“通则不痛”：我们要建什么样的医联体？

文/本刊记者 徐书贤

“通则不痛”：我们要建什么样的医联体？

文/本刊记者 徐书贤

要通过医联体让优质医疗资源上下贯通，提升基层医疗服务能力，破解群众看病之“痛”。

“医联体是一项重大民生改革举措，中医讲‘通则不痛’，我们就是要通过医联体让优质医疗资源上下贯通，提升基层医疗服务能力，破解群众看病之‘痛’。” 2017年4月20日，国务院总理李克强考察山东省时指出。

随着国家推出医联体建设时间表和路线图，作为公立医院改革中的一项重要举措，医联体建设再次引发业内关注。

如何建医联体以及建设什么样的医联体，医联体间又该如何进行利益分配，建立新的区域医疗体系，针对这一系列医联体建设的关键问题，在第五届中国县市医院“专科医联体登堂”分论坛上，与会嘉宾进行了详细而深入的探讨。

高学成：推进医联体，促医疗资源上下贯通

“从2009年开始，医改的重心实际上主要是保基本、强基层、建机制，这些年来各项工作都取得了很大的成绩，但是同时我们也发现，患者看病就医在基层和在大医院的选择情况还是没有太大的改观。患者还是喜欢往上走，所以，要把患者留在基层，就近看病，还得把这个基层加强起来。医联体的目的，实际上就是使优质资源能够下沉到基层，患者能够就近就医，上下转诊渠道能够畅通。”国家卫生计生委医疗管理服务指导中心副主任高学成说道。

他表示，医联体建设是深化医改的重要步骤和制度创新。开展医疗联合体建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力；有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求。

2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，明确到2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。

高学成分析指出，“要求不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，这个协作机制，首先目标明确，即医联体之间的目标要明确。医联体成员之间，权责要清晰，它的利益分配要公平有效，这样一个分工协作机制，建立权责一致的引导机制，使医联体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体，也是管理的共同体，所以称之为‘四个共同体’。”

高学成指出，“开展医疗联合体的建设，实际上有利于调整优化医疗资源的结构布局，促进医疗卫生工作的重心下移和资源下沉，把医疗卫生工作的重点放在基层，放到农村和社区去。工作的重点下沉，这些资源也要往下走。这样它才能提升基层的服务能力，通过医联体的建设，把医疗资源上下贯通起来。”他还举例介绍了当下医联体建设的四种主要形式。

城市组建紧密型医联体。镇江市将医疗资源进行整合并调整，将镇江市第二人民医院调整设置为中西医结合康复医院，增加康复、老年护理床位，社区开设康复联合病房，为患者提供接续性诊疗服务。深圳市罗湖医疗集团获得财政、价格、医保配套政策支持，开展基于医联体的医保总额预付试点。江苏康复医疗集团、天津医科大总医院设立影像、检查检验、消毒供应等中心，实现了区域内医疗服务同质化。

在县域建立以支付方式改革为纽带的医疗共同体。安徽省天长市以县域医疗服务共同体为载体，以医保按人头包干为抓手，构建整合型医疗服务体系，逐步实现分级诊疗。

跨省域组建以高水平专科医院为龙头的专科联盟。北京市儿童医院跨省域建立儿科专科联盟，托管保定市儿童医院等，发挥技术辐射和带动作用，提升了成员单位的医疗服务能力。

在边远贫困地区，大力发展远程医疗协作网。中日友好医院建立远程医疗协作网，覆盖500余家县级医院，带动了县医院服务能力与水平的提升。

朱恒鹏：建什么样的医联体？

对于当下医联体建设一片叫好的形势，中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏却一直冷静看待。

他曾撰文指出，“医联体”是希望通过大医院帮扶小医院，增强基层实力，让患者自愿下沉，愿望十分美好。但现实却是大医院不断抽干小医院，虹吸患者、医生，各地医保基金频现危机，患者就医负担不降反升。好好的“互助合作”，变成了大鱼吃小鱼。那么，当下医联体建设全面推开，“怎么‘联’才能真正实现目标，能够帮助老百姓，这是当下值得讨论的问题”，朱恒鹏说。

近年来，关于医疗方面的改革，朱恒鹏表示，要注意三个关键词。

第一个关键词是“服务”。医疗首先是个服务行业。“关于医疗服务行业，很重要的一点，医疗也是一个商业行为，医患之间也是一个交易关系，也是个买卖关系。”

第二个关键词是“创新”。他表示，医改或者医疗行业能够解决老百姓看病难、看病贵的问题，关键是创新，特别是商业模式的创新。

第三个关键词是“‘互联+’平台”。“这是我要强调的一个平台概念，其实‘联’在一起并不是建立一个围墙内的组织，所谓‘紧密型联合体’，也不是说把三甲医院、二级医院、社区中心等用围墙围起来，成为一个单位。”他强调，微信、互联网的出现，对年轻一代消费观念的影响很大。在这种背景下，医生之间的分工合作，医院之间的分工合作，专业化机构的分工合作，这些都会利用市场形成互联互通，这是另外一种“医联体”。换言之，就是利用市场，利用技术进步，利用商业模式也可以形成一种新型的“医联体”。

对于医联体之间的关系，朱恒鹏分析了当下公立医院的控费困境：2016年，全国人均门急诊6次左右，已经超过OECD国家平均水平；百人住院人次超过15人次，超过大部分发达国家和地区，也超过国内北京、上海、浙江等发达地区。因此，总体上看门急诊量和住院量都不应该再增加。他指出，这就意味着一二级医疗机构的业务扩张，和三级医院存在明显的利益冲突；促进医疗费用和医保支出合理化均意味着控制和缩减三级医院规模，一二级医疗机构的发展和提高是关键。

高学成

国家卫生计生委医疗管理服务指导中心副主任

朱恒鹏

中国社会科学院经济研究所副所长公共政策研究中心主任

徐伟平

上海交通大学医学院附属新华医院副院长新华医院崇明分院执行院长

徐伟平：新华-崇明区域医联体经验

“2009年，上海市政府决定在整个郊县新建五所医院，同时帮助提升三家三级医院，崇明医院就是其中的三家之一。”据上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）副院长、新华医院崇明分院执行院长徐伟平介绍，新华医院在2009年派出了两支队伍，一支管理队伍，一支业务队伍，“这在当时来说，队伍阵容还是非常强大的，大部分都是正高、博士。其中常驻的专家有31位，最长的已经有8年时间了。”

2011年4月，新华-崇明区域医联体启动，这也是全国首个区域医联体试点。新华医院为推进联合医联体工作，进行了以技术、人员、信息等为主的业务方面整合，组成医疗服务联合体，具体以新华医院为龙头，崇明医院作为一个枢纽，联合了区域当中的五家专科医院。“这个专科医院的支持没有涉及到一些财政、人事、薪酬的分配，只是一些专业上的支撑，派专家过去进行查房、疑难病讨论。因此，这个联合体，对上级医院来说，更多的是奉献或者支持。”

孔庆民

山东省济宁市兖州区中医医院院长

陈 健

江苏省昆山市第一人民医院院长

彭明强

中日医院副院长

“近年来，我们主要以区域性中心医院为主，以某一个专科为龙头，回到崇明地区，建立一个肿瘤的防治体系，以崇明分院的肿瘤科分例，这个肿瘤科是四位一体的，有放疗、化疗、介入，包括和医学等一些学科整合在一起，成为上海市唯一一家规范性治疗的一个病区。”

第二是建立以慢病为主的防治，主要通过信息化的手段，通过信息化云平台的构建，对社区服务医生，包括患者进行教育，包括“一对一”地对医生进行培训，提高整个区域的慢病管理和防治水平。

此外，还建立了三个影像中心，即临床检验中心、影像诊断中心和心电图诊断中心。“整个岛上只有一张化验报告”，也就是新华医院崇明分院开出的报告，由专业物流将检验标本运送至检验中心，为18个社区提供“三常规”以外的检验诊断；借助信息平台通过PACS系统传输数字影像，专家出具诊断报告传回相应社区服务中心；心电诊断中心设在新华总院，采集数据传送新华总院，图文诊断结果可即时下载。

“通过一系列的措施，在整个崇明地区有限的医疗资源整合在了一起，从原来的医院跟医院的合作，逐步发展到整个学科、专业，某一个基地，甚至一个非常局限的病种，通过医院、科室到社区服务中心、村卫生室，构建了一个完整的防治体系。”徐伟平说。

通过多年的实践，徐伟平总结了该院在医联体建设中的几点重要经验：强化市区医院合作，发挥新华医院派驻资源的作用；定期组织专家到基层，上下联动缓解看病困难；开展基层人员培训，提高社区诊疗学术水平；开展双向转诊工作，提高医院床位使用效率；加强综合能力建设，持续提高居民就医体验。

孔庆民：构建紧密型城乡医联体

山东省济宁市兖州区中医医院院长孔庆民表示，构建医联体现在已成为该院发展的自觉——政策限制、市场挤压、成长欲望逼迫医院寻找出路。

孔庆民认为，现在公立医院发展面临很大的挑战：基药制度、药品招采分离让基层有病无药；收支两条线消除了激励机制，医疗弱化；两票制无法根治用药激励；医保分层级报销引导患者合理就医的杠杆作用收效甚微（大医院人满为患）；以治病为导向、按项目定价支付模式激发过度医疗，逐利性医疗体系成为吸金黑洞；三医联动不同拍，共振效应差；提升县域医疗能力建设变成二三级医院规模无序扩张的良机，优质资源进一步向上聚集……

面临这样的挑战，医院要适应新形势、寻求新突破。兖州区中医医院的主要做法是：构建紧密型城乡医联体，破解医保控费瓶颈，创建“互联网医院”，推进分级诊疗；打造“N+1+N”家庭医生签约服务模式（“1”个乡村医生依托二级医院的“N”个专业团队，为签约的“N”个家庭提供高质量医疗服务的“N+1+N”家庭医生签约服务模式），让服务更贴近基层；医联条件下形成以同质化服务为导向的第三方诊断中心及建立后医疗服务机制（即药品提供、检验、影像诊断、物业管理、设备租赁与维修等非医疗业务逐步从医院中剥离或半剥离出来，交由第三方运营管理，实现提质增效、互惠共赢，也促进了城乡医疗服务的同质化，同时还有效对冲了药品零差价销售、医保控费等当前政策变化调整给医院带来的负效益，让医院精心专注于医疗管理、护理服务）。

孔庆民分析指出，目前分级诊疗多是“能上不能下”，一是基层医院服务能力不强，给患者解决不了问题，患者“不得不上”；二是上下级医院之间不是利益共同体，上级医院不会把患者转下来，把利益主动让给基层；即使转给下边了，但也存在基层能力不强，“接不住”的问题。

他认为，紧密型医联体为实现“放得下”“接得住”的有序分级诊疗打开了一扇大门，特别是在医保控费压力日渐加大的情况下，分级诊疗已成为该院的自觉行动。

陈健：以疾病特色的救治建立医联体

要做好医疗联合，江苏省昆山市第一人民医院院长陈健认为明确县级医院的功能定位很重要，首先是发挥危重救治的主体功能，也就是县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。其次是把握多发病、突发病的防治。再次是在县区域内如何引导健康全过程的管理。县级医院定位明确，也就明确了联合的目的，就是希望能够把下面的二级医院和社区的整体服务能力进行提升。

江苏省昆山市第一人民医院进行了对全市疾病的研究，列出了80%的重大疾病的病种，建立六大疾病为特色的联盟专科建设。同时，建立区域化五大救治中心模式，成立了胸痛中心、卒中中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心、创伤救治中心，通过六大疾病的救治来共同提高县域内不同层级医院的诊治能力，来解决昆山老百姓的健康问题。

江苏省昆山市第一人民医院从2015年开始尝试了建立重大疾病救治为特色的专职化联盟，主要是三个方向，以专科技术提升为导向，以人才培养为导向，以互联网+医疗为导向。

据陈健介绍，该院在医联体实践中，建立了上下联动构建有序的分级诊疗体系，建立重大疾病联盟单位的诊治标准；建立双向转诊的标准和流程；建立专科救治应急预案、提升应急响应能力；常见病、多发病的监测和防治。此外，通过信息共享平台建设，医联体内成员单位诊疗信息共享、互通，统一预约平台；建立了内部远程信息平台，如远程会诊、网络教学、培训等；还建立了区域化慢病管理信息档案。

通过医联体建设实践，陈健总结了该院医联体建设的经验。首先，要注重三个整合，大小医院成为“一家人”，医疗联盟内人、财、物统一管理，大型医疗设备共用。其次，坚持三个原则，医疗联盟变成“一条心”。一是利益共享原则，实行按人头总额预付制；二是坚持责任共担原则，建立分工协作机制；三是坚持发展同向原则，建立协同发展机制。

同时他认为在医联体建设中，有两点值得思考，一是打造医联体涉及的人事、财政、医保、卫生等诸多政策因素亟待解决。二是结合各级医疗机构的服务定位，如何帮助县市级医院进行常见病、多发病以及急危重症患者的初期诊治，建立连续、有序的分级诊疗服务体系是当今医疗卫生改革的着力点，还需要政府及主管部门给予政策倾斜和支持。

彭明强：专科医联体的探索实践

医联体建设有多种形式，中日医院医联体建设的探索有两种，一种是面向周边地区的以常见病、慢性病诊治为主的横向区域医联体，一种是面向全国的纵向专科医联体。

对于区域医联体，中日医院副院长彭明强认为，有它自身的优势和局限，有助于发挥区域内优质医疗资源的作用，推动区域内常见、多发疾病的分级诊疗，提升基层单位医疗能力与水平。由于自身专科水平的限制，难以解决某专科疑难危重疾病的诊治问题，不能解决医疗资源总量不足、碎片化、不均衡和非同质的问题。

因此，中日医院开始由普通的区域医联体向提高型医联体（专科医联体）转变，即由在某一专科具有突出优势，居国内领衔地位的医院牵头，充分发挥其学科优势和技术辐射作用，集合国内相关医院，成立旨在专科疾病分级诊疗、推动学科发展的专科医联体。目前，中日医院成立了呼吸专科医联体、疼痛专科医联体和中西医结合肿瘤专科医联体。

其中，中日医院探索建立了呼吸疾病分级转诊制度，有效加强统筹合作，形成呼吸疾病患者基层首诊、急慢分治、层级转诊的分级诊疗模式。慢性呼吸疾病在确定诊疗方案后，患者就近在当地医院治疗、康复；须收入中日医院或协作医院诊治的复杂、疑难患者优先联系安排住院，并尽可能给予便捷高效诊疗，在诊断明确、病情稳定后转回当地医院；对于危重症患者，依托社会医疗急救或危重症转运体系，转运至中日医院MICU或协作医院治疗，在诊断明确、病情稳定后转回当地医院。