Forgarty导管腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞在凶险型前置胎盘患者剖宫产术中的应用

黄智勇，江 琴，李昭辉，郭伟昌，彭 翼

Forgarty导管腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞在凶险型前置胎盘患者剖宫产术中的应用

黄智勇，江 琴，李昭辉，郭伟昌，彭 翼

目的 观察应用Forgarty导管行腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术治疗凶险型前置胎盘的效果及安全性。方法 选取2016年3—11月于我院行剖宫产术的凶险型前置胎盘22例作为研究组，均于剖宫产术前行Forgarty导管预置术，待胎儿娩出后阻断腹主动脉再行子宫动脉栓塞术。另选取2015年1—12月我院行传统剖宫产术的凶险型前置胎盘28例作为对照组。回顾调查两组术中出血量、输血量、新生儿Apgar评分；球囊预置术中和子宫动脉栓塞术中电离辐射剂量；术后住院时间、是否入住重症监护病房(ICU)以及围术期并发症发生情况；术后随访3个月，观察月经恢复时间、产妇及新生儿有无放射相关性疾病。结果 研究组21例取得满意的止血效果，1例发生术中大出血。两组术中出血量[(354.1±156.4)ml vs (2055.4±567.3)ml]、输红细胞悬液量[(0.7±0.3)U vs (4.2±2.8)U]、输注血浆量[(275.6±75.1)ml vs (890.6±245.1)ml]、手术总耗时[(78.2±25.5)min vs (133.4±29.2)min]、术后住院时间[(7.4±2.1)d vs (14.5±2.6)d]、子宫切除率(0 vs 32.14%)、术中大出血率(4.55% vs 89.29%)、失血性休克率(0 vs 39.29%)、入住ICU率(0 vs 42.86%)比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访3个月，研究组均未出现严重并发症，未发生产妇及新生儿放射相关性疾病，仅2例出现臀部疼痛。结论 应用Forgarty导管行腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术治疗凶险型前置胎盘患者安全、有效，可明显降低术中、术后大出血的发生率，减少子宫切除等不良事件的发生。

前置胎盘；Forgarty导管；腹主动脉阻断术；子宫动脉栓塞术；剖宫产术

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴或不伴胎盘植入[1]。研究表明，凶险型前置胎盘多与剖宫产史、人工流产术或宫腔内操作史、高龄、肥胖等因素有关[2]。由于异常附着的胎盘血供往往极其丰富，术中易发生致命性出血，严重威胁患者生命。同时由于出血汹涌，术野暴露困难，给紧急止血手术操作带来困难。Machado[3]报道，胎盘植入已经取代子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的首要原因。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产妇在终止妊娠时可能出现致命性大出血，孕产妇病死率高达7%[4]。对此类患者传统处理措施多采取以止血为目的的子宫切除术，术中平均失血量可达3000 ml，20%的患者失血量>5000 ml，10%的患者失血量>10 000 ml[5-6]。目前我国人口肥胖率逐年增加、生育年龄普遍延后、剖宫产率居高不下，加之二胎政策的开放，可以预见前置胎盘将成为产科医生必须面对的棘手问题。我院2016年3—11月收治凶险型前置胎盘患者22例，应用Forgarty导管行腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选取2016年3—11月于我院行Forgarty导管腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术的凶险型前置胎盘22例作为研究组，年龄22～37岁；孕周33～38周；17例伴胎盘植入，5例出现产前少量出血。另选取2015年1—12月我院行传统剖宫产术的凶险型前置胎盘患者28例作为对照组，年龄22～37岁；孕周33～38周。两组均为单胎妊娠，术前均经彩色多普勒超声或磁共振检查明确诊断。两组年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 术前对孕妇进行全面评估，包括B超及磁共振判断胎盘位置，植入的深度、范围，确定子宫切口位置。准备充足血源。中心静脉置管，建立2～3条静脉通路。研究组在剖宫产术前经股动脉置入8F动脉鞘，引入7F Forgarty导管至腹主动脉，经X线透视调整导管位置，预置至肾动脉下方平面后送手术室行剖宫产术。待胎儿娩出后向球囊内注水以阻断腹主动脉，阻断后继续完成胎盘剥离等手术。持续阻断直至患者送往介入室行子宫动脉栓塞术。栓塞材料均为明胶海绵颗粒。术后股动脉穿刺点予沙袋压迫6～8 h，术后12 h内该侧下肢制动。对照组行传统剖宫产术，常规使用缩宫素、缝扎以及子宫填塞等方式止血。若术中大出血或术后仍持续活动性出血，酌情行子宫切除或行子宫动脉栓塞术。

1.3 观察指标 通过病历调查，记录术中出血量、红细胞/血浆输入量、术前与术后当日血红蛋白变化、新生儿Apgar评分；研究组患者球囊预置术和子宫动脉栓塞术耗时及术中电离辐射剂量；患者术后住院时间、是否入住重症监护病房(ICU)，以及有无子宫切除、产中大出血、产褥感染、弥漫性血管内凝血(DIC)、失血性休克等情况发生。观察组术后随访3个月，观察产妇有无发热、疼痛，月经恢复时间，以及产妇和新生儿有无放射相关性疾病。

2 结果

2.1 介入治疗情况 研究组均顺利行Forgarty导管腹主动脉预置术，平均耗时(17.4±4.8)min，平均电离辐射剂量(13.6±5.1)mGy；剖宫产术后均顺利实施子宫动脉栓塞术，仅1例发生大出血，联合行髂外动脉至子宫动脉异常分支栓塞。研究组手术平均耗时(79.4±34.6)min，平均电离辐射剂量(1265.0±453.3)mGy。对照组有14例因术中大出血行子宫动脉栓塞介入治疗，其中1例治疗效果欠佳，后行急诊子宫切除术。

2.2 围术期情况 研究组行腹主动脉阻断术后出血量明显减少，术野清晰，手术操作顺利，耗时(63.1±12.8)min。1例剖宫产术中发生大出血，出血量达10 500 ml，输注红细胞悬液22 U、血浆3800 ml、冷沉淀4 U，耗时215 min，腹主动脉阻断时间195 min，期间解除阻断3次，每次约1 min。剖宫产术后急诊行子宫动脉栓塞术，术后出血停止。对照组3例术中出血量相对较少，积极予缩宫素及子宫填塞后出血逐渐减少；25例出现术中大出血，其中11例出现失血性休克(8例行急诊子宫切除术)，14例行介入治疗(1例治疗效果欠佳行急诊子宫切除)。研究组术中出血量、输红细胞悬液量、输注血浆量均少于对照组，手术总耗时、术后住院时间短于对照组，子宫切除率、术中大出血率、失血性休克率、入住ICU率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿Apgar评分及DIC发生率比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 采用不同手术方式的凶险型前置胎盘两组患者观察指标比较

注：研究组为应用Forgarty导管行腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术患者组，对照组为行传统剖宫产术患者组

2.3 研究组随访情况 研究组术后随访3个月，2例出现臀部疼痛等症状，术后2周完全缓解；均未发生术后大出血、产褥感染、DIC、失血性休克、肺栓塞、闭经、宫腔内感染、输尿管损伤、神经损伤等并发症，均在10～14周内恢复月经，未发生产妇及新生儿放射相关性疾病。

3 讨论

3.1 对凶险型前置胎盘的认知 凶险型前置胎盘术中常发生致命性出血、DIC、休克，严重威胁患者生命，是产科十分棘手的危急重症[7]。减少术中出血、迅速有效止血是抢救此类患者成功的关键[8]。Angstmann等[9]报道2001—2009年剖宫产中同时行子宫切除的瘢痕子宫伴胎盘植入孕晚期患者，平均出血量达4517 ml。既往文献报道有效的止血方法包括使用促宫缩药、B-Lynch缝合+宫腔气囊、分级盆腔血管结扎术、补丁法、单纯子宫填塞、腹主动脉球囊阻断术[10]、腹主动脉球囊阻断联合子宫填塞[11]等方法。但亦有在行腹主动脉球囊阻断的情况下仍行子宫切除的病例报道，周学梅和杨鹏鸣[12]报道1例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者，行剖宫产时发现子宫下段前壁大量静脉曲张，胎盘剥离缝合子宫切口后松开球囊，阴道内仍流血不止，故行子宫切除。近年来已有研究表明，由介入技术辅助的剖宫产术可以极大降低前置胎盘患者的手术风险和相关并发症发生率[13]。Bouvier等[14]报道，剖宫产术中胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效减少出血量，并降低子宫切除的风险。本研究证明，凶险型前置胎盘患者行Forgarty导管腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术可减少出血量及术中输血量，降低子宫切除率，这与前述文献研究结果一致。

3.2 Forgarty导管阻断腹主动脉治疗机制 目前，国内常使用普通球囊行腹主动脉球囊阻断。各医院选择的球囊品牌和大小不尽相同，主要要求球囊有一定的直径大小能阻断血流，并要有良好的顺应性和一定的长度以减少腹主动脉损伤和避免阻断腹主动脉分支血流。因此，不少学者选择COOK公司生产的25～40 mm普通球囊[15-17]。我科在国内首次使用Forgarty导管行腹主动脉阻断辅助剖宫产术并取得良好效果。Forgarty导管长约80 cm，管径自2F～7F不等，远端装置一小乳胶橡皮囊并有一小孔与导管相通，可从导管末端注入少许液体使囊袋充盈。低位腹主动脉是指在第3腰椎～第5腰椎平面的腹主动脉，刘傲飞[18]测定其直径约(15.08±1.99)mm。我们使用7F管径的Forgarty导管，其末端液体囊袋充盈时直径为23～25 mm，故可阻断直径在25 mm以内的动脉血流，本文研究组腹主动脉直径均≤25 mm。肾动脉开口多在第2腰椎平面，为防止影响肾动脉血流，阻断部位应选择在肾动脉开口以下。

另外，与传统的普通球囊相比，Forgarty导管阻断更迅速，仅需推注2～4 ml液体就能使液体囊袋快速充盈；其与血管壁接触面积小，阻断血管长度极短，一定程度减少了腰动脉等腹主动脉分支阻断引起相应部位脊髓缺血的发生。Forgarty导管仅需8F穿刺鞘，可经皮穿刺，减少了血管穿刺部位损伤；而普通球囊需10F穿刺鞘，需要血管切开或应用缝合器，操作较复杂，并增加了患者治疗费用。

3.3 子宫动脉栓塞的手术技巧 对拟行子宫动脉栓塞术患者，首先考虑取出Forgarty导管，在同侧动脉鞘内完成栓塞术。若术中在解除阻断的情况下仍大量出血，则考虑先从对侧重新穿刺置入动脉鞘，并先行对侧子宫动脉栓塞，后松开球囊，快速行同侧子宫动脉栓塞，从而减少出血量。在导管选择方面，可选择Cobra2导管、Simmon2导管，或必要时选择双J管。为使髂内动脉造影更好地显示子宫动脉，建议行同侧45°造影为佳，或根据造影结果自行调节投射角度。在栓塞剂选择上，一般选择直径大的明胶海绵颗粒进行栓塞，若栓塞效果欠佳，可选择明胶海绵片自行剪成小颗粒栓塞。明胶海绵栓塞剂栓塞后，在7～14 d内会逐渐被组织吸收，从而减少因子宫动脉栓塞而引起的闭经等并发症发生。

3.4 并发症预防和处理 应用Forgarty导管行腹主动脉阻断，必须在剖宫产术前腹主动脉预置Forgarty导管。该操作需在X线透视下进行，是否会影响胎儿？国际辐射防护委员会认为，产妇接受<100 mGy射线剂量照射不会造成胎儿疾病的发生[19]。Thabet等[20]报道，孕妇暴露放射剂量<150 mGy时，不会对胎儿造成不良影响。本研究中，产妇术中接受的最大电离辐射剂量18.7 mGy，明显低于上述最小剂量，因此是安全的。导管预置过程可不用全程X线透视定位，一般待Forgarty导管置入至30 cm刻度时再行透视定位，并根据透视结果调整送至理想位置即可。对剖宫产时间长的患者，建议腹主动脉阻断1 h后松开球囊5～10 min再行剖宫产术，可有效减少阻断部位以下器官和肢体的缺血，防止动脉血栓形成等并发症发生。

由于考虑出血的风险，故介入手术过程无肝素化，因此有一定的血栓形成风险。李青春等[21]行腹主动脉球囊阻断治疗凶险型前置胎盘21例，有1例出现股动脉血栓形成。故签订手术同意书时要告知患者有动脉血栓形成风险，尽量减少腹主动脉阻断时间及术后尽早拔管，以减少血栓形成。若术中或术后发现血栓形成，应早期行动脉切开取栓等防止肢体坏死。刘智勇等[22]报道了22例行腹主动脉球囊阻断的凶险型前置胎盘患者，术中、术后均未使用抗凝剂，无一例出现动脉或静脉血栓形成。但亦有报道凶险型前置胎盘患者行腹主动脉球囊阻断术后给予低分子肝素抗凝治疗，术后仍未避免下肢深静脉血栓形成[23]。本研究中无一例出现下肢深静脉血栓形成，考虑动脉穿刺后操作侧肢体需制动12 h，故建议12 h后适当活动下肢,以预防下肢深静脉血栓形成。

本研究1例剖宫产术中出现大出血，后造影检查示腹壁下动脉-髂外动脉-子宫动脉异常交通，因此止血效果欠佳，故术中要考虑有异常血管走行可能，栓塞时要注意栓塞腹主动脉和子宫动脉的交通支。还有2例术后出现臀部疼痛，考虑为臀上动脉异位栓塞所致，故建议手术时应尽量避开。

综上所述，应用Forgarty导管行腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞辅助剖宫产术治疗凶险型前置胎盘，可明显减少术中术后引起的大出血以及输血和输液量，降低子宫切除率及病死率，且无明显严重并发症，值得临床推广应用。

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Abdominal Aortic Occlusion by Forgarty Catheter Combined with Uterine Artery Embolization in Application of Cesarean Section for Patients with Pernicious Placenta Previa

HUANG Zhi-yong, JIANG Qin, LI Zhao-hui, GUO Wei-chang, PENG Yi

(Department of Cardiovascular Surgery, the First People's Hospital of Yibin City, Yibin, Sichuan 644000, China)

Objective To observe efficacy and safety of abdominal aortic occlusion by Forgarty catheter combined with uterine artery embolization in application of cesarean section for patients with pernicious placenta previa. Methods A total of 22 patients with pernicious placenta previa undergoing cesarean section from March to November 2016 were recruited as study group. Preoperative Forgarty catheterization was performed for all patients, and abdominal aorta was obstructed after fetal disengagement, and then uterine artery embolization was performed. Other 28 patients with pernicious placenta previa undergoing traditional cesarean section from January to December 2015 were selected as control group. Intraoperative blood loss volume, blood transfusion volume, neonatal Apgar score, radiation dose of ionizing radiation during Forgarty catherization and uterine artery embolization, postoperative length of stay, whether or not admission in ICU and perioperative incidence rate of complications were retrospectively investigated in two groups. With postoperative 3 months of follow-up, menstrual recovery time and incidence rates of radiation-related diseases in puerperal and neonatus were also observed. Results In study group, 21 patients had satisfactory hemostatic efficacy, while 1 patient had intraoperative hemorrhoea. In two groups, values of intraoperative blood loss volume were (354.1 ± 156.4) ml vs (2055.4 ± 567.3) ml; volume values of erythrocyte suspension consumption were (0.7 ± 0.3) U vs (4.2 ± 2.8) U; values of plasma consumption were (275.6±75.1) ml vs (890.6±245.1) ml; the total operative times were (78.2±25.5)min vs (133.4±29.2) min; postoperative length of stay were (7.4±2.1) d vs (14.5±2.6) d; hysterectomy rates were 0 vs 32.14%; admission rates in ICU were 0 vs 42.86%; intraoperative hemorrhoea rates were 4.55% vs 89.29%; hemorrhagic shock rates were 0 vs 39.29%, and the differences were statistically significant (P<0.05). In study group during postoperative 3 months of follow-up, no severe complications and radiation-related diseases in puerperal and neonatus were found, except that hip pain happened in 2 patients. Conclusion Abdominal aortic occlusion by Forgarty catheter combined with uterine artery embolization in assistance of cesarean section for patients with pernicious placenta previa is safe and effective， and it can significantly decrease incidence rates of postoperative hemorrhage and reduce incidence rate of adverse events such as hysterectomy.

Placenta previa； Forgarty catheter； Abdominal aortic occlusion； Uterine artery embolization； Cesarean section

宜宾市科技局“一抓一”重点项目(2016YZY001)

644000 四川 宜宾，宜宾市第一人民医院血管外科

李昭辉，E-mail：1187510153@qq.com

R714.56

A

1002-3429(2017)07-0066-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.021

2017-02-13 修回时间：2017-04-20)