腘动脉损伤导致截肢的危险因素分析

张立超， 王艳华, 张立敏， 武丽珠， 吕永明

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.河北省兴隆县人民医院， 河北 兴隆 068400 2.中国人民解放军第266医院， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

腘动脉损伤导致截肢的危险因素分析

张立超1， 王艳华2, 张立敏3， 武丽珠4， 吕永明1

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.河北省兴隆县人民医院， 河北 兴隆 068400 2.中国人民解放军第266医院， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

目的：分析总结导致腘动脉损伤患者截肢的危险因素，降低截肢率。方法：回顾性分析2005年1月至2014年1月收治的腘动脉损伤患者，采集患者详细信息，包括患者基本信息、受伤机制、血液动力学特征、肢体活性、合并伤、手术方法以及截肢率。结果：共纳入212例腘动脉损伤患者，其中锐性伤20例，钝性伤192例；合并骨折132例，膝关节脱位23例，腘静脉损伤118例；小腿骨筋膜室综合症8例；110例行大隐静脉移植修复，80例端端吻合，22例行其他静脉移植修复术。10例患者因大面积软组织受损，初期行截肢术，40例患者手术后截肢，总截肢率为23.6%，6例患者由于发生不可控感染并发出血或血栓形成而截肢。采用logistic回归分析进行统计分析，发现截肢与是否发生骨筋膜室综合症(OR=15.518，P<0.001)、是否合并膝关节周围骨折相关(OR=19.029，P<0.001)。结论：发生骨筋膜室综合症、合并膝关节周围骨折是造成腘动脉损伤高截肢率的显著因素。

腘动脉； 动脉损伤； 截 肢； 危险因素

腘动脉损伤有着很高的并发症发生率，严重的可能造成截肢甚至死亡。既往报道的腘动脉损伤截肢率很高，多由高能量钝性损伤造成，并伴有下肢的复杂型骨折。腘动脉损伤的截肢率为6%～37%，伴有严重的软组织缺损及粉碎性骨折损伤的截肢率高达20%～50%[1]。腘动脉损伤时影响截肢率的因素包括：受伤至手术时间、受伤机制、合并伤、慢性血管疾病以及缺血。这些都是影响预后的关键因素。本研究目的旨在分析本院十年内腘动脉损伤患者，以确定腘动脉损伤的截肢率以及截肢的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我院2005年1月至2014年1月所有确诊为腘动脉损伤患者。记录患者人口统计学资料、受伤机制、缺血程度及血管探查、腘动脉损伤位置、修复方法、合并伤、并发症及死亡率。由经验丰富的两名骨科医师和两名放射科医师对所有患者资料进行详细记录，根据实验方法对所有患者资料进行分类，并按照特定的表格进行数据录入。

1.2 方法:纳入标准：①有明确的下肢急性外伤史；②临床体征、超声、动脉造影或手术探查明确为腘动脉损伤。排除标准：①慢性血管病；②非机械性外伤；③穿刺针或导管等造成的医源性损伤，④病案记录不完整而影响判断者。根据患者受伤原因，将腘动脉损伤机制分为锐性伤和钝性伤两组。锐性伤为开放性损伤，多为切割伤、刀刺伤或子弹伤。钝性伤为闭合性损伤，多为挫伤(血栓)、挤压伤(骨折、关节脱位)和缩窄伤(绷带、止血带、石膏)等。根据腘动脉损伤平面定义：以膝上、下内外侧动脉为分界，将损伤平面分为膝上平面、膝平面以及膝下平面，将腘动脉损伤的位置分为3组，分别记录腘动脉损伤位置、损伤程度以及周围神经、静脉和软组织损伤情况。根据Rutherford 分型将缺血程度分3型：Ⅰ型：肢体活力存在，无感觉或运动减退；Ⅱa：肢体活力不会立即受威胁，有轻微的感觉减退，无运动减退；Ⅱb：肢体活力立即威胁，感觉和运动缺失；Ⅲ：肢体缺血状态不可逆转，表现为出血性休克、骨筋膜室综合症、严重肢体缺血，应立即进行血管探查术。腘动脉损伤治疗方法包括端端吻合、大隐静脉移植修复、其他静脉移植修复(小隐静脉、伴行静脉等)以及截肢。将手术治疗方法分为3组，分别比较各组间截肢率。

1.3 统计学处理:数据的处理采用SPSS13.0(SPSS Inc.,美国)统计学软件，危险因素分析采用多因素logistic回归分析，检验水准α值取双向0.05。

2 结 果

2.1 一般结果:212例腘动脉损伤患者纳入本研究，其中男性188例(88.7%)，女性24例(11.3%)，年龄为13-84岁，平均年龄为29.7岁。致伤机制：锐性伤20例(9.4%)，钝性伤192例(90.6%)。23例伴有膝关节脱位。43例腘动脉损伤发生在膝上平面，94例损伤位置在膝平面，75例在膝下平面。118例患者合并静脉损伤，72例结扎，46例行端端吻合术。132例腘动脉损伤患者合并有不同部位骨折，110例患者行切开复位内固定术，22例行外固定架固定治疗。212例中行截肢术的50例患者，总截肢率为23.6%。

2.2 与截肢相关的各因素综合分析:采用逐步向前法建立logistic回归方程，变量引入设置为0.05，剔除水准为0.01。把年龄、受伤机制、是否合并脱位、Rutherford分级、损伤部位、修复方法、是否合并骨折、是否伴随骨筋膜室综合征等因素作为自变量，以是否截肢作为因变量，引入非条件Logistic回归方程。具体筛选出的危险因素有：受伤机制、肢体缺血程度、损伤部位、骨折、骨筋膜室综合症，这些因素使得截肢率显著增高。已被证明为导致截肢的危险因素是我们分析的重点，多因素logistic回归分析，结果见表1。

钝性损伤造成截肢的相对危险度是锐性损伤的 175 倍；45 岁到 64 岁之间的患者截肢的相对危险度是 45 岁以下患者的 0.866 倍，65 岁以上患者截肢的相对危险度是 45 岁以下患者的3.897 倍；合并脱位造成截肢的相对危险度是未合并脱位的0.269倍；RutherfordⅡa/b型造成截肢的相对危险度是RutherfordⅠ型的30.179倍，Rutherford Ⅲ型造成截肢的相对危险度是 RutherfordⅠ型的98.688倍；膝平面损伤造成截肢的相对危险度是膝上平面的4.661倍，膝下平面损伤造成截肢的相对危险度是膝上平面的1.101倍；端端吻合造成截肢的相对危险度是大隐静脉移植修复的2.358倍，其他修复方法(如小隐静脉和伴行静脉等)造成截肢的相对危险度是大隐静脉移植修复的0.762倍；合并骨折造成截肢的相对危险度是未合并骨折的19.029倍；合并骨筋膜室综合症造成截肢的相对危险度是未合并的15.518倍。

表1 腘动脉损伤危险因素logistic回归分析结果

3 讨 论

腘动脉损伤是造成下肢骨筋膜室综合症的高风险因素，并且有很高的发病率[2]。进行筋膜切开减压可以有效的防止小腿骨筋膜室综合症的发生。切开深筋膜不仅可以起到减压的作用，而且减压后也可为修复后的血管提供有利的低阻力条件，有利于血管灌注和静脉回流，更有效地改善组织缺血状况，减少吻合端处血栓形成。术中血管修复后立即行预防性筋膜切开术可以降低截肢率。

在膝关节周围骨折脱位患者中有部分体格检查时未发现有血管损伤临床表现，而动脉造影发现有腘动脉内膜损伤者，以往都认为[3]多数患者会在动脉壁损伤部位形成血栓而造成血管的闭塞，主张对膝关节周围骨折脱位患者行常规动脉造影检查，有血管内膜损伤应该手术切除并修复，以免漏诊而造成严重后果，而最近的科学研究表明[4]，血管内膜损伤常常为非闭塞性、自限性，而且一般可以自愈，个别内膜损伤在伤后48h血栓形成导致血管闭塞需要手术治疗，所以对未发现有血管损伤的临床表现的膝关节周围骨折脱位患者，目前不主张行动脉造影，但应该临床密切观察肢体远端动脉搏动。对腘动脉损伤患者要早期识别和治疗骨筋膜室综合症，对合并膝关节周围骨折的患者高度关注，将腘动脉损伤造成的截肢率将至最低。

[1] Fox CJ, Perkins JG, Kragh JF Jr, et al. Popliteal artery repair in massively transfused military trauma casualties:a pursuit to save life and limb[J].Trauma,2010,69:S123～134.

[2] Wani ML, Ahangar AG, Wani SN,et al.Peripheral vascular injuries due to blunt trauma (road traffic accident):management and outcome[J].Int Surg,2012,10(9):560～562.

[3] Ratnayake A, Samarasinghe B, Halpage K, et al. Penetrating peripheral vascular injuries management in SriLankan military hospital[J].Eur Trauma Emerg Surg,2012,39:123～129.

[4] Ratnayake A, Samarasinghe B, Bala M. Outcomes of popliteal vascular injuries at Sri Lankan war-frontmilitary hospital: case series of 44 cases[J].Injury,2014,45(5):879～884

Analysis of Risk Factors leading to Amputation of Popliteal Artery Injury

ZHANGLichao,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To reduce the amputation rate by analysis of risk factors of amputation in patients with popliteal artery injury. Methods: The data of patients with popliteal artery injury were collected and analyzed from January 2005 to January 2014. The detailed information should included basic information, injury mechanism, hemodynamic characteristics, physical activity, associated injuries, surgical methods and the amputation rate. Results: Two hundred and twelve patients with popliteal artery injuries were identified. Penetrating and blunt trauma accounted for 20 and 192 injuries, respectively. Associated injuries included fractures in 132 patients, kneed islocations in 22 and popliteal vein injuries in 118. Forty patients presented with a compartment syndrome. Arterial injuries were treated with reversed vein grafting in 110 patients, primary anastomosis in 80 cases, and primary amputationin 10 cases, who had extent of soft tissue damage. Forty patients underwent delayed amputation, giving an overall amputation rate of 23.6%. Three of 40 delayed amputations were performed due to uncontrolled infection complicated by haemorrhage or thrombosis. The presence of a compartment syndrome (OR=15.518, p<0.001) and associated with fractures (OR=19.029, p<0.001) were significantly associated with an increased amputation rate. Conclusions: The most significant risk factors associated with the high amputation rate of23.6% were the mechanism of injury, an ischaemic time longer than 6 hours, the presence of a compartment syndrome and associated with fractures around the knee joint.

Popliteal artery; Artery injuries; Limb loss; Risk factors

1006-6233(2017)07-1118-04

吕永明， 王智慧1， 杨 阳1

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.019