右半结肠癌D3＋CME关键技术

童宜欣 龚建平

右半结肠癌D3＋CME关键技术

童宜欣 龚建平

龚建平 教授，博士生导师，主任医师。国家杰出青年基金获得者、国务院特殊津贴专家。华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系副主任、普通外科主任、胃肠外科中心主任、肿瘤研究所所长、分子医学中心主任、临床肿瘤中心副主任、细胞生物学教研室教授。全国研究生教材《外科学》主编，《肿瘤学》副主编。并任中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会实验外科学组副组长、中华医学会湖北省普外科学分会常委、湖北省胃肠外科学组组长；《中华实验外科杂志》副总编辑。1992～1996 年留学美国 New York Medical College，先后主持国家自然科学基金面上及重点项目、国家杰出青年基金项目、卫生部临床学科重点项目、科技部 973 计划项目的研究工作，并于 2005 年入选《湖北省新世纪高层次人才工程》（第二层次）。从事外科临床工作多年，擅长消化道肿瘤的外科治疗，特别是规范化的腹腔镜下胃肠道肿瘤的微创根治手术，带领同济胃肠外科在全国率先实现胃肠腔镜规模化，胃肠外科手术的更新换代。率先提出和应用膜解剖理论，结合3D 腹腔镜技术，将胃肠腔镜手术推进到零出血/微出血的境界。同时在手术后根据肿瘤药敏实验进行个体化治疗及其他胃肠道外科疑难危重疾病有很深的造诣。

右半结肠肿瘤的D3和CME术式已经被国内外文献证实能够取得良好的肿瘤学效果，但二者孰优孰劣，一直纷争不断。我们在多年研究的基础上，提出了基于“膜解剖”理论的D3＋CME术式，与传统的D3和CME手术相比，D3＋CME术式有出血少，淋巴结清扫彻底，系膜切除完整的特点。本文根据笔者的经验，探讨D3和CME术式的优劣，介绍D3＋CME术式的操作要点，供有一定手术经验的结直肠外科医生作为参考。

结直肠肿瘤； 膜解剖； D3＋CME

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，世界范围内其发病率、死亡率居所有恶性肿瘤的第3位［1］。流行病学的分析研究显示，世界范围内右半结肠癌发病率呈升高趋势，左半结肠癌发病率呈下降趋势［2］。Pappas等［3］对结肠癌患者进行了生存分析，结果表明结肠癌患者的总体中位存活时间是83个月，其中右侧结肠癌的中位存活时间是78个月，左侧结肠癌的中位存活时间为89个月。右半结肠癌相对于左半结肠癌来说平均生存时间更短，5年生存率更低［4］，治疗失败的主要原因是根治术后复发和转移。合理、规范的右半结肠癌根治性手术方式是降低术后复发风险，提高术后存活率的关键环节之一，也是国际上一直讨论的热点。

目前国际上对于右半结肠癌根治手术的方式主要有两种，分别为以亚太地区为代表的日本学者提出的D3根治术，和以欧美地区为代表的德国学者提出的CME手术。两者之间虽然有一些相似之处，但本质上还是有区别的。

日本学者提出的D3根治原则强调淋巴结清扫在结肠癌根治术中的作用，认为淋巴转移途径主要沿与供血动脉相伴行的淋巴回路相关，在中枢方向上将淋巴结分为3站，分别为肠旁、中间和主淋巴结。对于进展期右半结肠癌，推荐淋巴结清扫到主淋巴结水平，即肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）根部水平。在1977年日本大肠癌研究会制定的《大肠癌诊疗规范》第一版中［5］，即对结直肠淋巴结分站和部位界定进行了详细的描述。在过去的40年中，《大肠癌诊疗规范》先后进行了8个版本的修订，D3手术原则作为经典的进展期结肠癌外科治疗原则一直贯穿始终，在亚洲范围内得到了广泛的认同。2015年卫生部制定的《中国结直肠癌诊疗规范》［6］中也有类似的描述，即对于无远处转移的进展期结肠癌区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。

2009年5月德国Hohenberger教授首先提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，这一概念的提出是基于与全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）相类似的胚胎学和解剖学层面与理论。在该研究中的结肠癌对照组与研究组比较，5年局部复发率由6.5%降至3.6%，而5年肿瘤相关生存率由82.1%提升至89.1%［7］。CME原则认为在胚胎发育过程中围绕结肠也存在着由脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙形成的解剖平面，即Toldt′s 融合平面，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜及其引流淋巴管道，因此手术在Toldt′s间隙操作，能够保证结肠系膜的完整性，从而避免因破坏脏层筋膜所导致的肿瘤细胞播散［7］。这一原则为结肠癌手术入路定义了清晰的解剖层次。降低了局部复发率，目前在世界范围内被广大结直肠外科医生所理解和接受。

随着临床实践的开展，大量的数据证明不论D3还是CME手术原则都可以取得很好的肿瘤学效果［8-9］。但当我们聚焦于T2N0M0和T3N0M0行D3根治的患者时，发现尽管这些病例没有淋巴结转移，但术后5年内仍有约20～30%的病人出现局部复发［10-11］。提示在肿瘤根治过程中，仅仅强调局部淋巴结的清扫是不够的，在淋巴结之外也存在有癌细胞转移的可能。我们对80例胃癌手术标本进行了连续的大切片病理学检测，结果表明，若按每1 cm做1张大切片取材，进展期胃癌系膜内独立于淋巴结之外癌细胞转移的阳性率为20%，并与淋巴结转移和肿瘤侵犯深度呈正相关［12］。基于此研究结果，我们提出了“第五转移”假说。假说认为，已有的 “四大转移”即直接侵犯、腹膜播散、血行转移和淋巴扩散均存在于特定的空间或腔隙内，如浆膜腔、血管腔和淋巴腔等，而在上述“系膜”腔内（或“信封”内），也存在着一种不同于其他四种转移的肿瘤转移，为了描述方便， 我们暂且称之为“第五转移”。这提示我们在肿瘤的根治手术过程中，不仅应该进行淋巴结清扫，更应该尽可能完整地切除系膜，以免“第五转移”散落在手术野，造成局部复发。

同时我们发现，到目前为止对于CME根治的界限或解剖标志并没有详细的描述，缺乏统一规范的标准。尤其是其所包含的主干血管高位结扎（central vascular ligation，CVL），并没有对究竟在何处结扎相应的血管进行具体的说明。虽然大家都理解了系膜的信封理论，却对这个信封的封口应在何处存在着不同的理解，这也使得各医疗中心在具体手术操作上存在着差异。这一问题在欧美国家表现得尤其明显，而且由于西方人群BMI普遍高于东方，部分手术医生为保证手术的安全和快速，在处理系膜血管时，并没有做到根部结扎，尤其是对动脉血管的结扎很少能达到或超过SMV的右侧平面。这种做法显然是与肿瘤的根治性原则相违背的。

为解决上述D3和CME存在的不足，我们通过长期的实践，率先提出右半结肠的D3＋CME手术方式［13］，即使用膜解剖（membrane anatomy）［14］技术在保证结肠系膜及其系膜床完整的前提下，将系膜整块分离至肠系膜上动脉的左侧缘，并分别于肠系膜上血管的起始部结扎并切断右半结肠的相应供血血管，以达到D3淋巴结清扫范围，达到最大的淋巴结获取数目（图1）。通过对连续81例D3＋CME右半结肠癌根治手术后病人的观察，证实该手术方式具有出血少、淋巴结清扫彻底、系膜切除完整的特点，在保证外科学安全性的前提下具有良好的肿瘤学根治性效果。在此将D3＋CME的手术的关键技术为大家做一个简要的阐述。

如何完美的显露升结肠系膜后方的间隙是手术的第一步，也是良好的手术开始，更是术中减少出血和避免损伤的关键。由于右半结肠系膜形态的不均一性，回结肠系膜与中结肠系膜之间的结肠系膜薄膜化明显，常常可以见到其下方的十二指肠降部下段，这种薄膜化的系膜使得邻近系膜出现“集束化”现象，尤其是回结肠系膜集束化更为明显，这一解剖特点为右半结肠提供了稳定的手术入路。助手将集束化的回结肠系膜提起，主刀左手提起末端回肠系膜稍作对抗性牵拉，即可形成“膜桥”结构，切开膜桥稍作分离即可见下方的十二指肠水平部，提示进入到了正确的解剖平面。

外科膜解剖，是广义的系膜与系膜床的解剖，只有了解了各部位系膜与系膜床的相互关系，才能在手术过程中游刃有余，减少出血和损伤。为了便于理解，我们将右半结肠系膜分为中央部（central part，C部），上部（upper part，U部）和外侧部（lateral part，L部）三个部分，系膜游离的顺序及沿着C部至U部至L部的顺序进行（图2）。

在右半结肠系膜的C部，其系膜与系膜床的关系表现为系膜与脏器（十二指肠、胰腺）表面浆膜之间的相互融合，同时脏器与脏器之间的浆膜也相互融合形成间膜，了解这一相互关系后，将为指导右半结肠系膜中部的分离带来极大的帮助。沿十二指肠表面将右半结肠系膜自融合的系膜床表面做钝性剥离，向内侧切开十二指肠与胰腺之间浆膜相互融合形成的间膜即可显露胰腺系膜床，此处为一无血管的疏松间隙，向内稍作分离即可显露肠系膜上静脉的右侧壁。

在右半结肠系膜的U部，其系膜与系膜床的关系表现为系膜与系膜之间互为系膜床，即横结肠肠系膜的上部与胃网膜右系膜相互贴合粘连。这种贴合粘连较为疏松，可轻松钝性分离。但由于两侧都是由系膜构成，故两者的界限并不明显。若不了解此处系膜间的相互关系，盲目分离，极易走错层面，切开系膜导致出血。这也是Hohenberger教授将此处称为“bleeding point”的原因。我们的经验是将横结肠与胃后壁的粘连分离后，沿胰腺下缘，结肠中动脉根部的右侧找到系膜与系膜边缘之间形成的三三交汇区，由此处进入，轻柔钝性分离尽量不要使用锐性分离即可找到两系膜贴合的边界。沿胰腺表面向外向后分离直至十二指肠降部的外侧，即可完整分离U部。

在右半结肠系膜的L部，其系膜与系膜床的关系表现为系膜与后腹壁壁层腹膜之间的相互融合，该系膜床为大多外科医生所认识和熟悉。在此不做赘述。

图1 D3根治原则强调血管根部淋巴结清扫，但系膜的完整性往往被忽略；CME原则强调系膜的完整切除，但清扫范围往往难以达到血管根部；D3＋CME原则在保证结肠系膜及其系膜床完整的前提下，清扫范围达到SMA左侧水平

右半结肠血管起源变异较多，只有沿着肠系膜上静脉表面裸化分离，沿途才可以定位各支血管，做到高位结扎血管及D3清扫。但在分离过程中应注意保证其血管上方的系膜完整，同时分离各分支血管时也应在根部尽可能短的分离，能保证安全钳夹切断即可。这是为了最大限度的保护信封口的完整，以达到D3＋CME的目的。同时切除的内界应达到SMA的左侧，很多学者担心SMA表面的过度分离会损伤自主神经导致术后严重腹泻或淋巴漏的情况，我们的经验是在了解了系膜与系膜床的关系后，在正确的解剖平面内分离是非常安全的，本组患者术后出现胃肠功能紊乱仅2例（2/81，2.5%），通过积极对症处理后缓解。术后出现淋巴漏3例，表现为术后每日引流乳糜液量约200～500 ml，通过引流，抑制分泌治疗，均短期内自愈。因此我们认为以SMA左侧为界的D3＋CME手术方式是安全的。

经典结肠癌根治原则认为位于结肠肝曲或其远端10 cm以内的肿瘤是扩大右半结肠癌根治术的手术指征，需要结扎胃网膜右血管及清扫幽门下淋巴结。对此笔者是持保留意见的，按照膜解剖的观点，结扎胃网膜右血管及清扫幽门下淋巴结的实质就是游离并切除胃网膜右系膜，而胃网膜右系膜与右半结肠系膜仅仅是系膜与系膜床的关系，两者间有天然的系膜屏障相分隔。就如同我们行右半结肠系膜的L部的分离时并不会常规清扫并切除肾脏前方的Gerota筋膜。即使出现此处的转移情况也应考虑属于肿瘤的远处转移，进行相应处理，而不是单纯的局部切除。

图2 右半结肠系膜分为中央部（central part，C部），上部（upper part，U部）和外侧部（lateral part，L部）三个部分

综上，随着右半结肠癌发病率逐年上升，右半结肠癌手术的标准化越来越受到国内外学者的关注。初步的资料显示D3＋CME手术方式与传统手术相比，血量减少，淋巴结获取数目增加，而术后并发症并未增加，尤其适用于BMI较高的病人。只是手术时间较长，其肿瘤学效果还有待时间和实践的检验。

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The key technology of right hemicolonectomy (D3＋CME)

Tong Yixin, Gong Jianping. Department of GI Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, HUST, Wuhan 430030, China

Gong Jianping, Email: jpgong01@hotmail.com

The D3 lymphadenectomy and complete mesocolic excision(CME) of right hemicolonectomy have been proved to have an improved oncological outcome both at home and abroad, but it is still unknown which one is better. The D3＋CME we proposed on membrane anatomy have been proved to be less bleeding, more complete lymph node dissection and more complete mesocolic excision. Here we discuss the advantage and disadvantage between D3 and CME, and introduce the key technology in D3＋CME.

Colorectal neoplasms; Membrane anatomy; D3＋CME

2017-05-11）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.003

国家自然科学基金项目（No：81372324）

430000 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科

龚建平，Email：jpgong01@hotmail.com

童宜欣, 龚建平.右半结肠癌D3＋CME关键技术[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2017,6(4): 280-283.