血浆 D-2 聚体预测学龄期儿童下肢骨折后发生深静脉血栓的意义

2017-08-01刘永立程富礼景小博王来喜申子龙

中国骨与关节杂志 2017年7期

刘永立程富礼景小博王来喜申子龙

刘永立程富礼景小博王来喜申子龙

目的探讨学龄期下肢骨折患儿血浆 D-2 聚体对下肢深静脉血栓 ( d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s，D V T ) 的诊断和治疗措施。方法选取 2 0 1 3 年 1 月至 2 0 1 6 年 6 月我科收治的 4 岁及 4 岁以上下肢骨折患儿1 2 7 例，年龄 4～1 4.5 岁，平均 1 1.8 岁。患儿入院后常规抽血化验血浆 D-2 聚体浓度及行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。对查出有 D V T 的患儿进行抗凝溶栓治疗，治疗方法主要是使用低分子肝素钙皮下注射及我院自制制剂活血化瘀汤治疗，定期复查血浆 D-2 聚体浓度和彩超检查，治疗疗程 2～4 周；对于 D-2 聚体浓度超过 5 0 0 µg / L，行下肢深静脉彩超检查无血栓者，不予抗凝治疗，给予定期复查 D-2 聚体及下肢深静脉彩超，直至 D-2 聚体浓度下降至 5 0 0 µg / L 以下。结果本组中共查出血浆 D-2 聚体浓度超过 5 0 0 µg / L 者1 2 7 例，其中彩超查出 D V T 6 例，1 例骨盆骨折合并股骨骨折，3 例股骨干骨折，1 例股骨髁部粉碎骨折，1 例股骨部粉碎骨折合并髌骨骨折，血栓位于静脉和 ( 或 ) 胫后静脉。经 2～4 周抗凝溶栓治疗，血栓消失，术后复查未见血栓再形成。结论术前筛查血浆 D-2 聚体十分必要，围手术期血浆 D-2 聚体浓度的动态监测对术后并发 D V T 早期诊断和治疗具有重要意义。

儿童；下肢；骨折；深静脉血栓

下肢深静脉血栓 ( d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s，D V T )是成人骨科创伤手术后常见的周围血管并发症之一，发生率 4 0%～8 0%[1]，一旦栓子脱落，有可能发生致死性肺栓塞 ( p u l m o n a r y t h r o m e m b o l i s m，P T E )，因此具有极高的危险性。而儿童发生 D V T 鲜有报道，D V T 患儿因多没有明显的症状和体征，导致早期诊断困难，因此探索儿童 D V T 的早期诊断筛查和治疗，对于指导儿童下肢骨折治疗具有重要意义。自 2 0 1 3 年 1 月至 2 0 1 6 年 6 月，我科共收治4 岁及以上儿童下肢骨折 1 3 6 7 例对围手术期血浆D-2 聚体浓度和下肢深静脉彩超进行动态观察，并对其变化特点和临床意义进行分析。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2 0 1 3 年 1 月至 2 0 1 6 年 6 月我科收治的 4 岁及 4 岁以上儿童下肢骨折者；( 2 ) 血浆 D-2 聚体浓度超过 5 0 0 μg / L 者；( 3 ) 无全身凝血状态相关疾病和无凝血功能障碍病史者。

2. 排除标准：( 1 ) 恶性肿瘤及病理性骨折者；( 2 ) 近期有感染史者 ( 如上呼吸道、泌尿系 )；( 3 ) 1 周内用过口服抗凝剂者；( 4 ) 入院前有长期卧床病史者；( 5 ) 入院第 1 天查血浆 D-2 聚体，血浆 D-2聚体浓度低于 5 0 0 μg / L 者。

二、一般资料

本研究收治的 4 岁及 4 岁以上儿童下肢骨折且入院时血浆 D-2 聚体浓度超过 5 0 0 μg / L 者 1 2 7 例。年龄 4～1 4.5 岁，平均 1 1.8 岁。

三、血浆 D-2 聚体动态检测和双下肢深静脉彩色多普勒检查

所有患儿入院第 1 天查血浆 D-2 聚体，血浆D-2 聚体浓度超过 5 0 0 μg / L 者，术后 2 h 和术后1、2、3、7 天采集静脉血样，用 1 0 9 m m o l / L 枸橼酸钠 1∶9 抗凝，1 h 内离心分离血浆，采用紫外免疫比浊法测定血浆 D-2 聚体浓度。所有患儿入院时常规行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，排除下肢静脉血栓。术后 D-2 聚体连续增高者，再次超声检查以确认有无静脉血栓形成。所有患儿出院前均行双下肢深静脉彩色多普勒检查，复查排除静脉血栓，观察下肢静脉管壁、管腔及周围结构。下肢静脉血栓形成彩超表现为管腔内团块样低回声，可伴有静脉增宽，彩色多普勒血流显像血流信号变细或无血流显示。血栓形成初期回声低、难以分辨时，加压试验可帮助诊断。用探头轻轻按压，如果加压时静脉管腔不消失，放松探头见静脉内彩色血流充盈缺损，提示下肢 D V T 形成[2]。

四、治疗

对查出有 D V T 的患儿进行抗凝溶栓治疗，治疗方法主要是使用低分子肝素钙皮下注射及我院自制制剂活血化瘀汤治疗，治疗疗程 2～4 周；对于 D-2聚体浓度超过 5 0 0 μg / L，行下肢深静脉彩超检查无血栓者，不予抗凝治疗，只定期复查 D-2 聚体及下肢深静脉彩超，直至 D-2 聚体浓度下降至 5 0 0 μg / L以下。

五、统计学处理

采用 S P S S 1 3.0 统计软件分析。计量资料以±s表示，两组间两样本均数比较采用 t 检验。

结果

本组 1 3 6 7 例，全部入院第 1 天查血浆 D-2 聚体，血浆 D-2 聚体浓度超过 5 0 0 μg / L者，术后 2 h和术后 1、2、3、7 天采集静脉血样查患儿 D-2 聚体浓度，并行双下肢深静脉彩超。共查出血浆 D-2聚体浓度超过 5 0 0 μg / L 者 1 2 7 例，占全部儿童下肢骨折病例的 9.2 9%，彩超检查发现 D V T 6 例，占全部儿童下肢骨折病例的 0.4 4%，其中术前检查发现1 例，术后检查发现 5 例。1 2 7 例术后血浆 D-2 聚体浓度均升高，术后 2 h 即达 9 0 0 μg / L 以上，术后1、2、3 天血浆 D-2 聚体浓度处于高峰状态，均在5 0 0 μg / L 以上，术后第 4 天即降至 5 0 0 μg / L 以下( 正常范围 )。6 例术后抗凝 1 周后彩超检查未见血栓形成。对所有患儿行双下肢深静脉彩超检查后确认 6 例持续升高患儿发生 D V T ( D V T 组 )，与非 D V T组比较 ( 表 1 )，D V T 组患儿血浆 D-2 聚体浓度术前差异无统计学意义 ( P＞0.0 5 )，术后 2 h 和术后 1、2、3 天血浆 D-2 聚体浓度逐渐升高 ( P＞0.0 5 )，第7 天血浆 D-2 聚体浓度处于正常范围之内。

表1 DVT 组和非 DVT 组患儿血浆 D-2 聚体水平 (±s, μg / L )Tab.1 Plasma D-dimer levels of DVT group and non-DVT group (±s, μg / L )

注：与同组术前比较，aP＜0.0 5；与同时间点非 D V T 组比较，bP＜0.0 5N o t i c e. C o m p a r e d w i t h t h e a l u e s o f t h e v s a m e g r o u p,aP < 0.0 5; c o m p a r e d w i t h t h e n o n-D V T g r o u p a t t h e s a m e t i m e,bP < 0.0 5

组别例数 ( 例 ) 入院第 1 天术后 2 h 术后 1 天术后 2 天术后 3 天术后 7 天D V T 组 6 4 0 6±1 0 1ab 8 3 5±2 4 7ab 8 2 1±2 4 7ab 7 5 6±2 6 3ab 3 1 8±2 4 7ab 1 1 6±1 0 8ab非 D V T 组 1 2 1 2 3 2±1 1 5ab 3 2 2±1 0 7ab 2 0 8±2 4 0ab 2 1 6±2 1 3ab 2 0 5±1 3 7ab 1 0 5±8 7ab

讨论

D V T 发生后会导致下肢静脉回流发生障碍，不仅会影响患儿的肢体功能，且大部分血栓形成后无法消融，甚至可能扩散到整个肢体的深静脉主干，如无法进行及时有效的治疗，可能造成静脉炎综合征等一系列的后遗症，严重者因血栓脱落引起肺栓塞，威胁生命安全。发生 D V T 主要原因包括血管内皮损伤、血液呈高凝状及血液淤滞等，主要与机体凝血系统的激活异常等因素有关。有人认为主要是因患儿术后血液中的血小板含量快速升高，导致血液流速缓慢，从而引起高凝状态[3]，同时因骨科手术后患儿需卧床，致下肢肌肉收缩功能降低，造成静脉回流受阻而引起 D V T。有学者报道 3% 左右的下肢静脉血栓患儿可能出现肺栓塞，严重威胁患儿的生命安全，严重影响了患儿的预后[4]。研究发现D V T 占全部儿童下肢骨折病例的 0.4 4%，虽然目前无儿童骨折后发生 D V T 的报告，但在本组病例中出现 6 例，其中 1 例术前静脉彩超发现下肢深静脉栓塞，并且抗凝过程中出现一过性呼吸困难，因此儿童下肢骨折后可能会发生 D V T，应注意筛查，建立完整的静脉血栓栓塞术前评估体系，及时发现高危患儿，合理进行血栓的预防和治疗，对提高手术疗效、改善患儿预后、防止医疗纠纷有重要意义。

D-2 聚体抗原作为纤维蛋白降解特异性的标记物，它的产生需要 X I I I a 因子、凝血酶、纤溶酶3 种酶的共同作用，已被证实是血栓形成和溶解发生的高敏指标之一[5]。D-2 聚体抗原的生成或增高反应了凝血和纤溶系统的激活，其血浆中水平高低可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况[6]。正常人血中基本无 D-2 聚体，而当机体内出现凝血并继发纤溶时 ( 如恶性肿瘤、外科手术、感染、妊娠、创伤、休克和急性心肌梗死 )，血中才会大量出现 D-2 聚体。目前血浆 D-2 聚体是首选的筛选指标。R o w b o t h a m 等[7]对 1 0 4 例可疑下肢 D V T患儿的静脉造影结果显示，血浆 D-2 聚体值正常可排除静脉血栓，而血浆 D-2 聚体值升高则提示下肢D V T 形成。

目前对于治疗成年人 D V T，主要包括下腔静脉滤器置入及取出术、髂静脉支架置入术、超声消融术等介入治疗，是近年来临床上新兴的 D V T 治疗方案，其主要是通过置入导丝、导管对患儿的栓塞部位进行溶栓处理，明显提高了溶栓效果。但儿童发生下肢 D V T，因血管腔直径较细小，无法采用上述此类方法治疗，对于儿童 D V T 治疗又少有报道。本研究对 6 例患儿均采用低分子肝素钙皮下注射及我院自制制剂活血化瘀汤治疗，最后复查彩超血栓全部溶解，无肺栓塞情况的发生，与非 D V T 组比较，D V T 组患儿血浆 D-2 聚体浓度术前差异无统计学意义 ( P＞0.0 5 ) ( 表 1 )。术后 2 h 和术后 1、2、3 天血浆 D-2 聚体浓度逐渐升高 ( P＞0.0 5 )，1 周后血浆D-2 聚体浓度处于正常范围之内。因此认为儿童下肢骨折后发生 D V T 后，只要给予抗凝治疗，预后要优于成年人，不易发生危险情况，当然也不能掉以轻心。

D V T 组与非 D V T 组患儿术前血浆 D-2 聚体浓度差异无统计学意义，表明术前 D-2 聚体水平与术后 D V T 的发生无关。术后 D V T 组的 D-2 聚体值升高，但 1 周后很快降至 5 0 0 μg / L 以下，非 D V T组患儿术前部分血浆 D-2 聚体浓度升高，但处于5 0 0 μg / L 以下，术后 2 h 测量升高，但术后 3 天全部处于 5 0 0 μg / L 以下。因此可认为儿童创伤后血浆 D-2 聚体浓度变化情况具有不同于成年人的一些特点。

通过本组研究，儿童骨折后 D V T 发生比较少见，但仍有发生的风险，术前筛查十分必要，一旦查出应积极抗凝治疗，防止血栓脱落造成肺静脉栓塞危及生命，而围手术期血浆 D-2 聚体浓度的动态监测对术后并发 D V T 早期诊断和治疗具有重要意义。

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( 本文编辑：李慧文 )

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Plasma D-dimer in the prediction of deep vein thrombosis after the fracture in the school-age children

LIU Yong-

li, CHENG Fu-li, JING Xiao-bo, WANG Lai-xi, SHEN Zi-long. Department of Pediatric Orthopaedics, Zhengzhou Orthopedics Hospital, Zhengzhou, Henan, 450052, China

CHENG Fu-li, Email: chengf l zzgk@163.com

Objective To determine the incidence and mechanism of deep vein thrombosis ( DVT ) in the school-age children, and to propose the prevention and treatment measures. Methods A total of 1367 cases of 4 years or older children underwent the treatment for fractures of lower limbs from January 2013 to June 2016. There were 26 cases of pelvic fractures, 811 cases of femur the ( including femoral neck, femoral spine, femoral condyle ), 376 cases of lower leg fractures, and 154 cases of foot fractures. The children were at the ages ranging from 4 years to 14 years and 5 months, with the average age 10 years and 10 months. After the children were admitted to the hospital, a regular blood test and the detection of plasma D-dimer levels and the deep venous color doppler ultrasonography were performed. Anticoagulatory thrombolytic therapy was performed for children with deep vein thrombosis. The main treatment methods included subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium and oral traditional Chinese medicine decoction. The plasma D-dimer levels and color Doppler ultrasound were monitored and treatment persisted for 2 - 4 weeks. If the plasma D-dimer levels were greater than 500 µg / L, deep vein ultrasonography of Double lower limb was performed, if no clots were found, no anticoagulants were given, and monitoring was given by regular plasma D-dimer levels and the deep venous color doppler ultrasonography until the plasma D-dimer levels droped to below 500 µg / L. Results D-dimer levels of 127 patients were over 500 µg / L. Six cases had deep vein thrombosis conf i rmed by Doppler ultrasonography, including three femoral fractures, one femoral condyle fracture, and one femoral fracture with fracture of the femur. The thrombus was located in the popliteal vein and / or the posterior tibial vein, after 2 - 4 weeks of anticoagulation / thrombolytic therapy, the clot disappeared, and the blood clots were not seen again. Conclusions Deep vein thrombosis is rare in children after fracture, but there are still risks for thrombosis. Preoperative screening active anticoagulation and essential. Preventing the clot from falling is veryimportant since are falling of clot may cause pulmonary embolism, which can even be life-threatening. Dynamic plasma D-dimer monitoring is critical to the timely diagnosis of DVT for early diagnosis and treatment.

Children; Lower extremity; Fractures; Deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.010

R726.8, R619

2017-03-27 )

4 5 0 0 5 2 郑州市骨科医院小儿骨科

程富礼，E m a i l: c h e n g f l z z g k@1 6 3.c o m