症状性孤立性肠系膜上动脉夹层的腔内治疗分析

于费杰 竺 挺 符伟国

症状性孤立性肠系膜上动脉夹层的腔内治疗分析

于费杰 竺 挺 符伟国*

目的 探讨症状性孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA）的临床特点及腔内治疗疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2015年6月17例SIDSMA患者的临床资料。结果 17例患者中14例成功植入支架，3例患者改为保守治疗，支架植入术（ESP）成功率82.4%，16例患者症状改善（占94.1%），围手术期死亡1例。16例患者获得随访1~56个月，平均16.4个月，1例患者术后1个月死于肠坏死。结论 对于症状反复、夹层动脉瘤直径>2cm、真腔受压狭窄>80%的SIDSMA患者可选择腔内支架治疗，但术前需充分评估其并发症风险。

肠系膜上动脉 夹层 腔内治疗 支架

症状性孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA）是一种可能引起腹腔大出血或肠缺血的少见血管疾病。随着现代影像诊断技术地发展，尤其是CT血管成像（CTA）的广泛应用，临床上越来越多的SIDSMA患者得到确诊并接受治疗。该病的治疗目前尚无一致的意见，随着Leung等首先报道了应用Wallstent自膨式支架治疗SIDSMA，近年来腔内治疗亦可作为治疗的选择之一。作者总结复旦大学附属中山医院2010年1月至2015年6月收治17例经腔内治疗SIDSMA患者的临床资料，分析其临床特点，诊治情况及预后，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例患者中男16例，女1例；年龄40~70岁，平均年龄53.9岁。17例患者均因不同程度的腹痛就诊，其中15例表现为突发持续性腹部疼痛，2例表现为腹部不适感，6例合并有恶心呕吐，3例伴有腰背部放射痛，无腹泻、便血。发病时间1d~3个月，中位时间7d。入院查体均无腹膜刺激征，6例有上腹部或脐周轻压痛。9例患者有高血压病史，5例有糖尿病史，6例有动脉硬化病史，7例有长期吸烟史。本组所有患者均经增强CT或CTA及三维重建明确诊断（图1）。根据Sakamoto［1］分型，本组病例I型3例，II型5例，III型4例，IV型5例。YUN等［2］将SIDSMA近端破口位置分区，本组病例近端破口位于1区3例，2区13例，3区2例；近端破口至SMA起始部的距离9.4~42.6mm，平均18.4mm。病例入选标准：经保守治疗腹痛持续不缓解，或进食及经过一段时间缓解期后再次出现腹痛者；夹层动脉瘤直径>2cm，存在破裂出血风险者；真腔受压狭窄>80%，存在肠缺血者。排除包括夹层破裂出血及肠坏死患者。

1.2 治疗方法 本组病例均在Siemens DSA下行腔内治疗，9例经右股动脉入路，8例经左肱动脉入路。腔内操作前常规全身肝素化，经穿刺点置入5F~6F动脉鞘，导入0.035in Terumo导丝和4F Pigtail标记导管至T12水平，造影确认SMA开口位置和夹层病变区域情况。交换选择导管（VER导管、Cobra导管等），在路径图模式下选入SMA，避免SMA起始部损伤。使用0.035in Terumo导丝通过夹层病变段真腔并进入远端动脉主干内，当患者假腔内无血栓或假性动脉瘤形成亦可选择0.018in V18导丝或0.014in PT2微导丝，以防止穿破内膜片。交换0.035in suprecore导丝，置入6F长鞘，其开口位于SMA起始部。对SakamotoIII型和IV型患者，先使用直径4mm球囊对狭窄段进行扩张，此后根据SMA病变段长度和病变近远端正常血管直径选取并植入自膨式或球扩式裸支架，支架释放前需精确定位，缓慢释放并确保支架覆盖破口处，当支架跟进困难时，可更换0.035in Amplatz超硬导丝以增加支撑力。

2 结果

2.1 治疗结果 本组17例患者中14例行腔内支架植入术（ESP），12例释放单枚支架，2例释放多枚支架（包括1例病变段较长，依次植入2枚支架；1例假性动脉瘤形成，予“重叠支架”技术，共植入3枚支架），共释放17枚支架，支架直径6~8mm，长度30~100mm，自膨式支架15枚，球扩式支架2枚。14例患者造影显示真腔血流通畅，残余狭窄率<15%，其中1例患者术后第2天腹痛再发，复查CTA显示原假腔分支显影明显减少，最终患者死于肠坏死。2例患者因导丝未能选入远端真腔而技术失败，1例患者术中造影提示SMA近端分支由真腔供血，远端分支由假腔供血，故放弃ESP，此3例患者术中经导管注入罂粟碱、前列地尔等药物，因无腹膜刺激征继续保守治疗后终获缓解。本组患者ESP成功率82.4%，治疗有效率94.1%。

2.2 随访结果 本组16例患者随访1~56个月，平均16.4个月。1例ESP患者术后1个月腹痛再发，死于肠坏死；14例患者无症状，进食完全正常，1例保守治疗患者进食后有腹部不适感。术后3、6、12个月定期复查CTA（见图2），12例ESP患者显示支架通畅，假腔无显影，3例保守治疗患者未见假腔进行性扩张。

图1 CT横断面显示SMA呈“双腔征”，CT矢状位显示SMA管腔狭窄，附壁血栓形成

图2 CT矢状位、CTA术后随访显示SMA内支架形态良好，远端血流通畅

3 讨论

SIDSMA临床少见，但仍然是最易发生夹层的内脏动脉，其精确的发病率、病因、危险因素、自然病程和最佳的治疗方式仍未明确。众所周知，主动脉夹层的易患因素是高血压（72%）和动脉粥样硬化（31%），本组患者有52.9%合并高血压，35.3%发现动脉粥样硬化性改变于周围动脉及主动脉，但所有患者均未发现起始部及近端SMA受累及。由此可见，对比主动脉夹层，SIDSMA可能存在不同的发病机制。SIDSMA近端破口位置多发生在距离SMA起始部1.5~3cm范围内［2］，此处由于毗邻胰腺是SMA相对固定部位与游离部位的移行处，易受血流动力学剪切力的影响，如同在减速性损伤引起主动脉夹层中动脉韧带的作用。本组患者近端破口至SMA起始部的平均距离18.4mm，近端破口位于2区占76.5%，亦与文献报道相符。

SIDSMA临床表现不典型，以腹痛为主要表现，但无特异性，早期诊断困难。CTA有助于本病的诊断，因其无创性检查，对于急诊室就诊的急腹症患者尤其方便。SIDSMA患者存在破裂、肠坏死、短肠综合征，甚至死亡的风险，需积极治疗。多种治疗手段均不乏支持者，YUN等［3］认为SIDSMA患者的腹痛症状可能由夹层本身内膜撕裂的过程、夹层伴血管痉挛引起的肠缺血及夹层周围炎症反应刺激内脏神经丛引起，其腹痛的程度与夹层的长度呈正相关，而不一定存在肠坏死，因此保守治疗对多数患者是可行的［2-3］。但在保守治疗过程中需密切观察病情，定期复查CTA评估病情，如CTA显示存在持续肠缺血、夹层进展、或夹层瘤样扩张存在破裂出血风险时，应适时终止保守治疗。有学者报道13例SIDSMA患者接受保守治疗，有38%的病例在保守过程中或早或晚的接受开放手术或腔内治疗［4］。近年来腔内治疗SIDSMA成功的病例报道越来越多，并大多获得良好效果，使其作为一种新型治疗手段逐渐被人们所认识。

关于腔内治疗的指征目前尚无统一认识。作者认为当患者存在持续性症状、夹层进展风险大，如假性动脉瘤形成或真腔受压狭窄严重，排除严重并发症如动脉瘤破裂出血、肠坏死等，则实行腔内介入干预。SIDSMA患者腔内治疗主要方式为ESP，其主要目的是真腔扩大成形、封闭假腔及增加肠系膜血流。在支架的选择上，目前仍有争议。有学者［5］提出对于III/IV型SIDSMA、I/II型SIDSMA且不伴假性动脉瘤，无论近端破口位于1、2、3区，均可选择裸支架治疗；对于I/II型SIDSMA伴假性动脉瘤，近端破口位于1、2区，可选择覆膜支架治疗。因对覆膜支架存在影响肠系膜侧支血供的顾虑，本组病例均使用裸支架，其中1例合并有假性动脉瘤，使用多层裸支架隔绝假腔。多层裸支架技术具有两大优点：（1）可以有效的隔绝瘤腔。（2）可以维持所涉及的分支动脉的通畅。关于裸支架的使用，多数学者倾向选择自膨式支架，因其支撑力稍弱，柔顺性好，符合SMA起始部的弯曲度，不易造成继发性损伤。本组12例SIDSMA患者选择自膨式支架，余2例SIDSMA近端破口位于1区的患者选择球扩式支架亦取得满意效果，球扩式支架具有定位准确的优点，尤其适用于起始部短段病变。本组2例术后出现肠坏死，其中1例由于支架植入真腔后内膜片被贴回，假腔封闭，由假腔发出的分支缺血所致，如同主动脉夹层覆膜支架术后出现内脏缺血情况。另1例术后1月出现肠缺血，具体原因不明，或与其病变段较长有关。因此，在ESP中，当假腔供血分支较多、长段病变时，ESP需慎重，必要时改开放手术、甚至保守治疗。

总之，腔内治疗是一种微创、有效的治疗方式，其存在并发肠坏死可能，当发现假腔供血分支较多，且长段病变时，腔内治疗需慎重。

［1］ Sakamoto I,Ogawa Y,Sueyoshi E,et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol,2007,64(1):103-110.

［2］ Yun WS,Kim YW,Park KB,et al. Clinical and angiographic followup of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):572-577.

［3］ Kim HK, Jung HK, Cho J, et al. Clinical and radiologic course of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery treated with conservative management.J Vasc Surg,2014,59(2):465-472.

［4］ Casella IB, Bosch MA, Sousa J. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:Case report. J Vasc Surg,2008,47(1):197-200.

［5］ Chu SY, Hsu MY, Chen CM, et al. Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Clin Radiol, 2012,67(1):32-37.

Objective To investigate the clinical features and the curative effect of endovascular treatment of symptomatic isolated dissection of superior mesenteric artery（SIDSMA）. Methods The clinical data of 17 patients with SIDSMA from January 2010 to June 2015 were analyzed retrospectively. Results Endovascular stent placement（ESP）were performed successfully in 14 cases. Because it was difficult to perform stent implantation in the remaining patient，3 cases

conservative treatment. The ESP success rate was 82.4%，and 16 patients had relief of symptoms（94.1%），only one patient died during perioperative period.16 patients were followed up for 1-56 months（mean of 16.4months），one patient died of bowel necrosis 1 month postoperation. Conclusion ESP is indicated for the patients with SIDSMA has suspected bowel ischemia，compression of the true lumen of the SMA>80%，or SMA aneurysm of>2.0cm in diameter.ESP can also be provided to the patients in whom recurrence of symptoms .It should be evaluated beforehand whether the patients are at high risk of complications.

Superior mesenteric artery Dissection Endovascular treatment Stent

314001 浙江省嘉兴市第一医院肝胆外科（于费杰）

200032 复旦大学附属中山医院血管外科（竺挺 符伟国）

*通信作者