婴儿初发重症先天性梅毒临床特征及相关因素分析

倪启飞，许 巍

婴儿初发重症先天性梅毒临床特征及相关因素分析

倪启飞，许 巍

目的 分析婴儿初发重症先天性梅毒的临床特征、发病影响因素及死亡危险因素。方法 收集2011年1月—2017年1月中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房住院治疗的婴儿初发先天性梅毒82例，根据病情程度分为重症组39例及普通组43例。回顾性分析所有患儿的临床资料,总结婴儿初发先天性梅毒的临床特征,并进一步分析重症组发病影响因素及死亡相关因素。结果 82例血清梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验及梅毒血清快速反应素试验均阳性，且效价均高于母血4倍以上。重症组以皮肤黏膜损害、胃肠功能损害和肺损害为主，均合并多器官功能障碍，病死率为22.22%(8/36)。年龄较小婴儿、早产儿、农村患儿及发病时间较长是婴儿初发重症先天性梅毒发病的影响因素。单因素分析显示，早产儿、是否机械通气及器官功能障碍数目是婴儿初发重症先天性梅毒死亡危险因素。结论 婴儿初发重症先天性梅毒以皮肤黏膜损害、胃肠功能损害和肺损害为主要临床特征，病死率较高。临床医师应提高对婴儿初发重症先天性梅毒的警惕性，以早期诊断、早期治疗，改善患儿预后。

梅毒,先天性；婴儿；疾病特征；影响因素分析

先天性梅毒为梅毒螺旋体经母体胎盘进入胎儿血循环致胎儿感染[1-2]，需根据患儿病史、症状、体征及医技检查结果进行综合诊断[3]，早期确诊并及时治疗患儿预后较好[4]。婴儿梅毒是指年龄在30 d～12个月诊断的先天性梅毒，如同时存在两个或两个以上脏器或系统受累则为婴儿重症梅毒[1]。既往对新生儿梅毒及再发梅毒的临床特征研究较多，但对婴儿初发梅毒的相关研究极少。婴儿梅毒多为晚发型，起病较为隐匿，临床表现多样，Ⅱ、Ⅲ期梅毒较多[5]。本研究回顾性分析婴儿初发重症先天性梅毒的临床特征及治疗结局，并评价其发病影响因素及病死危险因素，以期提高该病早期诊断率，减少误漏诊。

1 对象与方法

1.1 纳入对象及分组 收集2011年1月—2017年1月在中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房住院治疗的婴儿初发先天性梅毒82例，其中男35例，女47例；年龄(2.39±1.52)个月。均依据2015年美国疾病控制中心“性传播疾病诊断和治疗指南”[1]确诊，并根据该指南病情程度分级标准分为重症组39例及普通组43例。

1.2 诊断标准 ①先天性梅毒诊断标准[1]：具有梅毒症状及体征；在病变处、脐带或胎盘组织中检出梅毒螺旋体或体液中抗梅毒螺旋体IgM阳性；婴儿梅毒血清快速反应素试验(RPR)效价与母血相比升高>4倍。②器官功能障碍诊断标准：心脏功能障碍，收缩压<40 mmHg，心率<60/min或>200/min，心搏骤停，血pH<7.2；肺炎，婴儿有发热、咳嗽、咳痰、气促等临床表现，查体可闻及啰音，胸部X线或CT检查有片状影；呼吸衰竭，体温正常及安静状态下连续测定1 min婴儿呼吸<15/min或>90/min，二氧化碳分压>65 mmHg，氧合指数<200 mmHg；肾脏功能障碍，尿量减少或无尿，血尿素≥35.7 mmol/L，血肌酐≥176.8 μmol/L；肝脏功能障碍，总胆红素>85.5 μmol/L,天冬氨酸转氨酶或乳酸脱氢酶升高(正常值2倍以上)；胃肠道功能障碍，出现应激性溃疡出血、中毒性肠麻痹；血液系统功能障碍，血红蛋白<50 g/L，白细胞计数≤2×109/L，血小板计数≤20×109/L；神经系统功能障碍，出现颅压升高表现，格拉斯哥昏迷评分(儿童改良版)≤7分[6]。③发育迟缓：采用Gesell发育诊断量表[7]进行评估，包括粗大运动、精细运动、言语、应人能、应物能5个方面，发育商≤69分为智能发育障碍。

1.3 研究方法 采取回顾性研究方法，分析两组患儿临床表现，行脑脊液检查、长骨X线检查、胸部X线或CT检查、颅脑超声、眼底和脑干听觉诱发电位等检查综合评定重要脏器功能情况，记录治疗结局，分析婴儿初发重症先天性梅毒发病影响因素及死亡危险因素。

2 结果

2.1 诊断依据 两组患儿血清梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验及RPR均阳性，效价均高于母血的4倍以上。确诊为神经梅毒患儿，脑脊液均检测到抗梅毒螺旋体IgM。重症组中Ⅱ期梅毒19例，Ⅲ期梅毒20例。重症组中3例在当地医院诊断为肺部感染行抗感染治疗，病情加重转我院；2例病初外院诊断为急性胃肠炎，给予对症治疗后症状无缓解转我院治疗。

2.2 重症组器官功能障碍情况 重症组器官功能障碍以皮肤黏膜损害、胃肠功能损害和肺损害为主，均合并多器官功能障碍，其中累及2个器官21例(53.85%)，以肺炎合并其他器官功能障碍居多；3个器官11例(28.21%)，以肺炎合并肝肾功能不全及心肌损害居多；4个及以上器官7例(17.95%)。重症组具体器官功能障碍见表1。

表1 39例婴儿初发重症先天性梅毒器官功能障碍情况

2.3 重症组发病影响因素分析 对两组患儿发病的影响因素进行分析，结果提示年龄较小婴儿、早产儿、农村患儿及发病时间较长是婴儿初发重症先天性梅毒发病的影响因素，见表2。

表2 婴儿初发重症先天性梅毒发病单因素分析

2.4 重症组死亡危险因素分析 重症组中3例出院后失访，故对余36例进行死亡危险因素分析。36例中死亡8例，病死率22.22%。单因素分析显示，早产儿、是否机械通气及器官功能障碍数目是婴儿初发重症先天性梅毒死亡危险因素，见表3。

3 讨论

3.1 临床特征 目前中国大陆先天性梅毒发病呈明显上升趋势，有学者对我国2005—2012年首发、再发及3次复发的梅毒患者进行分析，结果显示研究时间段内梅毒患病率升高了3倍，新生儿及婴儿患梅毒的风险也随之升高[8]。婴儿梅毒可伴有多器官或系统损害，包括以红色斑丘疹或脱屑为主的皮肤损害，重症者可能伴有肝脏损害，肝脾增大、黄疸，肝酶及胆红素升高；血液系统损害以贫血及血小板减少多见；呼吸系统损害多表现为咳嗽、咳痰、发热、肺部湿啰音，影像学以肺炎为主要表现；消化系统损害多见腹胀、腹泻、恶心及呕吐等，重者伴消化道出血；心脏损害表现为心动过速、心动过缓及心音低钝、心肌酶谱改变等；肌肉骨骼系统损害表现为四肢触痛感，肌力减弱，影像学表现为四肢长骨骨质欠均匀；神经系统损害表现为颈强直、惊厥、前囟突起、昏迷、角弓反张甚至脑积水等，脑脊液检查可见白细胞及蛋白升高[9]。

表3 36例婴儿初发重症先天性梅毒死亡危险因素分析

本研究显示，重症组Ⅱ期梅毒及Ⅲ期梅毒发病比例接近，这与新生儿梅毒发病特征一致[10]。重症组以皮肤黏膜损害最常见，50%以上的患儿合并肺炎，其他器官损害发生率由高到低依次为胃肠功能损害、肺损害、心肌损害、神经系统损害(包括神经梅毒及脑炎)、肾损害、血液系统损害、骨和关节损害。有研究显示，新生儿梅毒中肝损害及骨和关节损害发生率均>60%，肺炎发生率在30%左右[6]。本研究显示，婴儿重症梅毒与新生儿梅毒特点有所不同，以合并肺炎较多见，骨和关节损害较少见。

3.2 危险因素分析 本研究对婴儿初发重症先天性梅毒发病相关因素进行分析，结果显示年龄较小婴儿、早产儿、农村患儿及发病时间较长是婴儿初发重症先天性梅毒发病的影响因素。早产儿免疫力差，心肺功能不良，因此梅毒患病率及病死率也相应升高。农村就医环境差，孕妇年纪较小，健康意识淡薄，因此患儿就医较晚，加之首诊医师对病情的识别能力有限，故病情不能在第一时间得到控制。有研究显示，在英国的先天性梅毒患儿中，中位出生体重为2 kg，合并贫血、肝脾增大、血小板减小性紫癜、神经梅毒及骨损害的概率也明显升高[11]。此外，有研究指出患儿母亲所处的社会环境也影响着先天性梅毒的发生率，许多患儿母亲年纪较轻、无业、吸毒及性生活混乱，而且缺乏足够的健康保障条件。对孕妇梅毒的筛查、上报、随访及新生儿的监测工作开展情况直接影响到先天性梅毒的发病率、致残率及病死率[12]。本研究进一步对婴儿初发重症先天性梅毒的死亡危险因素进行分析，结果显示早产儿、是否机械通气及器官功能障碍数目是其死亡危险因素，因此多器官功能障碍应为婴儿重症梅毒治疗的主要目标之一。但由于本研究样本量较小，还需进一步扩大样本量对本研究结论进行验证。

3.3 防治措施 临床医师应提高对婴儿重症梅毒的警惕性，对所有患儿需行肝功能、肾功能及心肌酶谱检测，以尽早发现器官功能变化，给予针对性治疗。对可疑神经系统并发症患儿进行脑脊液检查有利于尽早发现脑炎或神经梅毒等。对所有患儿行胸部X线或CT检查很有必要，能够尽早发现肺部病变，并制定治疗措施。对怀疑骨和关节损害患儿需行关节磁共振或X线检查[13]。在先天性梅毒防控方面应加强卫生防疫和健康教育工作，对农村人口产前检查的普及和相关知识的宣教工作尤为重要。对产前确诊梅毒病毒携带的孕妇应加强孕产期检查[14]，以免影响婴儿梅毒的救治。梅毒疫苗的研发可能为未来先天性梅毒的防治带来新的希望[15]。

综上，婴儿初发重症先天性梅毒以皮肤黏膜损害、胃肠功能损害和肺损害为主要临床特征，病死率较高；年龄较小婴儿、早产儿、农村患儿及发病时间较长是婴儿初发重症先天性梅毒发病的影响因素，早产儿、是否机械通气及器官功能障碍数目是其死亡危险因素。

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Clinical Characteristics and Related Factors of Infants with Primary Severe Congenital Syphilis

NI Qi-fei1,2， XU Wei1

(1. Pediatric Intensive Care Unit， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Shenyang 110004, China; 2. Department of Pediatric, Benxi Central Hospital, Benxi, Liaoning 117000, China)

Objective To analyze clinical characteristics， influencing factors of onset and related factors of death in infants with primary severe congenital syphilis. Methods A total of 82 infants with primary congenital syphilis admitted during January 2011 and January 2017 were divided into severe group (n=39) and common group (n=43) according to disease severity. Clinical data of infants was retrospectively analyzed, and clinical features of infants with primary congenital syphilis were summarized, and onset factors and related factors of fatality in severe group were analyzed. Results Results of serum treponema pallidum particle assay (TPPA) and rapid plasma reagent (RPR) of the 82 infants were positive, and the titer values were four times higher than those of mother's. In severe group, clinical characteristics were mainly skin mucomembranous injury， gastrointestinal function injury and pulmonary injury， and all infants had multiorgans dysfunction， and fatality rate was 22.22% (8/36). Related factors of influencing fatality were younger infants, premature infant, infants in countryside and longer duration of onset for infants with primary severe congenital syphilis (P<0.05). Single factor analysis showed that premature infant, whether or not having mechanical ventilation and numbers of multiorgans dysfunction were the risk factors of fatality. Conclusion Skin mucomembranous injury， gastrointestinal function injury and pulmonary injury are main clinical characteristics of infants with primary severe congenital syphilis, and the fatality rate is high, and therefore clinicians should pay more attention on the disease in order to early diagnosis and treatment and improve prognosis.

Syphilis, congenital； Infant; Disease attributes； Root cause analysis

国家自然基金资助项目(81270726)

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房(倪启飞、许巍)；117000 辽宁 本溪，本溪市中心医院儿科(倪启飞)

许巍，E-mail：tomxu.123@163.com

R783.5

A

1002-3429(2017)07-0075-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.023

2017-01-22 修回时间：2017-04-11)