融合了FST模式。美国在各大城市及战略要点都组建了灾难医学救援队（Disaster Medical Assistance Teams, DMAT）。灾难期间，DMAT可向伤病员提供直接的伤情评估、分类及紧急救治，并成立野外医疗和担负基层医疗、检疫和卫生体系的重建，检伤分类和紧急救治是其核心工作。目前全美部署有80支DMAT。每支标准DMAT编制35人，由医师、护士、急救技师、药师和技术人员组成，能在应急响应后8 h内部署到位并提供有效的医学救援，可独立持续运行72 h，救治伤员可达250人次/d。
日本自1995年阪神大地震后，逐渐建立了完备的现代化灾难医学救援体系，于2005年成立了日本灾难医学救援队（J-DMAT），至2010年，全日本已有734支相对独立的J-DMAT。每支J-DMAT由5～6人组成，包括1～2名医师、2～3名护师，以及1～2名后勤人员，携带的装备物资可保证其持续运行72 h。J-DMAT在应急响应后能够快速进入受灾地域展开医学救援，对现场伤员进行检伤分类（triage）、紧急救治（treatment）、转运（transport）即“3T”处置，并完善伤员的伤情信息采集，同时还能作为支援力量加强到其他救护单元中。在2011年“东日本大地震”中，J-DMAT成功救治了超过500例可预防性死亡伤员[10]，体现了其高效的救治能力。
综上可见，在美、日等发达国家中，灾难应急响应后，主要是由训练有素、机动、独立、多学科协作的小型灾难医学救援队实施，以保证医学救援力量能迅速进入受灾地区，展开有效的医学救援。
3 FST对我国灾难医学救援建设的启示
我国灾难医学救援力量的建设起步相对较晚，在历次重大灾难中，主要是根据指令由各医疗机构抽组相关人员，组成相对独立的医疗队实施医学救援，虽然在各类救援中发挥了重要作用，但在一些方面与发达国家仍存在明显差距。因此，我们从美军FST在实战中的应用效果，以及发达国家借鉴FST成立DMAT开展灾难医学救援的成功经验，得到如下启示。
3.1 深化军民融合，加强应急救援队伍建设 我军在各级医疗机构及军医大学中，通过寓编预任的方式，抽组建设了专业齐全的应急机动卫勤分队[3]。军队卫生人员的专业背景和技术，可为科学救援提供有利条件；配备的整套模块化、便携式战伤救护设备可为前线救援提供有力支撑；战时分级救治和医疗后送理论目前已广泛应用于灾难医学救援中[11]，另外，我军近年来在FST的研究和建设上也取得了积极的成果。因此，深化军民融合是推进我国灾难医学救援体系建设的重要举措，其中军地共建灾难医学救援力量是重要环节。应充分利用军队在战伤救护各方面的先进成果，特别是FST，发挥军地双方的优势，统筹组建小型化高机动性的应急救援队伍，通过军地一体化的训练和考核，提高合成应急、协同应急的能力。
3.2 实施分级救治，坚持损伤控制外科策略 灾难发生后，紧急医学救援队面对的往往是卫生条件简陋和医疗资源严重不足的救治环境。因此，其必须如FST一样有所为而有所不为，严格实施分级救治，遵循选择性和可运输性救治原则，只为达到救治标准的伤员提供救治，对于严重创伤的伤员，应避免盲目开展较大的复杂手术，只做紧急救命手术和损伤控制性手术，对达到后送标准的伤员应快速后送至高层级救治医疗机构，如此才能真正实现将最有效的资源用于救治最大量的伤员，即时效救治。
3.3 强化后勤保障，确保分队安全高效运行 FST为实现100%的机动能力，其携带的物资是有限的，一般维持运行72 h后就须返回基地补充或通过其他FST进行补给或加强，此外，FST并不常规承担伤员后送任务，所有经过FST的伤员都是通过军用直升机、装甲车或专用救护车完成后送。而在灾难医学救援中，特别是重大自然灾害发生时，往往道路破坏严重，类似FST的紧急医学救援队一旦进入受灾区，其后勤保障将受到严重威胁，伤员后送面临重重困难。因此，在实现紧急医学救援队快速部署、灵活机动的同时，我国应充分意识到强大的后勤保障对救援队安全高效运行的重要性，结合国情建立高效的后勤保障机制，积极借鉴他国航空后送和空投物资保障的丰富经验。
3.4 统一思想认识，加快救援培训平台构建 灾后快速有效的救援行动是以平时充分准备和训练为基础的。中国医师协会灾害医学救援训练中心于2011年在位于北京的中国紧急救援训练中心（China Emergency Relief Training, CERT）成立，成立以来已为来自全国的6500多名灾难救援人员提供培训，但仅限于基础救援训练，缺少高级创伤生命支持、损伤控制外科等专业的培训；培训方式仅限于理论讲座和仿真模拟训练，缺少类似FST培训中的临床实践，无论仿真演练如何逼真，都难以摆脱“演”的影响。而依托各大综合医院成立的国家或地方紧急医学救援队，因平素疏于队员的集中培训，灾后只是根据经验临时抽组，在救援中常出现队员定位不清、职责不明等现象，造成了人力、物资浪费，影响了紧急医学救援队的快速展开。美军依托迈阿密大学莱德创伤中心成立了军队创伤培训中心（Army Trauma Training Center, ATTC），几乎所有FST在部署前均要在此接受集中培训，以明确和统一救治原则、角色定位和团队协作，从而确保FST部署后的高效运行，迄今为止，该中心已完成112支FST的培训，为美军完成各类军事行动提供了有力的卫生勤务保障。因此，我国灾难医学救援队伍的培训还需统一目标、统一教程、统一评估，依托大收容量的创伤救护中心构建紧急医学救援培训平台，制定常态化、制度化的长效培训机制。
我国灾难医学救援力量建设虽然起步较晚，与发达国家尚有明显差距，但从近年来的发展势头来看，其已进入跨越式发展阶段，在国内、国际的灾难救援中均有优异表现。而适应灾难救援新需求，借鉴战创伤救治FST新模式，建立具备快速投送、灵活机动、功能完善、短小精干、训练有素的紧急医学救援队伍，可能成为未来我国灾难医学救援力量建设的一个重要方向。
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（2017-02-27收稿 2017-05-26修回）
（本文编辑 罗发菊）
Inspirations from U.S. Army Forward Surgical Team in the development of disaster medical relief force in China
LI Wei1,2, XI Wang1, LE Shiguan1, ZHANG Yufeng1, XIAO Jian1, YANG Qian1, and WANG Zhinong1. 1. Department of Cardiothoracic Surgery, Changzheng Hospital of The Second Military Medical University, Chinese People's Liberation Army, Shanghai 200003, China; 2. Department of Cardiothoracic Surgery, No.161 Hospital of Chinese People's Liberation Army, Wuhan 430010, China
WANG Zhinong, E-mail: wangzn007@163.com
A U.S. Army forward surgical team (FST) is a 20-30 person comprehensive mobilized compact medical unit, which covers various specialties and features with miniaturization, quick deployment capabilities and independent operation ability. Utilized as a mobile medical force deployed for the level Ⅱ of combat casualty care, it is designed and equipped to carry out emergency advanced life support and damage control surgery. In this article, the author reviewed the history of development, functions and tasks, components, capabilities, facilities and training programs of FST in America, to draw on the experience of the development of disaster medical assistance teams in developed countries, with the view to influencing and strengthening domestic development of similar teams in China.
forward furgical team; medical relief; disaster medicine
R129
10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.011
全军后勤科研计划重大项目（AWS15J002，AWS16J013）；国家军用标准项目（BWS15B013）
1. 上海 200003，第二军医大学附属长征医院胸心外科，2. 武汉 430010，解放军161医院心胸外科
王志农，E-mail：wangzn007@163.com
