以头晕为主要表现的多发性骨髓瘤确诊启示

单 凯，赵彬彬，牛 驰，郭 伟

以头晕为主要表现的多发性骨髓瘤确诊启示

单 凯，赵彬彬，牛 驰，郭 伟

目的 加强对多发性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)临床特点的认识，探讨急诊头晕患者的正确诊断思维。方法 对我院急诊科近期确诊的1例以头晕为主要表现的MM病例资料进行回顾性分析。结果 患者为60岁男性，以间断活动后出现气促，头晕、乏力1年，加重伴恶心1 d入院。1周前因左肩部疼痛就诊骨科，胸椎MRI检查示第7颈椎～第2胸椎左侧椎间孔内外占位性病变。1 d前患者头晕、恶心加重，来院急诊，血常规提示重度贫血，采集血生化检查标本时常规离心无法析出血清，考虑为M蛋白增多导致，行骨髓穿刺病理检查示：浆细胞系统异常增生，骨髓瘤细胞占68.5%。入院14 h确诊MM。结论 接诊气促、头晕、乏力、贫血以及特定部位慢性骨痛者，当出现血液标本血清析出困难时应高度可疑MM，行骨髓穿刺病理检查可快速明确诊断。

多发性骨髓瘤;M蛋白;误诊

多发性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，起病隐匿，发展缓慢，首发临床表现复杂多样，缺乏特异性，误诊率较高。多篇文献报道MM误诊率均超过50.00%[1-2]。部分MM患者可能因骨痛、发热等局部症状突发或加重就诊于急诊,故急诊科医师如何识别临床表现不典型的MM值得重视。笔者2016年7月接诊1例以头晕、乏力为主要表现就诊于急诊的MM患者，因发现特异性细微征象，接诊14 h即明确诊断。现回顾本例诊断经过，分析MM的误诊原因及头晕、乏力患者的病因诊断思维。

1 临床资料

男，60岁。因间断活动后气促，头晕、乏力1年，加重伴恶心1 d就诊于我院神经内科急诊。有高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史近20余年，在当地医院随诊，血压、血糖、血脂控制尚可。近半年出现左肩部疼痛，在外院就诊未明确诊断。6 d前来我院骨科门诊，查体无阳性发现，未行血液实验室检查，胸椎MRI检查示第7颈椎～第2胸椎左侧椎间孔内外占位性病变，考虑神经纤维瘤可能性大(图1)。故预约我院神经外科专家门诊，等待进一步检查治疗。1 d前患者头晕加重，并伴恶心等不适，来我院神经内科急诊。查体：体温36.8℃，心率91/min，血压128/71 mmHg。皮肤黏膜苍白，无黄染；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部外形平坦、对称，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4/min；双下肢无水肿。神经系统查体：意识清楚，言语流利，查体合作，无凝视、眼震、面瘫，四肢肌力正常，病理征阴性。查即刻末梢血：白细胞6.39×109/L，红细胞3.1×1012/L，血红蛋白55 g/L，血小板102×109/L；凝血四项和D-二聚体均正常。头颅CT检查示右侧后动脉皮质区点状高密度影。

图1 多发性骨髓瘤患者胸椎MRI检查所示

2 结果

急诊科医生分析病情：患者就诊时血压正常，神经系统查体定位体征阴性，神经影像学检查也无特异性改变，而血常规却提示重度贫血，考虑其头晕为重度贫血所致。初步诊断为贫血原因待查，予输血、对症治疗，同时进一步完善血生化等检查。但血标本送急诊检验科提示离心困难，无法分离出血清。经讨论后采用未加抗凝剂的试管重新采集血标本，并在37℃温浴后、延长离心时间的条件下才获得少量血清。血生化检查回报示：尿素6.9 mmol/L，肌酐255 μmol/L，白蛋白27.7 g/L，球蛋白95.3 g/L，余未见异常。根据肾功能不全、白蛋白降低、球蛋白明显升高，急诊科医生考虑血清分离困难可能系血液中M蛋白增多所致。遂请血液科会诊，亦考虑高M蛋白血症相关疾病可能性大，即行骨髓穿刺病理检查。14 h后骨髓穿刺病理检查结果回报示：浆细胞系统异常增生，骨髓瘤细胞占68.5%；骨髓瘤细胞中等大小，核大偏位，呈椭圆形，核染色质较细，核仁清晰，胞浆丰富，呈蓝色，有泡沫感，可见双核，偶见三核。确诊MM，再次分析病情认为脊髓腔内外占位性病变是MM表现之一，患者转当地医院血液科继续治疗，后失访。

3 讨论

3.1 发病机制 早在1844年就有学者对MM做出描述，但直到1889年经Kahler详细报道后，才普遍为人们所了解[3]。我国MM发病率约为1/10万，低于西方发达国家(约4/10万)。本病发病年龄多在50～60岁，但目前有年轻化趋势，且男性患者较多。MM的病因及发病机制目前尚不明确，遗传、环境因素、化学物质、电离辐射、病毒感染、慢性炎症和抗原刺激均可能与MM发病相关[4-6]。研究发现，骨髓瘤患者有c-myc基因重组，部分患者有高水平的N-ras基因蛋白表达；被激活的癌基因蛋白质产物可能促使1株浆细胞无节制的增殖，伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M蛋白)过度生成。极少数患者可以为不产生M蛋白的未分泌型MM[7]。IL-6是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。尚有研究显示，进展性MM患者骨髓中以IL-6为中心的细胞因子网络失调可引起骨髓瘤细胞增生[8]。

3.2 临床表现 MM患者多起病徐缓，早期无明显症状，随病情进展出现多样的临床表现，可表现为贫血、骨痛或病理性骨折、肝脾大、肾损伤、感染、出血、血小板减少、周围神经病变、高钙血症、淀粉样变等；部分患者还会出现肿块，直径数厘米至数十厘米不等，可为骨性包块亦可为软组织包块，病理组织学检查多为浆细胞瘤，此为预后不良表现[9-13]。

MM患者血常规检查多呈正细胞正色素性贫血，血小板正常或偏低。血生化检查多提示血清异常球蛋白增多，白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白(尿本周蛋白)约50%阳性[14-16]。蛋白电泳或M蛋白鉴定会出现特征性高尖“M峰”。骨髓象检查为MM确诊方法，金标准为浆细胞异常增多数≥10%，且为形态异常的原始或幼稚浆细胞。血清游离轻链检查较血或尿轻链检查的诊断敏感性高，已被国际骨髓瘤工作组专家定义为严格完全缓解的疗效标准。若MM患者治疗后，血清游离轻链检查结果转为阴性，表明获得严格完全缓解[17-19]。

3.3 误诊原因分析 MM临床表现的复杂多样性，导致患者多因某一临床表现就诊于骨科、肾病科、呼吸科、感染科、神经科等，甚至可能因多种症状辗转多个专科。来自误诊疾病数据库的研究提示，MM误诊疾病达130余种，涉及16个专科，最常见误诊疾病为肾炎、肾功能不全、骨质疏松症、肺炎、腰椎间盘突出症等，误诊时间最短半个月，最长达15个月，甚至更长时间[2，14]。本例发病前期未曾就诊，近1周先后因头晕、乏力加重及肩部疼痛，辗转于骨科、神经外科和神经内科，各科医生均未将所有病情资料联合起来分析，诊断思维局限。在神经内科，医生将最初的头晕、乏力等考虑为高血压病等基础疾病表现，未加以重视；在骨科，医生针对肩部疼痛寻找本专科病因，仅行影像学检查，忽视血常规、血生化等常规实验室检查，也忽视系统查体，未能发现患者存在的明显贫血貌，应引以为戒。

分析本例误诊原因：①医生经验不足，缺乏对MM的认识，未选择特异性检查项目。②诊断思维方法有误，问诊不全面，缺乏对病情的全面掌握；被临床表面现象所迷惑，未抓住疾病本质；缺乏对临床现象的综合思考和深入分析，仅凭主观臆断。③患者缺乏特异性症状体征，医生问诊及体格检查不细致，过分依赖医技检查结果。

3.4 诊断启示 本例早期无骨痛，仅有非特异性的头晕、乏力表现，考虑为贫血所致，遗憾的是患者未重视，拖延1年未就诊。例证了MM起病隐匿、发展缓慢的特点，故患者很少早期就诊。本例病程后期出现肩部疼痛，骨科门诊医生从专科角度分析，经影像学检查明确为脊髓占位效应，未系统分析病情，仅建议患者转神经外科诊治。说明非血液科医生对MM症状多样性认识不足，缺乏系统诊断意识。

当患者以头晕、乏力加重伴恶心1 d来急诊科就诊时，分诊护士根据症状表现，首先考虑为脑血管疾病分诊到神经内科急诊。神经内科急诊医生排查了神经科疾病，根据血常规结果发现重度贫血，即转普通内科急诊。此时诊断仍未明确，仅予输血等对症治疗，符合临床诊断流程。进一步检查发现肾功能异常，特别是血生化检查过程中多次取血不能分离出血清，高度提示高M蛋白血症相关疾病，追查球蛋白明显升高，最终行骨髓穿刺病理检查明确诊断。故常规血生化检查中若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”，应及时请血液科会诊除外MM诊断。胸部MRI检查发现脊髓内外占位性病变提示MM浆细胞瘤可能性大。

血清M蛋白含量高导致血液快速凝固而难以分离，这种现象主要见于恶性浆细胞或B淋巴细胞疾病，包括MM、巨球蛋白血症、恶性B淋巴细胞白血病、淋巴瘤等，系由于恶变的浆细胞或B淋巴细胞分泌出大量单克隆免疫球蛋白所致，并引起相应的病理生理变化和临床症状。免疫固定电泳和骨髓穿刺病理检查是本病理想的诊断方法[20]。

综上，临床工作中接诊气促、头晕、乏力、贫血以及特定部位慢性骨痛者，当出现血液标本血清析出困难时，可以根据这一特异性表现快速确定诊断方向——高M蛋白血症相关疾病，及时行骨髓穿刺病理检查，有助于及早明确诊断。

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Diagnosis of Multiple Myeloma with Dizziness as the Main Manifestation

SHAN Kai, ZHAO Bin-bin, NIU Chi， GUO Wei

(Emergency Department, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050， China)

Objective To strengthen understanding for clinical features of multiple myeloma (MM) in order to investigate correct thinking for patients with dizziness. Methods Clinical data of 1 MM patient with dizziness as the main performance was retrospectively analyzed. Results A 60 year-old male patient was admitted for shortness of breath, dizziness and fatigue after discontinuous activity for 1 year and aggravation associated by nausea for 1 day. The patient visited in orthopaedic department 1 week ago for left shoulder pain, and thoracic vertebrae magnetic resonance imaging MRI showed space occupying lesion from the 7thcervical vertebrae to the 2ndthoracic vertebrae of inside and outside intervertebral foramen. The patient visited in emergency department for dizziness and nausea aggravation 1 day ago. Blood routine examination showed severe anemia, but the serum couldn't be centrifuged from blood samples for biochemical examination, and then increasing M protein was considered. Bone marrow biopsy showed that plasma cells system was paraplasm, and percentage of myeloma cell was 68.5%, and then MM was confirmed 14 hours after admission. Conclusion Patients with shortness of breath, dizziness, fatigue, anemia and chronic bone pain in special parts should highly suspected as having MM when serum precipitation was difficulty in blood samples, and bone marrow puncture can quickly confirm diagnosis.

Multiple myeloma; M protein; Misdiagnosis

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2014-3-031)

100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院急诊科

郭伟，E-mail:guowei1010@126.com

R733.3

A

1002-3429(2017)07-0025-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.008

2017-01-09 修回时间：2017-04-28)