BIS监测在乳癌根治手术硬膜外复合全身麻醉中的应用及镇静效果评价

潘中心 余 洁 邵雪泉 江秀清 郑丽花 程 群

BIS监测在乳癌根治手术硬膜外复合全身麻醉中的应用及镇静效果评价

潘中心 余 洁 邵雪泉*江秀清 郑丽花 程 群

目的 评价脑电双频指数（BIS）监测在乳癌根治手术硬膜外复合全身麻醉（全麻）中的应用及镇静效应的影响。方法 选择择期乳癌根治手术患者60例，采用随机数字表法，将患者随机分为单纯全麻组（GA组）和硬膜外复合全麻组（GEA组）。术中维持BIS值在45~55，观察记录麻醉诱导前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后1min（T2）、切皮即刻（T3）、乳癌切除时（T4）、 术毕即刻（T5）和拔管即刻（T6）的BIS、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及麻醉药用量；并详细记录两组患者术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间。结果 两组患者在T1时段MAP、HR较T0时段明显降低（P<0.05）;但GA组患者在T2、T5、T6时段HR和MAP均明显高于T0或GEA组同一时段（P<0.05），两组患者T3、T4时段血流动力学基本稳定于T0水平。两组患者术中维持相同BIS值的情况下，GEA组全麻用药量较GA组明显减少（P<0.05或P<0.01），且术毕至自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间均较GA组明显缩短（P<0.05或P<0.01）。结论 BIS监测能指导乳癌根治手术硬膜外复合全麻的精确用药，减轻手术应激反应程度和提供较为稳定的血流动力学，且可防止术中知晓的发生。

脑电双频指数 全麻复合硬膜外阻滞 乳癌根治手术 镇静效应

脑电双频指数（BIS）是反映麻醉状态镇静催眠程度的经典参数。Andrae等［1］研究表明BIS与单一镇静药（如异丙酚）有较好的相关性，但临床工作中发现良好的硬膜外阻滞患者在维持良好镇痛效果的同时，尚能呈现出一定的镇静作用。本研究拟评价BIS监测硬膜外复合全身麻醉（全麻）患者围术期镇静水平的准确性，为BIS监测在乳癌根治手术中的应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年2月至2016年3月拟行乳癌根治性手术患者60例，年龄45~78岁，平均年龄（61.4±5.2）岁；体重45~77kg，平均体重（59.5±6.3）kg，ASAⅠ~Ⅱ级。排除标准：严重心肺疾患，严重肝、肾功能损害，近期有明显感染史及存在硬膜外麻醉禁忌症的患者。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=30例），单纯全麻组（GA组）和硬膜外复合全麻组（GEA组）。两组患者年龄、体重、手术方式和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射咪达唑仑2mg和东莨菪碱0.3mg。患者入手术室后开放外周静脉，输注复方氯化钠溶液6~8ml/kg。在局部麻醉下行颈内静脉、桡动脉穿刺，采用惠普多功能监测仪连续监测心电图（ECG），平均动脉压（MAP），心率（HR），脉搏血氧饱和度（SpO2）。使用2000Tw型脑电检测仪（Aspect公司，美国）BIS监测。GEA组于全麻诱导前行硬膜外穿刺（T5~T6），穿刺成功后向头端置管4cm，注入1%利多卡因试验剂量4ml，待麻醉阻滞平面确认、MAP、HR稳定之后再行全麻诱导。麻醉诱导：两组患者静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、异丙酚缓慢注射BIS降至40左右，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，注药完毕1 min行气管插管。通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测确认气管插管成功，接Drager一2B麻醉机行机械通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比（I：E）1：2，术中维持PETCO235~45mmHg（1mmHg=0.133KPa）。麻醉维持：两组患者术中根据BIS调整异丙酚［3~6mg/（kg·h）］输注速度，吸入七氟醚（0.6~1.5MAC），并静脉间断追加顺阿曲库铵维持术中肌松。GEA组术中每隔60min硬膜外注入1%利多卡因与0.25%罗哌卡因（利-罗混合液）4~5ml；GA组于手术切皮、术中或手术创面冲洗前辅助适量芬太尼维持麻醉。两组患者术中维持BIS在45~55之间。术毕拔管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢复、握拳有力、呼之睁眼，自主呼吸恢复满意，潮气量≥8ml/kg，脱机呼吸空气5min后SpO2≥95%和BIS恢复≥90，方可考虑拔除气管导管。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后1min（T2）、切皮即刻（T3）、、乳癌切除时（T4）、 术毕即刻（T5）和拔管即刻（T6）观察BIS、MAP、HR。记录麻醉诱导异丙酚的用药量；术中七氟醚吸入浓度以及异丙酚、芬太尼、顺阿曲库铵维持用药量；并详细记录两组患者术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间及定位功能恢复时间。同时，术后随访采用国际上通用的5句用语（改良的Brice调查问卷）［2］，调查两组患者情况是否有术中知晓发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料数据以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MAP、HR和BIS变化比较 见表1。

2.2 两组患者围术期麻醉药物用量比较 见表2。

表1 两组患者MAP、HR和BIS变化比较（x±s）

表2 两组患者围术期麻醉药物用量比较（x±s）

2.3 两组患者术毕至苏醒期相关指标比较 见表3。

表3 两组患者术毕至苏醒期相关指标比较［min，（x±s）］

3 讨论

传统判断镇静深度的指标为：临床表现，对声音、疼痛及手术刺激的反应都是定性指标，不仅可靠性受到质疑，而且刺激本身也可以影响镇静深度。BIS能较好监测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓以及意识的消失和恢复都具有一定的灵敏度，已成为麻醉深度监测的重要手段。研究表明，BIS监测可预防全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生［2］，而亦有研究表明，维持BIS值40~60，血流动力学平稳，但仍有可能发生术中知晓［3］。而麻醉诱导时BIS值在50~60则无法预测气管插管的知晓反应。为了尽量避免这一现象的发生，本研究在麻醉诱导阶段待BIS值下降至40时再给予肌松药，术中维持BIS值45-55，术后随访结果提示两组患者均无术中知晓状态出现。

本资料结果显示，GEA组硬膜外阻滞后可明显减轻气管插管、拔管时的心血管不良反应，但术中有一定的循环抑制作用，这主要与胸段硬膜外麻醉阻滞交感神经兴奋功能，副交感神经相对亢进有关，导致心率减慢，同时阻滞区域的血管扩张，血压比麻醉诱导前有不同程度的降低。此心血管抑制作用同时也抵消了部分气管插管、拔管时的心血管不良反应。研究结果进一步表明，椎管内麻醉在加强全身麻醉药的镇静效应的同时，还有助于保持应激反应时的血流动力学稳定。

硬膜外麻醉的镇静作用和感觉阻滞平面相关，感觉阻滞平面越高，被阻滞的传入神经越多，因此镇静作用也越强。本研究采用低浓度1%利多卡因与0.25%罗哌卡因，感觉阻滞平面不低于T2。Ishiyama等［4］研究认为罗哌卡因硬膜外麻醉能使清醒患者的BIS值下降，提示硬膜外麻醉具有镇静作用。但有研究认为单纯的硬膜外麻醉并没有镇静作用，仅在联合全身麻醉时减少全身麻醉用药量［5］。本研究结果显示，两组患者术中维持相同BIS值的情况下，GEA组患者辅助硬膜外阻滞后，麻醉诱导异丙酚的用药量及术中所用全麻用药量明显减少，尤其术中异丙酚用药量显著少于GA组，吸入七氟烷（MAC）浓度也只有GA组的69%，顺阿曲库铵的用药量只有GE组的60%。这与Zhang J等［5］报道的结果相似。芬太尼虽对BIS值无明显影响，但由于硬膜外阻滞镇痛完善，手术全程辅助麻醉镇痛剂芬太尼明显少于GA组，并能使乳癌切除后、创面冲洗前即可提前停止七氟烷吸入，从而有利于术后患者早期清醒与拔管。表3结果表明，GEA组术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间均较GA组明显缩短，进而提高患者术后麻醉苏醒质量。

［1］ Andra E,Juile K.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane,midazolam and propofol.Anesthesiology,2001, 95(5):1151-1159.

［2］ Mashour GA,Shanks A,Tremper KK,et al.Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population:a randomized comparative effectiveness trial.An esthsiology,2012,117(4):717-725.

［3］ Deeprose C,Andrade J,Harrison D,et al.Unconscious auditory priming during surgery with propofol and nitrous oxide anaesthesia:a replication.Br J Anaesth,2005,94(1):57-62.

［4］ Ishiyama T,Kashimoto S,Oguchi T,et al.Epidural ropivacaine anesthesia decreases the bispectral index during the awake phase and sevoflurane general anesthesia.Anesth Analg,2005,100(3):728-732.

［5］ Zhang J,Zhang W,Li B.The effect of epidural anesthesia with different concentrations of ropivacaine on sevoflurane requirements. Anesth Analg,2007,104(4):984-986.

Objectives To evaluate the application and the influence on sedative effect of Bispectral index（BIS）during epidural block combined with general anesthesia in radical mastectomy. Methods A total of 60 patients underwent radical mastectomy were enrolled and randomly assigned into Group GEA（epidural combined with general anesthesia，n=30） and Group GA according to the random number table. The value of BIS，Mean arterial pressure（MAP），Heart rate（HR），and overall consumption of narcotics were recorded on T0（baseline），T1（preintubation），T2（1 minute post-intubation），T3（commencement of the operation），T4（intra-operation），T5（end of operation），T6（extubation），while the intra-operative BIS value was maintained from 45 to 55，and the recovery of spontaneous respiration，eye opening on indication，time of extubation and the recovery of orientation were also recorded. Results Compared to T0 the MAP and HR were signif i cantly lower on T1 in both groups（P<0.05）. The MAP and HR on T2，T5 and T6 in Group GA were signif i cantly higher than T0 and the corresponding time points in Group GA（P<0.05）. The hemodynamic parameters on T3 and T4 were not signif i cantly different from those of T0. With identical intraoperative BIS values in both groups，the overall consumption of narcotics and the time needed for the recovery of spontaneous respiration， eye opening on indication，extubation and the recovery of orientation in Group GEA were significantly lower than those of Group GA（P<0.05 or P<0.01）. Conclusions BIS monitoring can improve the precision of drug administration，reduce the burden of operative stress，provide stable hemodynamic status and prevent the occurrence of intra-operative awareness during epidural block combined with general anesthesia in radical mastectomy.

BIS Epidural block combined with general anesthesia Radical mastectomy Sedative effect

324000 浙江省衢州市人民医院麻醉科

*通信作者