完善贵重医用材料医疗保险管理研究

李兆鑫 天津市胸科医院 （天津 300222）

完善贵重医用材料医疗保险管理研究

李兆鑫 天津市胸科医院 （天津 300222）

目的：探讨所在的天津某三甲专科医院的贵重医用材料使用情况及天津医疗保险方面的管理，提出完善策略。方法：通过对所在的天津某三甲专科医院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度选取即呼吸科、心内科和心外科相应的材料消耗情况、贵重医用材料使用费用占医疗保险比例、患者个人承担比例等多方面进行现状的探讨及分析。结果：三年来的数据表明，心内科和心外科使用贵重医用材料的情况维持在70%～80%，且有逐年增长的趋势，贵重医用材料的消耗较多，且患者个人承担比例较高，占患者个人承担花费的30%～50%。结论：本次研究的数据表明，患者个人对贵重医用材料的承担比较高，医疗保险要加大对参保患者的扶助力度，与此同时，天津医疗管理部门对贵重医用材料使用要实行严格的规范标准，对贵重医用材料的临床使用管理加大监管力度。

贵重医用材料 医疗保险 管理

改革开放以后，国内经济和科学技术的不断发展，患者对医疗健康的认识也随着经济的发展不断增强，临床上医疗技术的不断进步，也促进了医疗材料制作和应用在临床上的更新换代，而贵重医用材料在临床上的使用也出现了逐年增加的趋势。贵重医用材料根据现行的天津市卫生局、财政局相关管理规定来判断，是指在患者进行医疗检查或相关医疗治疗中，使用单价大于500元（含500）的医疗耗材，相对一般的临床使用医疗材料来说，贵重医用材料的专业针对性更强、安全性更高、患者使用舒适度感官更好，使用贵重医用材料主要是心血管支架、开放手术吻/缝/闭合器系统、骨科钛钢板/钉、人工晶体等，95%以上患者集中在三级医院。据有关统计资料显示，贵重医用材料尤其是在心内科、心外科的介入手术治疗方面耗资比较高，占比达到30%到50%[1-2]。贵重医用材料的占比巨大，给参保患者和医保基金都带来了沉重的压力。政府为应对患者治疗压力也相应出台多项政策，而现行研究和政策对贵重医用材料医疗保险管理方面关注较少，基于此，所在的天津某三甲专科医院开展本次研究工作，具体情况汇报如下。

1.基本资料与方法

1.1 基本资料

目前，所在的天津某三甲专科医院在贵重医用材料方面实行国内卫生部的相关规定，与国际要求接轨，将临床使用的贵重医用材料按食品药品监督管理局的规定进行统一编码管理，方便医院的常规管理工作进行。而根据现行的医疗保险相关政策，贵重医用材料是否纳入医疗保险体系并没有明确的标准准入流程和管理规定，而与此同时，贵重医用材料的临床使用比重出现逐年增长的趋势，以本院呼吸科、心内科为例，使用贵重医用材料的比重在2015年第一季度分别为6.94%、82.65%，而在2016年第一季度这一比重上升为12.21%、86.07%。

1.1.1 医疗保险有关规定

天津市医疗保险对参保患者的医疗耗材支付政策采用的是部分报销加限额管理，最高支付限额为4万，低于最高支付限额的，则按有关规定进行处理，超过最高支付限额的部分由参保患者自行支付[3-5]。而由于医疗保险对医疗耗材的报销仍采用我国大部分地区通用的按服务项目付费的方式，容易导致医疗机构和临床医护人员推荐患者购买价格更贵的医疗材料，患者基于贵的医疗材料会有更好的治疗效果这种心理，也倾向购买贵重医用材料进行治疗，这两种情况的相互推动，也导致了贵重医用材料在临床上使用情况的不断增加，患者个人的支付压力及天津市医疗保险基金支付压力随之增长。

1.2 研究方法

本次研究通过对所在的天津某三甲专科医院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比选取即呼吸科、心内科和心外科相应的材料消耗情况、贵重医用材料使用费用占医疗保险比例、患者个人承担比例的有关数据进行分析统计，本次研究所有的基础资料均无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 统计学方法

本次研究采用SPSS19.0软件进行数据的分析处理，所得结果经卡方检验，以P＜0.05判定为具有统计学意义。

2.结果

表1 . 贵重医疗材料在三科室的使用情况时间 科室 贵重医用材料占材料费比例( % ) 2 0 1 5第一季度呼吸科 6 . 9 4心内科 8 2 . 6 5心外科 7 5 . 1 2呼吸科 1 2 . 2 1心内科 8 6 . 0 7心外科 7 4 . 0 4 2 0 1 6第一季度呼吸科 7 . 9心内科 8 4 . 2 2心外科 7 6 . 7 2 2 0 1 7第一季度

三年来的数据表明，心内科和心外科使用贵重医用材料的情况维持在70%～80%，且呈现出逐年增加的趋势，贵重医用材料的消耗较多，患者使用贵重医用材料的报销比重在天津市医疗保险中占比如下：呼吸科占比在5%～6%，心内科占比在48%～54%，心外科占比在33%～35%。且数据统计表明，参保患者的个人承担比例较高，占患者个人承担花费的30%～50%。详细情况见表1，表2。

3.讨论

目前我国现存的贵重医疗材料品种繁多，它们之间的规格、价格都不尽相同，存在较大的差别，而天津的医疗保险体系对所有贵重医疗材料的报销是限定总额，超出部分由患者自负，这样在一定程度上加大了患者在贵重医疗材料上的支付负担[6-7]；同时期，对贵重医疗材料的收费却没有一个强有力的规范体系和流程，对贵重医疗材料是否如报销单所言的使用情况是无法进行准确监测的，这其中存在的监管漏洞很有可能使得患者并没有如所期值那样获得贵重医疗材料的治疗，从而导致医保基金的浪费和患者自身财力的损失。

3.1 医院费用控制压力增大，一方面面临“总控”指标的压力，一方面医保目录不断扩宽，因此医保管理部门在制定耗材医保目录时，应充分考虑医保基金的承受能力，并考虑各家医院的学科特点不同，受政策的影响也不一样，在相应的补偿机制上应有所调整和倾斜。

3.2 适当拉开国产材料与进口材料的报销比例，从而使使用国产材料的比例增加，提高国产化率，不仅可以使医保费用得到节省，也能降低患者自负费用，这是一种双赢的模式。

3.3 医保部门难以实际参与贵重医用材料的价格管理，贵重医用材料使用缺乏相应规范。完善贵重医用材料管理需多部门合作，从医用耗材医保管理顶层设计开始，逐步制定耗材分类管理方法，建立贵重医用耗材严格准入制度，规范医务人员行为，严格执行临床路径，构建医用材料医保管理体系。

表2 . 贵重医疗材料在医保中的报销比重及患者自负比重时间 科室 材料费占医保申报金额比例( % ) 患者自负比( % )呼吸科 5 . 7 3 5 . 6 6心内科 4 8 . 2 1 3 6 . 9 5心外科 3 3 . 9 8 5 2 . 5 4 2 0 1 5第一季度呼吸科 5 . 6 4 3 4 . 7 6心内科 5 3 . 5 7 3 7 . 7 6心外科 3 5 . 8 1 5 4 . 3 5 2 0 1 6第一季度2 0 1 7第一季度呼吸科 5 . 4 1 3 3 . 8 5心内科 5 1 . 9 5 3 6 . 2 1心外科 3 2 . 9 9 5 1 . 6 5

参考文献

[1] 刘立平. 规范高值植入材料管理降低医疗风险[J]. 中国卫生质量管理, 2010,17(5):33-34.

[2] 何湘, 厉莉, 付心武, 等. 促进医疗保险医用材料管理升级--南京市建设标准化、规范化、信息化医保医用材料中心数据库的实践[J]. 中国医疗保险, 2013,6(3):45-49.

[3] 马利, 刘军, 井明霞, 等. 加强医用材料管理降低医疗服务成本[J]. 中国医院管理, 2008,28(1):47-48.

[4] 江欣禅, 王艳, 徐伟, 等. 三省(市)医疗保险特殊用药谈判制度比较[J]. 中国卫生经济, 2017,36(3):40-42.

[5] 陶阳红. 江苏省贵重医用耗材医疗保险管理研究[D]. 南京:东南大学, 2015.

[6] 董建军. 强化医疗保险监督, 实现精准化管理[J]. 企业改革与管理, 2016,23(1):192-193.

[7] 李家兴, 王坤. 天津医保监管精细化[J]. 中国社会保障, 2014,21(11):79.

1006-6586(2017)10-0117-03

R197.3

A

2017-04-20