心脏移植：直面死神的生命接力

徐菁菁

无影灯下，换心不是传说中的神话，而是一场真实的生命接力。在赛道上与死神较量的，是医学、技术、勇气与爱。

倒计时

7月5日早上8：30，曹长青（化名）静静地躺在武汉协和医院五楼手术室的手术台上。麻醉药物还没有注入他的身体。有时候，他会侧过头去打量一眼周围。环绕着他，各种医疗设备几乎将手术室塞得满满当当。3名护士、2名麻醉师、2名体外循环灌注师、2位外科医生已经在其间穿梭忙碌了1个半小时。很显然，一场硬仗即将打响。心脏外科副主任医师刘隽炜跨进手术室，试图消解宁静空气中弥漫的紧张感。“紧不紧张？莫紧张！莫紧张！”他用武汉话笑着说。曹长青咧了咧嘴，没吱声。手术室的墙壁上，电子计时器巨大的红色数字一秒一秒地跳跃，记录着曹长青一生中最难挨的等待：在他胸腔内，工作了50年的心脏即将走向服役终点。

7月9日18：00，武汉协和医院心脏外科的手术室里，医护人员正在为一场心脏移植手术做准备

在健康的人体中，心脏处于舒张状态时，左心室装满了富含氧气的血液。心脏每收缩一次，能将左心室50%到70%的血液注入动脉。而此刻，曹长青的心脏只有力气将17%的血液泵出去。

曹长青做梦也想不到要和自己的心脏告别。近几年，他反复觉得胸闷、气喘，但并没有放在心上。可最近半年，曹长青轻微活动就感到心悸、呼吸急促，体力明显下降，偶尔还出现水肿。老曹就医吃药，不但未见好转，情况越来越严重起来。起初，他找到刘隽炜副教授，是期望通过常规手术治疗自己刚刚发现的冠心病。人体的心脏有左右两条动脉，几乎环绕心脏一周，仿佛一顶王冠，被称作冠状动脉。它们的任务是为心脏的肌肉供给血液，保障它有足够养分完成不断跳动的高强度工作。老曹的多条重要冠状动脉血管腔已经被粥样硬化的斑块堵塞的七七八八。一般来说，心外科医生会根据病人的情况，放置“支架”或者“搭桥”。这就像是治理阻塞的河流，前者相当于疏浚河道，后者则是绕道引流。

7月5日，医生们从保温箱里取出曹长青等待的供心

可是刘隽炜发现，曹长青留意到心脏报警的时间可能太迟了。他的心肌已经大面积死亡，心脏明显扩大，心功能极差，冠脉血管弥漫性狭窄，这是真正的大麻烦。“心肌细胞十分特殊，它不但有收缩的能力，还有自主节律性，所以心脏才能在不受我们神经系统支配的情况下自发跳动，”刘隽炜解释说，“长期缺血会导致心肌细胞的死亡，它们会变身为纤维细胞。我们皮肤上的瘢痕修复就是靠这种细胞完成的，但是，它无法收缩，也就不能胜任心肌细胞的工作。更重要的是，心肌细胞不可再生。”在PET-CT检查的成像里，代谢活跃生气勃勃的心肌细胞会呈现出太阳般明亮的黄色，而刘隽炜在曹长青的影像中看到了大片沉默的深蓝，这意味着，所有心脏内科和常规手术治疗都已不可逆转心脏的衰亡。要活下去，曹长青就需要另一颗心脏。

7月5日早上7点，心外科副主任医师陈澍给“家里”打了个电话，他乘坐的客机很快就要从成都双流机场起飞，在他随身携带的器官保存箱里，一颗心脏正在“冬眠”。

心脏外科副主任医师刘隽炜

主治医师蔡杰就是在这个时候安排曹长青进入手术室的。经过心脏内科和心脏外科大夫的共同诊断，所有像老曹这样的终末期心脏病患者都会被交到蔡杰手里。“终末期”意味着生命进入以天计数的倒计时。流行病学统计显示，这些病人的生存时间不会超过半年到一年，死亡随时可能降临。现在，蔡杰手上有十几位病人，根据既往经验，他很清楚，其中1/4的人很可能等不到一颗合适的心脏。他这样描述自己的工作：“相当于人已经垮了下来，我们在用一根稻草撑着，我们要在稻草垮掉之前把他救回来。”

两周以前，蔡杰刚刚送走了一位心衰病人。相比而言，曹长青极为幸运。7月4日一早，负责器官移植协调工作的心外科主任医师刘金平接到成都一家医院OPO（器官获取组织）人员的电话，该医院有一名外伤脑死亡患者，家属同意捐献心脏，且配型与曹长青相符。心外科主任董念國再次评估了供体和曹长青的情况，做了决定：赶赴成都获取这颗宝贵的心脏。

武汉协和医院心外科主任医师刘金平

决定取心，即是破釜沉舟。曹长青和医生们进入了另一场倒计时。这场倒计时，以小时和分钟计算。

事实上，曹长青所处的手术室并不是心脏移植的第一战场。一台移植手术更像是一场接力赛。取心才是起跑枪响起后的第一棒。在所有器官移植手术中，捐献者的器官从被灌入低温的保护液、取下，到植入受体体内，恢复自身的血液灌注，其间的时间被称作冷缺血时间。不同器官在冷缺血状态下的安全耐受时间不同。一般来说，肾脏能够忍耐24小时，肝脏能够忍耐15小时，肺移植的医生只有12个小时可以利用。而心脏移植则是真正的短跑：这颗位于成都的心脏，从停跳取下，到在曹长青胸腔内重新复苏不能超过6个小时。

闯关

7月4日早上9点，陈澍接到任务的时候正在查房。由于供心的不可控性，移植手术完全不可预期。武汉协和医院心外科取心团队由十几位年轻医生组成。他们平时完成常规手术和值班，一旦取心的起跑枪响，一名主刀医生、一名助理医生和一名体外循环灌注师即刻组成三人取心小组，随时出发。医生们笑称自己是“跑男”。2016年，武汉协和医院完成了100例心脏移植，近乎全国总数的一半。取心团队的总行程达到了20余万公里，相当于绕地球5圈。

这一次，主取的任务交到了陈澍手里。从武汉到成都，再回到武汉，飞行距离约2000公里。但这不只是长途奔袭，而是一场闯关障碍赛。

陈澍遇到的第一个问题是如何能够及时取心。他很快获知，成都捐献者的肺也实现了成功配型，无锡人民医院的肺移植团队将前往成都取肺。这意味着，这次的供体获取必须仰仗两个团队的精诚合作：“心肺的血管是连在一起，因此心肺需要一起获取下来，再进行分离。心肺的同时摘取，意味着需要获取过程中很好的保护心脏和肺脏，技术难度更大，时间也会更长。”

7月5日的手术中，体外循环灌注师用体外循环机替代曹长青的心肺工作

无锡团队告诉陈澍，7月4日当天从成都飞回无锡的最后一班飞机将在19：20起飞，这是他们不能错过的时间，而陈澍发现，从武汉飞往成都，他能买到票的最早一班航班是在下午13：50。“这就是说，15：50我们才能够到达成都机场。按照一般的情况，取完行李基本已经是16：30，机场到医院有半个小时的车程。到达医院后，我们还需要做术前准备，并对供体进行评估。”

然而，无论对于曹长青还是正在无锡等待肺移植的患者来说，尽早获得供体都是最好的选择。心肺供体都是来自脑死亡的志愿捐献者。脑干的死亡将导致自发心跳和呼吸不可逆的终止。捐献者所在的医院将使用药物和医疗设备维系捐献者心肺及其他器官的存活，但这种维系是有限的，时间越短，心肺损伤越小。陈澍决定放手一搏。他有两个办法可以抢一些时间。陈澍将供体评估的工作委托给了先期到达成都的无锡肺移植团队，对方实时将相应信息发回武汉，那么，到达成都医院后，他就可以直接投入手术。

另一些时间只能从路途上抢。

“跑男”医生们有大量这样的经验。高铁站的电梯停运的时候，他们可以扛着三只装满手术器械装备、器官保护液，总重200斤的箱子在楼梯上飞跑。去偏远地区取心，找不到合适的车辆，他们也曾当机立断，在拖拉机和小货车上一路驰骋。但有些时候，事情不总在他们的控制之中。刘隽炜记得，从前担心误机，心急火燎地赶到机场，总会遇到麻烦事：用于锯开胸骨的锯子上面有一块电池。行李柜臺说：电池不能托运，随身带好。到了安检处：“利器不能随身带，要托运。”

让医生们松了一口气的是，去年5月，包括民航局在内的六部委专门出台了《关于建立人体捐献器官转运绿色通道的通知》。“跑男”们坐南航的飞机取心，现在只需要几条微信沟通，就能够实现最快捷的安检办理和行李提取。最奢侈的一次，今年6月7日，原定22：45从上海浦东机场的东航MU2520航班决定延迟起飞，等候取心团队。23：35，供心登机。0：04，飞机起飞。那是当天供体心脏在“关门时间”之前回到武汉的最后机会。

7月4日上午，陈澍向飞往成都的航班的航空公司进行报备，他希望到达成都后，能够使用绿色通道，在舱门口直接拿到行李，省掉提取的半个小时等待。但是，“绿色通道”不是强制性政策，并不是所有航空公司、每一个机场都建立了完善的配套体系。对方回复，他们和成都机场地面服务只是委托关系，手术器械不能从舱门口直接提取。下午，走到舱门口时，陈澍还在和乘务长交涉，得到的答案依然是不行。13：50，眼看飞机就要起飞，焦急万分的陈澍做了一个让他内心“万般纠结”的选择。他发了一条微博，陈述遇到的困难，并且抄送给了该航空公司的官微。在成都双流机场，飞机的舱门打开时，陈澍长舒了一口气。不但所有行李已经在等候，一辆专车直接将一行三人送到了机场外面。

16：30，比预料的时间更早，取心小组到达医院。手术器械、设备和药品一一准备就绪，然而，就在医生们准备开始手术的时候，OPO的人员紧急叫停：捐献人的家属提出，有一位还没赶到医院的亲友需要与病人做最后的告别。于法于情，器官获取必须停止。

事实上，对于承担器官供体摘取工作的医生而言，他们对于捐献者和家属的理解和敬意可能胜于任何人。2015年1月1日起，公民自愿捐献的器官成为中国器官供体获取的唯一渠道。目前，我国器官自愿捐献率仅为人口的百万分之零点六。而在愿意捐献且成功捐献的人群中，心脏捐献的比例只有不到10%。在传统观念里，捐献心脏比捐献肝肾等器官更令人们难以接受。就在三天以前，刘隽炜曾奔赴珠海取心，但最终因为一位捐献者家属的反对空手而归。

在成都的医院，医生们坐在手术室里等待着捐献者家属的最后决定。陈澍计算，如果17：30摘取工作还不能进行，两支器官摘取团队都将无法赶上回程的航班。17：30，OPO正式通知：必须等待，器官摘取改在7月5日凌晨4点。

心外科副主任医师陈澍是取心“跑男”团队的一员。这个团队的十几位年轻医生2016 年取心总行程相当于绕地球 5圈

7月5日凌晨4点，陈澍和他的团队进入手术室里。医生们为捐献人举行了默哀仪式。之后，他们打开了捐献者的胸腔。在陈澍眼前，一颗20多岁的年轻心脏还在有力跳动。陈澍将一根导管引入冠状动脉。体外循环灌注师使用人工血泵，使0到4摄氏度低温的心肌保护液以每分钟250毫升的速度平稳、持续、匀速进入冠脉。在高钾和低温的作用下，不到两分钟，心脏在舒张期肌肉松弛的状态下停止了跳动，进入“冬眠”。6个小时的冷却血倒计时正式开始。

交接棒

7月5日上午9点50分，曹长青已进入深度麻醉。手术室的大门突然打开，蔡杰快步走了进来，他手里拖着器官保存箱，遮住大半张脸的口罩也掩不住脸上的兴奋。此刻的心脏冷缺血时间：5小时。

凌晨5点多，走出成都医院的手术室，陈澍做的第一件事就是拨打航空公司的热线电话。由于器官摘取时间的延后，取心小组从成都回到武汉的唯一选择是早上7：00成都航空的航班。陈澍心里打了一整夜鼓：他们从未与这家航司有过合作。从前一天18：00确认回程方案开始，医生们就一直在拨打热线电话，然而根本无法接通。黎明的微光里，电话终于有人应答。对方听说马上要转运人体器官，着急了：“你们昨天就应该报备，昨天晚上说都晚了！”陈澍很无奈：“昨天这时候还不知道要取器官呢！”幸运的是，尽管急，成都航空做了最大努力。飞机起飞的时候，陈澍还听见乘务长在和武汉地面紧急联络。这架航班到达武汉机场比预计提前了24分钟。

蔡杰迅速打开了保温箱和里面放置的不锈钢圆桶容器。他的任务是赶紧将连同心脏一起保存的捐献人血液等标本送去化验，再次确认各种信息。此刻，手术室自动分成了两片战场。手术台上，二助和三助大夫打开了曹长青的胸腔。主刀医生、心外科主任董念国要快速将曹长青衰竭的心脏从胸腔里取出来。手术台的另一头，一助刘金平要对供体心脏完成再一次的检查和修剪。

装着“冬眠”供心的标本袋被放置到刘金平的“修心”操作台上时，换好手术服的陈澍也进入了手术室，他的工作并不以供心送达手术室告终。和刘金平一起，陈澍打开了标本袋。这是接力棒交接的时刻。

标本袋有三层。最外面的一层装着块状冰，第二层则是很碎的冰泥。这样的处理是为了保证供心的温度在零摄氏度左右。零摄氏度能够使心肌细胞“冬眠”，新陈代谢速度降至最低，在缺血的状态下以最慢的速度消耗营养物质，而不至于“饿死”。零度也意味着心脏不会因为温度过低而结冰。“细胞里面充满液体，一旦结了冰，冰凌会刺破细胞膜，造成细胞的死亡。”所有的冰块和冰泥都是用生理盐水制成的，即使标本袋发生渗漏，也不会损伤供心。

7月9日，白天还在杭州开会的董念国赶回武汉主刀移植手术。手术结束时已是深夜

在最后一层标本袋中，一颗心脏沉睡在器官保护液里。刘金平首先关注的是它的大小。每个医学院学生都会在课本上读到：成年人的心脏大小相当于自己的拳头。这个描述并不准确。“事实上是空心拳，”刘金平说，“而且舒张状态的心脏会显得更大一些。”供心在无影灯下泛着淡淡的粉色，刘金平用手指感受它的冰冷和僵硬——这些都说明，供心得到了良好的保存。他记得有一次，曾有其他医疗单位送来一枚供心，他摸到它的时候就知道“完了”：那枚心脏已经变得温软。

接下来，刘金平还要完成最后的确认：心脏的结构没有异常，冠脉和心表等部位无损伤。陈澍小声但急切地向刘金平陈述他所知道的供体情况。此刻，手术室里的每一个人都是緊张但是沉静的，只有陈澍不同。口罩上方露出的眉眼和他全身的每一个细小动作都在释放焦灼。事实上，从他步入手术室的那一刻起，这种焦灼感就让我确认他是主取医生，尽管我从未见过他。

一名主取医生的压力并不只在跑赢“关门时间”上。更大的考验首先来自于决断：一枚供心是否真的合适移植，主取医生必须给出第一判断。

在有成熟器官捐献体系的发达国家，对供心的评估检查几乎详尽到不计成本。在我国，相应的规范还未建立，许多捐献者所在的基层医院也没有足够的技术和设备条件进行完善的供体维护、提供完备的评估报告。于是，主取大夫的“眼见为实”显得格外重要。而且，虽然医学界对供心评估存在一些基本共识，但病人通常不是理想化的，临床上的抉择往往是知识、经验、技术、直觉和勇气的综合考验。

就在一周以前，刘金平跑了一次贵州。一位捐献者同时捐献了心肺，恰好与一位等待心肺联合移植的患者匹配。刘金平进了手术室，在开胸之前做最后确认。“结果一听，左侧肺没有呼吸音。反复听，都没有。最后发现，捐献者靠气管插管实现人工呼吸，气管的形状像一个倒着的字母Y，插管从主气道滑到右侧支气管去了。左侧肺没有通气，积满了痰液，右侧肺则通气过度，也可能有损伤。”尽管检查指标都显示这位捐献者的情况很好，且心肺联合供体的获取机会少之又少，但刘金平感到，无法判断这种情况已经持续了多长时间，一旦移植可能存在感染风险。经科室主任董念国的再次评估，最终决定放弃。

一台心脏移植手术，需要超过10位医护人员的共同奋战

这对年轻医生的考验尤其大。开始做主取医生不久的时候，有一次，刘隽炜摸到捐献者的冠状动脉上有粥样硬化的斑块。临床上，冠脉造影术是诊断冠脉病变的“金标准”。但在取心的手术台上，没有这样的条件。“冠状动脉的狭窄程度有多少，是否影响心肌的供血，不知道！当时心里就打鼓。”每次取心，前方医生要给心外科主任董念国打电话，汇报供体的情况。董念国心里大致有个数，但他一定得问：你觉得能用不能用？刘隽炜觉得心脏大小形态还可以，心室略厚一些，问题应该不大，“但真的心里拿不准”。他至今记得那种纠结和忐忑：“我反复跟董主任说，拿回来您看一下。董主任一直在追问，上飞机之前问，下了飞机以后还在问。”最后还是董念国在手术室拍了板：用。事实证明了董念国的经验，“病人恢复得非常顺利”。

而一旦做出肯定的判断，取心医生就担负起了供心“第一监护人”的重责。陈澍体会过重责之下的苦涩。去年1月底，陈澍从广州取回了一颗心脏。一路都算顺利，飞机降落武汉机场的时候，他的内心却开始涌现不安。他反复回想当天下午取心时的不祥感受：供心的主动脉会不会有点损伤？在医院的手术室里，患者已经完成各种动脉与静脉通路的准备，还一度出现心律失常被抢救回来;科室主任董念国、其他参与手术的外科医生、麻醉师、体外循环灌注师、护士以及ICU移植监护室的同事们都在等他。令陈澍万分痛苦的是，董念国在对这颗供心进行最后评估，果然发现了主动脉夹层（主动脉内膜有破裂），最终决定放弃这颗供心。尽管主动脉夹层的出现可能有多种原因，但陈澍无法让自己抛弃一个念头：这是自己的错误。如果手术的时候他的心态再平静一些，如果他不那么心急，等到手术视野内的血完全吸干净再灌注器官保护液，是不是就不会出现这样的状况？令陈澍庆幸的是，三天以后，这名病人再次配型成功。这一回，陈澍为他取回了一枚健康的心脏。

10：05，刘金平对供心进行了最后的修剪。他示意陈澍打开一只新的标本袋。接力棒正式交到了手术台上。

争分夺秒

刘金平“修心”的同时，戴着外科用手术放大镜的董念国开始着手取下曹长青病入膏肓的心脏。

很多时候，现实中的手术室，许多医生喜欢伴随着轻柔的音乐工作。主刀大夫攻克了关键点，甚至可能说上几个段子。这并不意味着开小差，相反很可能是为了提神，甚至意味着一切顺利，节奏尽在掌握。但董念国的手术室不同：监护仪器孤独地鸣叫。医生护士们几乎只在一种情况下出声：董念国发出小声、简短但不容迟疑的指令，他们必须以同样的方式应答，并迅速递過器械、完成操作。

从9：50供心到达手术室开始计算，理论上，冷缺血时间留给董念国的窗口只有1小时。接力棒在陈澍手里是长途障碍赛，到他手里就是全力冲刺，别无选择。

2008年，44岁的董念国接任心外科主任，决定把心脏移植作为科室的攻坚项目。从那时候起，董念国就永远在和时间赛跑。2014年，心外科完成84例心脏移植;2015年和2016年的手术完成量均超过百台。所有这些手术都是在科室完成常规手术的安排之外一场一场拼下来的。心脏移植是急诊手术而非平诊手术。平诊手术可以规划，选择舒服的时间，进行充分准备，但移植不同，供体不能等，病人也不能等，一天24小时随时要顶上。董念国曾有一位17岁的病人，等到了合适的供体，却在移植的前夜骤然去世。

武汉协和医院心外科病房里，11岁的女孩阮听雨因一颗新的心脏获得了新生

无影灯下，曹长青打开的胸腔像一只巨大的海碗，盛装着他衰弱的心脏，孤独地完成最后的跳动。在冲刺跑道上，董念国通常遇到的第一个拦路虎是粘连。人体的结缔组织纤维带与相邻的组织或器官紧紧黏附在一起，这是所有外科手术后愈合过程必然发生的病理生理过程。如果移植的病人曾经做过心脏手术，一旦发生粘连，心脏的剥离和取下将变得格外困难。“从第一次手术的病人胸内摘取心脏，像是把外套脱掉，解开扣子就好。”刘金平解释说，“二次手术的感觉就是削苹果皮了。把‘苹果皮削掉下面才是心脏。苹果皮削深点削浅点无所谓，手术刀下面可都是心肌。一旦剥离得不好，将来整个创面会出血，很难收场。”

曹长青的胸腔和心脏光滑而完整，董念国的推进速度很快。10：10，摘下的心脏放入了标本袋，监护仪上，脉搏显示为0，心电图则是一条绿色的直线，曹长青无路可退。

在供心植入曹长青空荡荡的胸腔之前，他的生命被置放在哪里？

在这间手术室，人们很容易把目光集中在无影灯照耀下的主刀医生董念国身上。他飞舞的手指是与死神交战的最直观画面。但另一片并不容易被看见的战场同样惊心动魄。董念国的身后，两位体外循环灌注师静默地守护着一台运转中的体外循环机，粗大的管道连接着曹长青的胸腔，鲜红的血液在其中流动不息。“手术医生控制的是手术进程，麻醉医生控制麻醉深度，”体外循环团队主治医师陈剑锋说，“病人的生命其实是交到了我们手上。”

在董念国取下曹长青的心脏之前，体外循环灌注师为他的身体连接上了另一台“发动机”。两根管道与连接心脏的上腔静脉和下腔静脉相连，原本应该进入心脏的静脉血，在重力作用下流入一只透明储血罐。体外循环机的离心泵将血液往前驱动，就相当于心脏的收缩做功。接着，血液进入“肺”——一个膜式氧合器。血液经氧合变成动脉血。与氧合器装置在一起的还有一台变温系统。被降温的血液经过微栓过滤器，过滤掉肉眼看不见的杂质，最终通过管道注入动脉中。经过处理的血液为曹长青的身体带去氧气，同时也使他的体温保持在30到32摄氏度的中浅低温状态。和供心一样，曹长青的身体也在经历“冬眠”。

看起来，曹长青的生命在由一台机器按部就班地管理，但事实上，从7：00他被推入手术室的那一刻起，两位体外循环灌注师就已经进入了随时应战的状态。陈剑锋说，接受心脏移植手术的病人都走在悬崖边上，很有可能等不到供心到场，等不到开胸，在麻醉过程中就出现心脏骤停，那么就需要从股动脉股静脉迅速建立体外循环。而在整个手术的过程中，体外循环灌注师是曹长青血液循环系统的全权总管，必须密切关注血压、血氧等大量生理指标的风吹草动。

这片战场的另一个惊心动魄之处在于，它也是一场倒计时。“体外循环是一种非生理状态，只是临时性的措施，它持续的时间越长，对人体可能造成的损伤也越大。”陈剑锋强调。正常人的心脏通过收缩和舒张，将血液一股一股注入全身，因此生理状态下，我们的血压有一高一低的收缩压和舒张压，而体外循环的血液是平流输出，只能保证流量，没有波峰波谷。在体外循环的过程中，所有的管道和耗材对血液来说都是异物，有异物接触就有损伤。就像我们划破了手，流出的血液接触到外界很快就会凝固。因此体外循环必须使用抗凝药物。除了异物，血液还会接触到大量空气，这也不同于人体内的环境。此外，体外循环机的氧合器的安全使用范围是六个小时，随着时间的延长，它将不再能够提供足够的血氧浓度。

10：10，曹长青在体外循环的支持下情况稳定。董念国将供心放入了他的胸腔，现在，他们要完成“吻合”——将这枚心脏和这个对它来说全新的身体完美对接。

“吻合”是对心脏移植手术技术最直接的考验。切下来的供心，形状完全改变，不再是一个我们平时熟悉的立体结构。“吻合”是对心脏移植手术技术最直接的考验。切下来的供心，形状完全改变，不再是一个我们平时熟悉的立体结构。“尤其是衰竭病变的心脏常常明显扩大，而供心是正常大小，往往吻合口不匹配，而需要外科医生精心设计缝合。”董念国说。

心脏外科的医生们为了缩短手术时间，最常用的是经典的双心房吻合的办法。刘隽炜解释说：人体的肺静脉有四个入口都连接着左心房，如果逐一缝合血管将花费很多时间，所以，医生取出移植病人心脏的时候，会将病人四个肺静脉开口这一片的左心房组织整体保留下来——就像有四个扣眼的纽扣;同时将供体心脏的这一区域，也修剪成相同大小的口，直接对上去。而在另一侧，上下腔静脉都连接着右心房。同样的，医生们也会依照这种纽扣对纽扣的思路，对供心的右心房进行修剪。

但是在曹长青身上，董念国并没有采用这种便捷的方式。心肌细胞之所以能够协同完成收缩做功，在于它们能够接收心电信号。在人体右心房上有一个特殊细胞构成的小结节，叫窦房结。它是动力的发电站，可以自动地、有节律地产生电流，向心肌细胞这支大军发出指令。双心房吻合方法同时保留了供心和受心的部分心房，在远期，病人出现的心律失常风险可能较大。曹长青的移植手术保留了供心完整的右心房。董念国将曹长青的上腔静脉和下腔静脉分别与供心缝合。这样一来，手术难度更大了，但病人未来会有更高的生活质量。

这个团队啃过太多硬骨头。2014年，他们为一位11岁、患有严重复杂先心病的女孩移植心脏。女孩同时患有心血管镜像右位——心脏和血管全部长在身体右侧。正常人体心脏与血管的固定结构与女孩完全无法匹配。最后，手术团队将心脏围着左心房顺时针方向旋转90度植入女孩体内，并用一根约长3厘米的管道加长了肺动脉。

7月5日上午10：34，距离吻合操作开始24分钟，董念国穿针引线的手停了下来。他松开了主动脉钳，就像打着了一台刚刚换完发动机的汽车的点火器。温暖的血液重新注入这颗刚刚移入新居的冰冷心脏。整台手术最令人屏气凝神的一刻到来了。和从前的每一次一样，所有人都紧盯着它：“跳了吗？”苏醒中的心脏，很快会恢复有节律的跳动。所有人又将目光齐刷刷转向手术台边的显示屏。心电图上平直的绿线打起了不规律的小波浪，慢慢变成有节律的心电信号。“冷缺血时间5小时43分钟。”一个声音在手术室里清脆地响起。

钢丝绳上的舞蹈

“醒来了没有？听得到我叫你吗？移植手术已经做完了，听得到吗？”7月6日早上8：00，在心臟移植ICU病房里，负责术后工作的副主任医师张菁试图唤醒曹长青。

武汉协和医院心脏外科有一间庞大得令人深感震撼的ICU病房。在这个长方形的开阔空间里，巨大的椭圆形护士站和玻璃门窗的药品调配室位于中心，四周环绕着数不清的病床。各种仪器持续不断的蜂鸣好像在空气里织就了一张看不见的网，兜住那些可能坠落的生命。心脏移植的病人得到的关注显然更多。曹长青刚刚手术，和另外两名病人一起被安置在一个单独的小房间里。要进入这个房间，人们需要在ICU病房的无菌服外面再套上一层。

“他的情况还是很稳定的。”张菁说。病床边，监护仪器显示脉搏每分钟100次。来自一个年轻人的心脏正在50岁的老曹的胸腔里适应新岗位。

前一天的手术进行得很顺利。心脏恢复供血后，医生们进行了进一步的缝合修补。11：20，体外循环灌注师开始逐渐调小体外循环机的血液流量，让苏醒的心脏尝试承担泵血的工作。它的表现不错。11：35，体外循环机完全停了下来。脉搏每分钟130下，血压正常。董念国从手术台上退了下来，他要去向家属交代手术情况了，剩下的收尾工作交到了几位助理医生手里。一直在手术台边观摩的陈澍决定趁着午间休息一下，这时候，他“真的放了心”。

心脏移植已经是相当成熟的手术。在董念国的手术室里，手术的成功率达到97%。然而，离开手术室，接力还远没有结束。更凶险和不可预知的考验可能还在前头。1967年，南非医生伯纳德（Christiaan Barnard）完成了世界上第一例心脏移植手术。他的病人华什肯斯基（Louis Washkansky）在术后一小时后就恢复了清醒，术后26小时吃了一个鸡蛋。他还排出了大量的尿液，显示肾脏滤过了循环而来的血液，心脏工作得不错。然而三天后，华什肯斯基胸痛，肺部出现阴影。他又坚持了九天，心脏最终停跳。伯纳德通过尸检才确认，杀死华什肯斯基的是感染。

比起华什肯斯基，曹长青幸运很多，他们所享受的术后监护和管理条件已经是天差地别。武汉协和医院心外科年资高的医师都记得，从前没有呼吸机，靠的是人手做功，24小时、48小时、72小时，病人需要，手就不能停。“血压现在你在屏幕上可以随时看到，那个年代是靠耳朵听，五分钟十分钟听一次，耳朵要听起茧。早期的输液，药物流量控制靠的是数滴数。我们现在和年轻人讲笑话，从前老教授查房，看输液：每分钟四滴半。年轻医生要拿着秒表掐着调，好不容易调好了，病人情况又变化了。现在用电子的微泵，能轻松地精确调节。”当年伯纳德对抗排斥，只有泼尼松和硫唑嘌呤两种药物，前者会引发包括骨质疏松在内的一系列并发症，后者会抑制骨髓生发新的血细胞，都将使病人感染的概率大大增加。20世纪80年代，更安全的免疫仰制剂环孢素被应用，大大提高了移植病人的术后存活率。在今天的ICU，即使移植的心脏一时半会儿无法承担“全职”的工作，体外循环灌注师还可以使用昂贵但是有效的体外膜肺氧合（ECMO）技术为它争取更多休养生息的时间。

武汉协和医院心外科副主任医师张菁

但医学和技术远未演进到无所不能的地步。张菁的挑战和伯纳德并没有本质不同：所有器官移植手术，最大的两个威胁一为排斥，二为感染。然而这两种情况的治疗是“此消彼长”的。理论上，患者出现排斥反应时，医生需要加大免疫抑制药物的剂量;而出现感染时则应该减低乃至停掉免疫抑制药物的应用。“必须得找到平衡点，能够让病人自己的抵抗力不至于太差——病人身上到处都是创面，都是细菌入侵的通道，而ICU又是容易出现耐药菌的地方;但你又不能让他的免疫力太强，对移植的器官产生一个致命的攻击。”走在这条钢丝上，不可预知的因素太多了，张菁时常觉得“晚上睡觉都很不安稳，心里惴惴的，生怕电话响”。今年有一个病人已经从ICU转到了普通病房，“恨不得准备出院的”，突然心脏骤停，没有抢救过来。死亡来得如此之快，快到所有人都没有头绪。“反过头来推测，可能还是觉得排斥的可能性最大，但是没有确诊的办法，除非能够做尸检。”现在，武汉协和医院心脏移植手术的五年生存率为85%，高于国际水平。但对张菁来说，对每一个病人而言，“0和1之间是没有中间选择的”，她很难坦然接受任何一个生命的逝去。

在病人们当中，张菁以温柔、耐心、脾气好著称，“是打针都不会让你觉得痛的那种人”。我看她手上忙着治疗操作，嘴上还不忘和病人聊天。“想儿子还是想老婆？”她问曹长青边上的一位病人。“两个都想啊，那就争取早点出去呢！”看病人情绪不好，她赶紧打趣：“看来还是想儿子多，提儿子眼泪就下来啦。”安慰完病人，张菁扭头告诉我闲聊的考虑：“ICU危重病人多，病人思想压力大，容易有各种各样的想法。”

在手术室里，病人将自己的生死全权托付给了医生。医生面对的是一具被各种指标量化的躯体。而在ICU工作，很多时候，张菁面对的不仅仅是心脏、是肌体，而是一个个活生生的、有情绪、有想法的人。在与死神较量中，她与病人、家属是并肩作战、密不可分的联盟，尽管战争的结果有输有赢。

去年底，心外科做了一个心肺联合移植手术。病人是个二十五六岁的年轻姑娘。“第一次拔管以后，她难受，心肺功能也不是特别好，痰多，关键是人很虚弱，咳嗽的力气都没有，”张菁回忆，“我只好又给她插上管，等她麻醉再醒的时候就出现了谵妄。”谵妄是一种ICU常见的急性脑病状态，在心外科手术后的病人中尤为常见。病人会出现意识和认知功能障碍，“打人、骂人、拔管，都可能有”。姑娘表现出无法抑制的狂躁，不但不能遵医嘱，甚至完全无法在病床上躺下来。谵妄并没有特效药。医生们也不敢大量使用镇静药物，害怕饮鸩止渴，加重症状。张菁只好安排她的父母每天进来陪两个小时，给她按摩，和她说话。就靠这样，病人慢慢地好转，到第20天的时候，“突然就清醒了”。

姑娘在ICU住了40天，一共住院80天。张菁记得治疗期間种种艰难，而每次和她的父母谈话，“随时随地他们说的都是：你们专业，我们不懂，你放心地治，你怎么想的就怎么做，我们全力支持你们。”张菁说，来医院接受心脏移植手术的病人，大多数家庭条件并不宽裕，许多病人正是因为缺少身体检查和对早期疾病的正规治疗才最终不得不走移植这条路。而正是因为经济不宽裕，他们的求医也会显得格外艰难。这一家人是河南农村的，姑娘的心肺移植加术后住院花了80多万元。“家里房子卖了，能卖的全卖了，但是她的父母对我们就这一句话：你们放心，钱，我绝对不拖欠医院一分。”这些信任，让张菁感到了巨大的无形压力。熬过了最困难的时光，结果是好的。姑娘现在都是自己一个人从河南来武汉完成一个月一次的复查。

同样是去年底，张菁还接管了一名病人。“一个警察，在ICU住院将近100天，真的是非常非常坚强。”提到他，张菁充满了敬佩，“术后很难，移植后心脏功能跟不上，需要体外膜肺氧合机支持，肾功能不全，没有尿。病得这么重，情况这么差，做气管切开、上主动脉内球囊反搏机、做血透，整个过程中人都是清醒的。他一直以来都非常坚定，身体再难受，你做任何治疗操作，都是百分之百地配合。”张菁也记得病人的弟弟，一个从青海赶来的货运火车司机，拿出了20万元给哥哥治病，“基本是一辈子的全部积蓄”。“他请了两个月的假，每天等在ICU外面。最后他说，必须得回去了，不回去就要开除公职。那个时候，他哥哥人是清醒的，但当时情况不太好。”张菁问他：“要不要见哥哥一面？”“他说：‘我不见，见了都是遗憾。我要等他活着出来，我来看他。”

眼看病人熬过了最难关，慢慢开始好转。医生护士们都觉得他一定能够出监护室。然而心搏骤停突如其来，半个多小时的心肺复苏后，心脏恢复了，大脑出现了缺血缺氧损伤，人陷入了昏迷。“老婆说只要有一口气，那她就不放弃。”一个多月后，死神赢了。

绝大多数的病人，因移植手术从死神手中挣脱，在出院时都是欢天喜地的，但医生们并不轻松。和张菁一起管理术后病人的蔡杰说，对病人，“我没有放心的那一天”。接受心脏移植手术的病人需要终身服药和复查。武汉协和医院心外科迄今做了400余例心脏移植手术，几乎所有健在的病人都有蔡杰和张菁的私人联系方式。张菁跟蔡杰打趣，说自己现在像是一个全科大夫。“出院以后病人就恨不得什么都会来找你。每天微信上都会有这种问题：我今天血压多少了，我觉得血糖高了，我咳嗽了怎么办？我流鼻涕怎么办？我拉肚子怎么办？昨天还有个病人说：‘张医生，我能不能吃毛豆？”

移植病人有一个微信群，他们会在群里聊各种各样的内容：生活、工作、情感。蔡杰忙到一年要在医院度过200个通宵，但他每天都要拿出半个小时，把群里所有的新信息看一遍。有的时候，他还是在扮演医生的角色。“一次有个病人提到，他在吃某一种药，觉得吃了很舒服。我觉得他不应该吃，立刻阻止了他。”但更多时候，看病人们拉家常，好像成了一种习惯。和每一个病人的接触多了，蔡杰都会觉得，彼此之间的关系已经不再是单纯的医患关系，是朋友，有时候，他能觉得病人把自己当亲人看。

但是这些“朋友”和“亲人”，你会害怕他们突然再次出现在你面前，因为这很可能意味着，他们的心脏再次出现了问题。“心脏移植绝不是一劳永逸的办法，它是一个我马上就要面对死亡，别无他选、不得已的办法，它有它的问题。”张菁说，“有的病人可能很幸运，九年十年都没有什么事情，心功能都很好。但不幸者是存在的。”这些天，张菁每天都要花些时间劝慰30岁的年轻妈妈徐培培。三年半以前，徐培培接受过一次心脏移植，但不幸的是，她发生了慢性排斥。急性排斥是淋巴细胞对器官发起的直接攻击，医生可以用药物将淋巴细胞直接打趴下。但慢性排斥完全不同：炎性细胞浸润冠脉，在不知不觉中形成增殖，让冠脉的管腔越来越窄，逐渐扼死心脏。慢性排斥没有特效药，徐培培只有一条路：接受再次移植。徐培培笑起来像阳光一样明媚，可就在几天前，她的号啕大哭惊动了整个ICU大病房。

张菁觉得自己有时候太软弱了，见惯生死，仍然不免伤感。“后来我想明白了，其实我们每个人的每一天不都是生命倒计时的开始吗？”张菁给我看她的手机，河南心肺移植的姑娘在朋友圈里晒爸妈的借账本。张菁看着心酸，一笔5000元、一笔1万元……80万的治疗费用，就是这样一笔一笔借出来的。可为生命做出的一切努力都是值得的。姑娘写道：“这么多年总算熬出头了，倍感欣慰。”