经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦病变患者临床效果及并发症

徐春来， 邹恒英

(广东省河源市人民医院耳鼻喉科， 广东 河源 517000)

经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦病变患者临床效果及并发症

徐春来， 邹恒英

(广东省河源市人民医院耳鼻喉科， 广东 河源 517000)

目的：探讨经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦病变患者的临床疗效。方法：回顾性分析2014年6月至2016年6月于我院接受手术治疗的70例上颌窦良性病变患者的临床资料，根据手术路径的不同，分成对照组34例与研究组36例。研究组患者采用鼻内镜下泪前隐窝进路，而对照组患者则采用鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗进路。记录两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间，随访12个月，观察两组患者术后并发症的发生情况及复发情况。结果：研究组患者的术中出血量、手术时间和住院时间分别为(65.28±6.37)mL、(48.72±5.46)min和(5.86±0.68)d，均低于对照组的(98.72±7.53)mL、(72.46±6.21)min和(8.12±0.46)d，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者的并发症发生率和复发率分别为5.56%和2.78%，均低于对照组的26.47%和20.59%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变，术中出血少，手术时间短，且术后并发症发生率和复发率低，值得应用于临床。

鼻内镜； 泪前隐窝； 上颌窦； 良性病变

上颌窦病变主要包括上颌窦囊肿、内翻性乳头状瘤、息肉、真菌性上颌窦炎等，是临床上常见的疾病之一，多采用手术切除的治疗手段[1]。Caldwell-Luc术式是临床上治疗上颌窦病变的经典术式，但其创伤大，患者恢复期长，且常伴有鼻泪管损伤、唇面部麻木等并发症[2]。近年来，随着内镜技术以及鼻窦外科技术的不断发展和日臻成熟，对于大多数的上颌窦病变患者，可通过中下鼻道开窗，然后应用不同角度的鼻内镜充分暴露窦腔内病变，并予以彻底清除。但由于上颌窦自身解剖结构的复杂性以及病变的性质，即使应用多角度的鼻内镜和弯曲器械，上颌窦内仍存在无法观察和清除的手术死角，尤其是上颌窦的前壁、前内侧部位、泪前隐窝、齿槽隐窝等部位[3]。本研究对70例上颌窦良性病变患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦病变患者临床效果及并发症，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年6月至2016年6月于我院接受手术治疗的70例上颌窦良性病变患者的临床资料，根据手术路径的不同，分成对照组34例与研究组36例。对照组患者有男性19例，女性15例，年龄为32～58岁，平均(45.78±2.43)，病程为1～5年，平均(2.42±0.52)年，其中上颌窦囊肿6例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤10例，上颌窦后鼻孔息肉9例，上颌窦出血坏死性息肉4例，真菌性上颌窦炎5例；研究组患者有男性22例，女性14例，年龄为30～62岁，年龄为(46.26±2.58)岁，病程为1～4年，平均(2.37±0.35)年，其中上颌窦囊肿7例，鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤10例，上颌窦后鼻孔息肉10例，上颌窦出血坏死性息肉3例，真菌性上颌窦炎6例。术前所有患者均经CT、MRI或鼻内镜下病理检查，术后病理活检确诊为上颌窦良性病变。排除上颌窦恶性病变的患者；排除合并严重肝、肾功能不全的患者；排除合并严重感染性疾病的患者；排除缺失完整临床资料或随访失联的患者等。两组患者的性别结构、年龄组成、病程时长、疾病类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

1.2 手术方法：研究组患者采用鼻内镜下泪前隐窝进路，而对照组患者则采用鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗进路。

1.2.1 研究组：患者气管插管行全身麻醉，然后对其进行常规消毒铺巾。常规监测患者的血压、脉搏、心电图和血氧饱和度，并构建静脉通道。采用0.1%的肾上腺素棉片收缩局部鼻腔黏膜，如果患者合并鼻中隔偏曲，则应先实施鼻中隔矫正术，然后再进行操作。0度鼻内镜下使用切割器将鼻腔内病变部位切除，而对于出血较多的部位，则需边切除边电凝，然后根据病变范围决定决定是否开放后组筛窦、额窦及蝶窦。30度鼻内镜下充分开放上颌窦自然口。行泪前隐窝入路，于鼻腔外侧壁作一弧形切口，上自中鼻甲前端附着处钩突前缘，向前下绕过下鼻甲前端附着处至鼻底，切开鼻腔黏膜，切口深达骨膜。将鼻腔外侧壁黏膜进行钝性分离，使下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端充分暴露。剪断下鼻甲与鼻腔外侧壁，然后从下鼻甲根部开始，使用电钻头将局部骨壁磨开，并充分显露膜性鼻泪管，形成鼻泪管-下鼻甲瓣。内移使上颌窦腔显露，并暴露泪前隐窝，部分患者需要电钻磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平。而对于累及齿槽隐窝的病变，则可通过去除上颌窦内壁的前内下以使齿槽隐窝暴露充分。根据病变范围充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝，然后彻底清除窦腔内病变。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣，常规凡士林纱条或纳西棉填塞术腔，所有患者均顺利完成手术[4]。

1.2.2 对照组：患者气管插管行全身麻醉，然后对其进行常规消毒铺巾。经中鼻道将沟突切除，充分开放上颌窦自然口，以看清病灶的情况。于下鼻道开窗进入上颌窦，切除窦腔底壁、内侧壁及其对应的窦腔黏膜。根据病变范围可尽量扩大下鼻道开窗口，充分暴露病灶。联合入路后，采用内镜彻底清除窦腔内病变。常规凡士林纱条或纳西棉填塞术腔，所有患者均顺利完成手术。

1.3 观察指标：记录两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间，随访12个月，观察两组患者术后并发症的发生情况及复发情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间和住院时间的比较：所有病例均一次性完整手术切除病变组织。研究组患者的术中出血量、手术时间和住院时间分别为(65.28±6.37)mL、(48.72±5.46)min和(5.86±0.68)d，均低于对照组的(98.72±7.53)mL、(72.46±6.21)min和(8.12±0.46)d，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间和住院时间的比较±s)

2.2 两组患者术后并发症的发生情况及复发率的比较：研究组患者的并发症发生率和复发率分别为5.56%和2.78%，均明显低于对照组的26.47%和20.59%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后并发症的发生情况及复发率的比较

3 讨 论

对于大多数的上颌窦病变，尤其是上颌窦的前壁、前内侧部位、泪前隐窝、齿槽隐窝等部位的病变，其术野显露并不理想，即使应用多角度的鼻内镜和弯曲器械，上颌窦内仍存在无法观察和清除的手术死角，因此在切除病灶时，容易导致病灶残留。而局部病灶的残留为引起病灶复发的主要原因[5]。对于较复杂的上颌窦病变，为了充分显露鼻腔病灶，过去多采用Caldwell-Luc手术、鼻侧切开术、鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术等。Caldwell-Luc手术是治疗上颌窦病变的传统手术方式，但其创伤大，术后恢复延迟，容易导致眶下神经分布区麻木及感觉异常，同时增加了术后感染的机会，不利于患者病情的恢复，现已较为少用。而传统的鼻侧切开术治疗上颌窦病变，手术视野虽然好，但容易导致面部肿胀、畸形、瘢痕等，且可对患者的鼻内结构造成严重的破坏[6]。研究指出[7]，上颌窦黏液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然开口，因此可通过鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术治愈该疾病。由于部分复杂病变部位难以充分显露，因此鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术并不能很好地处理上颌窦内的任意区域，从而使得患者术后的复发率较高[8]。为此，本研究采用鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变，并取得了良好的治疗效果。

本研究结果显示，研究组患者的术中出血量、手术时间和住院时间均低于对照组的，且其并发症发生率和复发率亦均低于对照组的，两组间差异有统计学意义。鼻内镜下泪前隐窝入路手术大部分操作都在0度鼻内镜下进行，由于其术野宽，术者操作空间大，且不要求全部切除囊壁，因此对机体创伤较小，出血量少，手术时间短。由于鼻内镜下泪前隐窝入路手术术野宽且清晰，可充分暴露上颌窦腔，便于观察鼻窦内病灶情况，并全方面、无死角地清除病灶，同时亦可避免对正常组织的损伤，有助于患者术后的恢复[9]。此外，鼻内镜下泪前隐窝入路手术亦可保留患者的泪管和下鼻甲，从而保留了患者泪道、泪腔的正常结构和功能，同时减少了面部瘢痕[10,11]。鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术不能充分地暴露上颌窦腔，存在手术死角，以至于清除不彻底[12]。而病灶的复发主要与上颌窦顶壁、眼眶底部切除不彻底有关，而至于是否是与手术操作的问题有关，则有待进一步的探讨。因为，本研究得出，鼻内镜下泪前隐窝入路手术可作为治疗上颌窦内翻性乳头状瘤等复杂上颌窦病变的首选术式。此外，并不是所有的上颌窦囊肿均适合应用鼻内镜下泪前隐窝入路手术切除，临床上可适合于无法经过中鼻道开窗的较大的突入鼻腔的上颌骨囊肿。而对于较小的囊肿，泪前隐窝入路会由于开窗过小，而导致开窗口闭合而复发。

综上所述，鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变，术中出血少，手术时间短，且术后并发症发生率和复发率低，值得应用于临床。

[1] 吴家森,谭汉提,殷海.经鼻内镜开窗治疗上颌骨囊肿[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(6):307～310.

[2] 王驰,刘星,洪兴和,等.鼻内镜经泪前隐窝入路手术治疗累及上颌窦含牙囊肿[J].现代生物医学进展,2016,16(36):7155～7157.

[3] 曾楠,杨灿林.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变的效果分析[J].中国临床研究,2014,27(3):335～336.

[4] 解连伟.鼻内镜下泪前隐窝径路治疗上颌窦良性病变[J].中国医药指南,2012,10(16):26～27.

[5] 周兵,黄谦,崔顺九,等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(10):802～806.

[6] 李郁明.鼻内镜下经泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变58例报告[J].中国实用医药,2014,(12):88～89.

[7] 罗香梅,赵云峰,李大红,等.鼻内镜上颌窦自然口扩大联合下鼻道开窗治疗霉菌性上颌窦炎[J].中国医药科学,2015,5(12):24～26.

[8] 刘英,颜永毅.鼻内镜下泪前隐窝入路清除上颌窦内病变的观察[J].中国内镜杂志,2016,22(4):86～89.

[9] 刘英,颜永毅.鼻内镜下泪前隐窝入路清除上颌窦内病变的观察[J].中国内镜杂志,2016,22(4):86～89.

[10] 张立强,李学忠,史丽,等.上颌窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(9):721～725.

[11] 胡煜.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复杂上颌窦病变[J].安徽医学,2012,33(4):423～425.

[12] 何引,吴家森.泪前隐窝进路治疗上颌窦良性病变的临床研究[J].右江医学,2016,44(5):526～529

Clinical Effect and Complications of Endoscopic Transnasal Lacrimal Fossa Approach in treatment of Maxillary Sinus Diseases

XUChunlai,ZOUHengying

(HeyuanPeople'sHospital,GuangdongHeyuan517000,China)

Objective:To discuss the clinical effects of patients with maxillary sinus diseases accepted with endoscopic anterior prelacrimal recess surgery and its complications. Methods: 70 patients with maxillary sinus disease from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed, according to the different operation paths, 34 patients of them accepted with windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus were taken as control group. 36 patients of them accepted with endoscopic anterior prelacrimal recess surgery were taken as research group. The patients in the study group underwent endoscopic anterior lacrimal recess approach, while the control group underwent endoscopic sinus approach through the lower nasal meatus. The intraoperative blood loss, operation time and length of stay were recorded in the two groups. The follow-up period was 12 months. The postoperative complications and recurrence of the two groups were observed. Results: The intraoperatve blood loss, operative time and hospital stays were (65.28±6.37) mL,(48.72±5.46) min and (5.86±0.68) d in research group, which were lower than that in control group, differences were statistically significance (P<0.05). The complication occurrence rate and recurrence rate were 5.56% and 2.78% in research group, while that in control group were 26.47% and 20.59%,differences were statistically significance (P<0.05). Conclusions: Patients with maxillary sinus diseases in treatments of endoscopic anterior prelacrimal recess surgery with less operative time, less intraoperative bleeding, lower complication occurrence rate and recurrence rate, which is worthy of clinical use.

Nasal endoscope; Tears ago fossae; Maxillarysinus; Benign lesion

1006-6233(2017)07-1121-04

广东省科技计划项目，(编号：2014A020212138)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.020