快速康复外科在腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘围手术期护理的应用前景

曹永丽 王文航 杨维维 张文丽 魏东

快速康复外科在腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘围手术期护理的应用前景

曹永丽 王文航 杨维维 张文丽 魏东

目的 探讨快速康复外科（FTS）在腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘（STC）围手术期护理的应用前景。方法 将2012年1月到2013年6月入住全军肛肠外科研究所的54例接受腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术的STC患者，其中26例患者采用快速康复外科的围手术期护理方法，设为观察组，28例患者采用传统围手术期护理方法，设为对照组，比较两组患者术后肛门首次排气排便时间、术后进食时间、住院时间、体质量变化、住院治疗费用以及胃肠生活质量评分（GIQLI）和便秘评分（WCS）的改善。结果 观察组与对照组相比，术后首次肛门排气排便时间早于对照组（t=6.882，P＜0.05），进食时间（t=4.916，P＜0.05）及住院时间缩短（t=9.216，P＜0.05），体质量下降小于对照组（t=10.021，P＜0.05），住院治疗费用少于对照组（t=4.763，P＜0.05），以上各项差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月观察组GIQLI（t=-2. 011，P＜0.05）和WCS（t=2.150，P＜0.05)优于对照组。结论 采用快速康复围手术期护理结合腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗STC，术后早期得到了快速康复，改善了患者早期的生活质量，具有很好的应用价值和前景。

便秘； 快速康复外科； 腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲肠直肠吻合术； 慢传输型便秘

快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念最初由丹麦Kehlet［1］提出，是采用循证医学证据的一系列围手术期处理措施，最大限度地减少手术对患者生理和心理创伤的应激反应，来缩短术后住院时间，降低住院费用，加速康复等处理方案［2］。慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是便秘的常见类型，近年来发病率逐年升高，外科手术是目前药物治疗无效STC的常用治疗手段［3-5］，由于STC患者结肠动力差，病史长，又有长期服用泻药的病史，造成围手术期快速康复护理与常规胃肠手术有很大的不同和困难，本研究讨论腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗STC围手术期快速康复护理模式和应用前景。

资料与方法

一、一般资料

收集全军肛肠外科研究所2012年1月至2013年6月入院的54名STC患者，由同一团队行腹腔镜结肠次全切除盲肠直肠吻合术。其中2012年1月到2012年9月连续收治手术的28例患者为对照组，男性6例，女性22例，平均年龄为（49.36±14.26）岁，采用传统围手术期护理。2012年10月到2013年6月连续收治手术的26例患者为观察组，男性6例，女性20例，平均年龄为（50.46±13.27）岁，采用快速康复围手术期护理。

二、护理方法

（一）术前饮食

术前8 h禁固体食物，术前2 h给予碳水化合物或含糖液。

（二）肠道准备

对慢传输型便秘患者术前3天给予聚乙二醇粉剂10 g口服，3次/天，并给予开塞露20～40 ml纳肛1/晚，或保留灌肠1次/晚。

（三）胃肠减压管的放置

选择麻醉后放置胃肠减压管和尿管；术后6 h拔出尿管、6～12 h拔除胃管。

（四）呼吸道的准备

术前2周戒烟戒酒，练习胸式呼吸。

（五）心理护理

（1）入院后向患者做好入院宣教和住院环境的介绍；（2）针对便秘患者病史时间长，就医时间长，治疗失败多，效果差，对治疗没有信心等特点向患者讲解疾病的相关知识，使治疗得到其配合；（3）长期便秘患者易产生自卑、焦虑、恐惧等心理，尤其是老年便秘患者在住院期间子女不能及时、长时间的陪伴，在住院期间应给与更多的关怀与体贴。针对医院工作常有怀疑的患者，给予家属及患者进行思想疏导，为患者减轻心理压力，促进患者康复；（4）很多患者和家属对该手术方法缺乏了解和比较，对治疗效果及术后注意事项再加上手术费高于传统的手术等方面存在各种顾虑，针对患者所担心问题，配合医生进行宣教和讲解；（5）针对腹腔镜治疗具有创伤小、切口小、出血少、术后病人疼痛轻、恢复快等优势进行健康宣教，减轻患者术后治疗疗效的顾虑，取得患者配合，利于康复。

（六）术中护理

（1）全麻联合硬膜外麻醉；（2）术中保温，控制体温在36.5～37.0 ℃之间；（3）术中限制液体输入量。

（七）术后护理

（1）麻醉清醒后改半卧位，12 h协助患者下床活动；（2）术后6 h拔出尿管，12 h拔出胃管，饮水并进流质饮食；（3）观察患者肛门首次排气情况；（4）在维持患者生命体征正常情况下控制液体输入量；（5）对照组采用传统腹腔镜围手术期护理常规。

三、观察指标及随访指标

术后观察指标包括患者首次排气时间，进食水时间，术后住院时间，患者体质量的减少，住院费用，术后并发症（具体详见表2）。采用门诊或电话随访，主要随访指标：Wexner 氏便秘评分（Wexner constipation scale，WCS），0～30，分数越高，便秘越重［6］，健康人的数值＜8；胃肠生活质量指数［7］（The Gastro-Intestinal Quality of Life Index，GIQLI）0～144，分值越低生活质量越差，健康人指数为125.8±13.00。

四、统计学分析

采用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者围手术期各组数据的对比

（一）两组患者术前参数对比

两组患者均以女性为主，观察组和对照组的平均年龄分别为：（50.46±13.27）岁，（49.36±14.26）岁，术前观察组和对照组的体重、WCS和GIQLI的值分别为：61.04± 10.35、60.32±9.85、16.38±1.36、16.39±1.31、63.00± 3.87、63.00±3.72，两组患者术前性别、年龄、体重以及WCS和GIQLI差异均无统计学意义（P＞0.05）。（详见表1）

（二）两组术中和术后恢复比较

所有患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹及手术相关死亡病例，对照组3例出现并发症，占10.7%（1例为切口感染，1例为肺部感染，1例出现排尿不畅）；观察组2例出现并发症，占7.69%（1例为切口感染，1例为不全性肠梗阻），保守治疗后顺利出院。观察组较对照组术后首次排气时间、术后住院时间及进半流食时间缩短，术后体质量下降减少，差异有统计学意义；术后并发症的发生率，差异无统计学意义（χ2=0.006，P＞0.05）。（详见表2）

二、两组患者术后疗效比较

（一）两组患者分别于术后1月、3月、12月进行随访，随访结果显示，两组术前WCS和GIQLI与术后1、3、12个月比较均明显改善。（详见表3）

（二）术后1月观察组及对照组的WCS明显改善、GIQLI明显提高，组间比较观察组改善更加显著；术后3个月及12个月观察组及对照组WCS及GIQLI无明显差异。（详见表4）

表1 两组患者术前一般资料

表2 两组患者术后恢复指标及并发症比较

表3 两组WCS、GIQLI术前和术后比较（x±s，分）

表4 两组患者术前及术后WCS、GIQLI评分比较（x±s,分）

讨 论

2002年Kehlet提出FST理念以来，经过多年的实践已经被外科医护工作者接受，由于它创伤减少、患者进食提前、术后排便排气时间提前、住院时间缩短、住院费用减少，已在胃肠外科领域广泛推广应用［8］，结肠慢传输型便秘是便秘的常见类型之一，外科治疗是治疗STC的常用方法［4-5，9］，由于该病的发病机制尚不清楚，主要是由于大便在结肠内的排空减慢而产生排便困难。外科围手术期处理与其它胃肠疾病处理方法有很大的不同，尤其是在术前肠道准备，胃管放置和拔除时间，进食方法和下床活动促进肠功能恢复方面都需进行了探索，我们研究所从2012年10月对围手术期FTS方法进行了改进，经26例STC患者临床应用并与28例患者对照取得了很好的治疗效果，观察组在术后住院时间，首次排气时间，进食水时间，住院时间和住院费用等方面明显优于对照组（P＜0.01），说明针对STC围手术期护理的改良方法对STC的术后恢复有较好的疗效。

为了更好的评价STC围手术期处理方法的有效性，我们采用WCS和GIQLI评分来评价疗效，我们将术前WCS和GIQLI的观察值与术后1、3、12月进行比较发现，两组术前WCS值较高，都在16以上，说明两组便秘都较严重，与术前比较术后1、3、12个月的WCS值较降低非常明显，有显著的统计学意义（P＜0.05），而在对两组间对比时发现，术前和术后3、12个月观察组与对照组比较没有明显变化（P＞0.05），在术后1个月观察组与对照组比较，观察组恢复明显优于对照组（P＜0.05）；术前两组GIQLI值均较低，平均值在63左右，术后1、3、12个月GIQLI值明显提高，时间越长，效果越好，与术前比较差异有显著的统计学意义（P＜0.05），术前和术后3、12个月观察组与对照组比较没有明显变化（P＜0.05），在术后1个月观察组和对照组比较，观察组GIQLI提高明显，优于对照组，有显著的统计学意义（P＜0.05）。上述结果说明术后1个月，观察组的WCS和GIQLI改善优于对照组，应用FTS围手术期处理方法能改善早期患者便秘症状，提高围手术期的生活质量。

结肠运输缓慢型便秘的本质就是结肠缺乏动力造成结肠运动缓慢，粪便不能顺利的排出［10］，此类病人多为老年人，病史较长，都有常年口服泻药的病史，常常对多种泻药有耐药性，术后肠功能恢复比普通胃肠病手术患者恢复更困难，给FTS围手术期护理带来较多困难，我们结合STC的特点将FTS围手术期护理的观点融入其中，既体现了FTS的理念，又符合STC的特点取得了好的临床效果，我们的经验是：（1）采用FTS在胃肠手术中常用的围手术期方法，如：微创手术、全麻联合硬外麻醉，术前饮食、术中保暖、术后早期下床活动等［11］；（2）改良术前肠道准备：不常规清肠、不服抗生素，术前3天给予聚乙二醇粉剂10 g，口服3/日，软化大便，清洁肠道，同时每晚开塞露20～40 ml纳肛或保留灌肠1次/晚，协助排便；（3）常规放置胃管和尿管，但在术后6～12小时拔除胃管和尿管；（4）早期进食水，常规在术后6～12小时饮水和流质饮食；（5）早期活动，术后6小时半卧位，12小时下床活动，促进肠功能恢复，预防下肢血栓。

总之，结合STC的发病机理和特点，在FTS理论指导下的STC围手术期护理和腹腔镜微创手术治疗STC患者是安全、有效的，能有效的缩短住院时间，加快术后胃肠功能恢复，改善便秘症状，提高患者术后的生活质量，是一个值得推广的方法。

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The perioperative application prospect of fast-track surgery (FTS) in laparoscopic subtotal colectomy with antiperistalsis cecorectal anastomosis treatment for colonic slow transit constipation

Cao Yongli, Wang Wenhang, Yang Weiwei, Zhang Wenli, Wei Dong. Department of Anal Colorectal Surgery, No. 150 Central Hospital of PLA, Luoyang 471031, China

Wei Dong, Email: wd150yyw5k@yeah.net

Objective To investigate the perioperative application prospect of fast-track surgery(FTS)in laparoscopic subtotal colectomy with antiperistalsis cecorectal anastomosis treatment for colonic slow transit constipation (STC). Methods Fifty-five patients

subtotal colectomy with antiperistalsis cecorectal anastomosis treatment from January 2012 to June 2013 were divided into observation group and Control group. Twenty-eight patients of the control group were received routine care and guidance in the perioperative. Twenty-six patients of the observation group were received FTS treatment in the perioperative. The perioperative changes of body weight, the fi rst exhaust time, the time to begin eating, the postoperative hospital stay, the hospitalization expenses and the clinical curative effect were compared between the two groups. Results The fi rst exhaust time (t=6.882, P＜0.05)、the time for eating (t=4.916, P＜0.05) and the postoperative hospital stay (t=9.216, P＜0.05) in the observation group was shorter compared with the control group. The weight loss in the observation group than that of the control group (t=10.021, P＜0.05), The hospitalization expenses are fewer in the observation group than that of the control group (t=4.763, P＜0.05), . One months after operation, the gastrointestinal quality of life index score (t=-2. 011, P＜0.05) and WCS (t=2.150, P＜0.05) in the observation group were better than those in the controlgroup. Conclusion The postoperative curative effect of laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy combined the perioperative nursing of fast track surgery was obvious, with good application value and prospect.

Constipation; Fast track surgery; Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy; Slow-transit constipation

2017-04-12）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.018

河南省医学科技攻关计划项目（No.2011030031）

471031 洛阳，解放军150中心医院全军肛肠外科研究所

魏东，Email：wd150yyw5k@yeah.net

曹永丽, 王文航, 杨维维, 等. 快速康复外科在腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘围手术期护理的应用前景[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(4): 345-348.