小剂量糖皮质激素对小儿脓毒症血清sTREM—1、PCT、CD64的影响

张铭涛++苗耐英++张翔+++梁红彦++温慧敏

[摘要] 目的 探討小剂量糖皮质激素对小儿脓毒症血清可溶性髓系细胞触发受体1（sTREM-1）、降钙素原（PCT）、CD64的影响。 方法 选取2014年3月～2016年3月中国石油中心医院儿科住院收治66例脓毒症患儿，采用随机数字表法分成两组，每组33例。均予原发病和退热等对症治疗，对照组予脓毒症集束化（抗生素、强化胰岛素、营养支持等）治疗，研究组在上述基础上再予小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，治疗7 d。检测外周血T淋巴细胞、炎症指标PCT、C反应蛋白（CRP）、白介素-8（IL-8）和sTREM-1、可溶性细胞间黏附因子-1（sICAM-1）以及可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平。评估小儿危重病例评分标准（PCIS）及急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，比较治疗效果。 结果 与治疗前比较，两组治疗后CD3+、CD4+及CD8+升高（P < 0.01），CD64+降低（P < 0.01），PCT、CRP、IL-8降低（P < 0.01），sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1降低（P < 0.01），PCIS评分升高（P < 0.01），APACHEⅡ评分降低（P < 0.01）；与对照组比较，研究组CD3+、CD4+及CD8+较高（P < 0.01），CD64+较低（P < 0.01），PCT、CRP、IL-8较低（P < 0.01），sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1较低（P < 0.01），PCIS评分较高（P < 0.05），APACHEⅡ评分较低（P < 0.01），总有效率较高（P < 0.05）。 结论 小剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症患儿血清sTREM-1、PCT、CD64+水平，具有重要临床价值。

[关键词] 小儿脓毒症；激素；血清可溶性髓系细胞触发受体1；降钙素原；CD64

[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0061-04

Department of Pediatrics， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of small doses of hormones on serum sTREM-1， PCT， CD64 in pediatric sepsis. Methods 66 cases of children with sepsis treated in Pediatrics Department of CNPC Central Hospital from March 2014 to March 2016 were selected as research objects. They were divided into two groups according to random number table method， 33 cases in each group. All pateints were given symptomatic treatment. Patients in the control group were given bundle of treatment， inculding antibiotics， intensive insulin， nutritional support. On the basis of the control gorup， patients in the study group were given small dose Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection for 7 d. The levels of peripheral blood T lymphocyte， inflammatory index （PCT， CRP， IL-8） and sTREM-1， sICAM-1 and sVCAM-1 were detected. The scores of PCIS and APACHE Ⅱ were evaluated. The therapeutic effect was compared between the two groups. Results Compared with before treatment， after treatment two groups of CD3+， CD4+ and CD8+ increased （P < 0.01）， CD64+ decreased （P < 0.01）， levels of PCT， CRP， IL-8 decreased （P < 0.01）， levels of sTREM -1， sICAM-1， sVCAM-1 decreased （P < 0.01）， PCIS score increased （P < 0.01）， APACHE Ⅱ score decreased （P < 0.01）. Compared with the control group， the study group had higher CD3+， CD4+ and CD8+ （P < 0.01）， lower CD64+ （P < 0.01）， lower levels of PCT， CRP， IL-8 and sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1 （P < 0.01）， higher PCIS score （P < 0.05）， lower APACHE Ⅱ score （P < 0.01）， and higher total effective rate （P < 0.05）. Conclusion Small doses of glucocorticoid can effectively reduce serum sTREM-1， PCT， CD64+ levels of sepsis patients， which has important clinical value.

[Key words] Neonatal sepsis； Hormone； sTREM-1； PCT； CD64

脓毒症是机体在病原微生物感染下导致的全身性炎性反应[1]，其发生发展遵循自身病理过程和规律，本质上被认为是机体对感染性因素的反应。临床上小儿脓毒症占其全身炎性反应综合征的80%以上[2]，是小儿常见的危重症。少儿脓毒症发病率一直居高不下，且起病急，进展快，病死率高达10%～69%[3]。患儿年龄越小，小儿危重病例评分标准（PCIS）评分越低，其病死率越高[4]。目前国内外有关糖皮质激素治疗小儿脓毒症尚未定论，其理想剂量、疗程和给药途径也均是未知数，但已有证据支持糖皮质激素使用的价值[5]。因此，本研究使用小剂量糖皮质激素治疗脓毒症患儿，探讨其对血清可溶性髓系细胞触发受体1（sTREM-1）、降钙素原（PCT）、CD64水平的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2016年3月中国石油中心医院（以下简称“我院”）儿科住院收治的66例脓毒症患儿，采用随机数字表法分成两组，每组各33例。对照组男17例，女16例；年龄6～14岁，平均（9.49±1.32）岁；一般脓毒症20例，严重脓毒症13例；基础疾病：重症肺炎8例，重症手足口病10例，化脓性脑膜炎5例，化脓性扁桃体炎3例，疱疹性咽炎4例，泌尿系感染3例。研究组男19例，女14例；年龄6～13岁，平均（9.28±1.27）岁；一般脓毒症18例，严重脓毒症15例；基础疾病：重症肺炎10例，重症手足口病7例，化脓性脑膜炎7例，化脓性扁桃体炎4例，疱疹性咽炎2例，泌尿系感染3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 参照2005年国际儿科脓毒症联席会议提出的小儿脓毒症标准[6]：①体温>38℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸频率>20 次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④外周白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。严重脓毒症，符合脓毒症并列下列情况之一：①心血功能障碍；②呼吸窘迫综合征；③两个或以上其他器官功能障碍。

1.2.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合临床小儿脓毒症或严重脓毒症诊断标准；年龄6～14岁；经我院医学伦理会委员批准，患儿监护人签署知情同意书，自愿参与研究。排除标准：脓毒症休克；存在自身免疫性疾病、超敏反应性疾病、肿瘤、创伤或手术相关性疾病；入院前2周使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂；伴严重心、肝、肾等重要器官功能障碍；存在精神疾病史或意识障碍。

1.3 干预方法

均予原发病治疗以及退热（药物退热、物理降温等）、吸氧、脱水等对症治疗。对照组给予脓毒症集束化[7]治疗，包括抗生素、液体复苏、强化胰岛素、营养支持等。研究组在上述基础上再予小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（天津金耀药业有限公司，国药准字H20123319）1～2 mg/（kg·次）静脉滴注，每12小时1次，治疗7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 外周血T淋巴细胞 使用肝素抗凝的真空采血管采集空腹外周静脉血2 mL，应用美国BD公司生产的FACS Calibuv流式细胞仪定量检测外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD64+）。

1.4.2 血清PCT、CRP、IL-8水平 采集肘静脉血3 mL，经3000 r/min离心10 min后，取上层血清于EP管中，即测。采用ELISA法检测血清PCT、C反应蛋白（CRP）以及白介素-8（IL-8）水平，试剂盒均购自北京利文商贸有限公司。

1.4.3 血清sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1水平 采用酶联免疫吸附法检测sTREM-1、可溶性细胞间黏附因子-1（sICAM-1）以及可溶性血管细胞黏附分子 -1（sVCAM-1）水平，试剂盒均购自上海西唐生物科技有限公司，且上述指标均由专业人员在说明书指导下严格操作。

1.4.4 PCIS、APACHEⅡ评分 根据中华医学会儿科制订的PCIS[8]评估病情轻重，預测死亡危险。首次评分在24 h完成，包括心率、血压、呼吸、动脉氧分压、pH值、Na、K、尿素氮、肌酐、血红蛋白共10个项目，满分100分，评分越低，病情越严重。分级如下：>80分，非危重；>70～80分，危重；≤70分，极危重。采用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[9]评估疾病严重程度，包含APS、年龄和CPS 3个部分，得分越高，表示病情越重。

1.4.5 临床疗效 根据实验室检查及临床表现评价治疗效果。痊愈：体温恢复正常，生化、血象等实验室检查均正常，临床症状、体征完全消失；显效：体温基本正常，生化、血象等检查接近正常范围，症状、体征基本消失；有效：体温<38.5℃，生化、血象等检查和症状、体征均有所改善；无效：实验室检查与症状、体征无变化，甚至加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外周血T淋巴细胞水平比较

与治疗前比较，治疗后两组外周血CD3+、CD4+及CD8+水平均显著升高（P < 0.01），CD64+水平显著降低（P < 0.01）；与治疗后对照组比较，研究组CD3+、CD4+及CD8+水平均较高（P < 0.01），CD64+水平较低（P < 0.01）。

2.2 两组血清PCT、CRP、IL-8水平比较

与治疗前比较，治疗后两组血清PCT、CRP及IL-8水平均显著降低（P < 0.01）；与治疗后对照组比较，研究组PCT、CRP及IL-8水平均较低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组血清sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1水平比较

与治疗前比较，治疗后两组血清sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平均显著降低（P< 0.01）；与治疗后对照组比较，研究组sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平均较低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.4 两组PCIS、APACHEⅡ评分比较

与治疗前比较，治疗后两组PCIS评分明显升高（P < 0.01），APACHEⅡ评分明显降低（P < 0.01）；与治疗后对照组比较，研究组PCIS评分明显较高（P < 0.05），APACHEⅡ评分明显较低（P < 0.01）。见表4。

2.5 两组临床疗效比较

经7 d治疗，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

脓毒症是感染、休克、创伤及烧伤等临床危重症的严重并发症之一，也是诱发急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征的重要原因[10]。临床上，糖皮质激素具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等药理作用[11]。脓毒症是感染导致的全身炎性反应综合征，而糖皮质激素作为较强的抗炎药物，能显著抑制机体炎性反应，影响炎症瀑布式级联反应的多个环节[12]，从而达到减轻炎症治疗脓毒症的目的。

脓毒症发生发展，与机体免疫功能密切相关，其免疫功能紊乱并不是以往“多度炎性反应”，更多的是“过度免疫抑制”的参与。脓毒症免疫功能紊乱，表现为以T淋巴细胞反应性降低或无反应状态性为特征的免疫抑制[13]。CD64是IgG的高亲和力受体，在未经刺激的中性粒细胞中表达很低，一旦受到细菌感染时其表达上调[14]，在急性炎症的1 h内即刻表达。国内外有关CD64在感染中应用报道颇多，已证实CD64是診断脓毒症的一个客观标准的新指标[15]，且判断ICU危重患者并发细菌感染时准确性已得到共识。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，在机体内稳定性相对较高，相关激素不会对其产生影响。小儿细菌感染后，不同器官组织充分释放单核细胞和巨噬细胞，后者能促使PCT分泌，故PCT含量能充分反映细菌感染程度[16]，也是评定脓毒症严重程度的关键指标。已证实PCT对小儿脓毒症早期诊断特异性高[17]，能准确判定病情严重程度，同时也是预测病情发展的重要依据。CRP是目前较成熟、广泛的生物标志物，在感染或机体发生炎症损伤时可明显升高，36～50 h达到高峰[18]。但单纯CRP在鉴别细菌、病毒支原体感染和非感染炎性疾病（烧伤、创伤、风湿免疫疾病等）中缺乏特异性[19]，故往往联合其他标志物进行诊断评价。脓毒症发生与炎症细胞的激活以及炎症因子的释放密切相关。其中，IL-8是中性粒细胞趋化因子和激活因子，在炎症、免疫反应及机体防御反应均具有广泛的作用[20-21]。本研究中研究组血清PCT、CRP、IL-8水平均低于对照组（P < 0.01），提示机体炎性反应得到有效抑制。因此，联合检测PCT、CRP、IL-8可准确评估小儿脓毒症病情进展及预后。

综上所述，小剂量糖皮质激素能有效控制脓毒症患儿炎性反应，促进免疫功能恢复，进而阻止进一步炎症损伤，利于病情预后，同时佐证了小剂量糖皮质激素治疗小儿脓毒症具有临床意义，值得临床借鉴。

[参考文献]

[1] 姜建渝，王玲.小儿脓毒症血流感染致各种并发症的诊治分析[J].中国小儿急救医学，2016，23（1）：62-63.

[2] 上海ICU脓毒症诊治情况调查协作组.上海市四家儿童医院重症监护病房304例脓毒症诊治调查分析[J].中华儿科杂志，2012，50（3）：172-177.

[3] 周小勤，涂丹娜，夏治.儿童脓毒症患病现状调查及死亡危险因素分析[J].实用医学杂志，2013，29（4）：606-608.

[4] 陈建丽，黄莉，徐艳霞，等.儿童重症医学科脓毒症发病及死亡相关危险因素临床分析[J].贵州医药，2013，37（3）：201-205.

[5] 王雯，王东，方明明，等.小剂量糖皮质激素治疗脓毒血症疗效的Meta分析[J].国际流行病学传染病学杂志，2015， 42（2）：110-114.

[6] Goldstein B，Giroir B，Randolph A，et al. Interna tional pediatric sepsis consensus conference：definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics [J]. Pediatr Crit Care Med，2005，6（1）：2-8.

[7] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign：intermational guidelines for management of severe sepsis and septic shoch：2008 [J]. Crit Care Med，2008，（1）：296-327.

[8] 陆文峰，王丽杰，刘春峰，等.几种重症评分在儿科的临床应用[J].中国小儿急救医学，2015，22（10）：714-717.

[9] 袁晓宇，袁菊萍，王艳，等.D-二聚体、急诊脓毒症病死率评分及急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24（5）：96-99.

[10] 肖为，杨明施.脓毒症治疗的现状与新进展[J].医学综述，2014，20（8）：1425-1429.

[11] 韩松勇，郭伟，李宏.糖皮质激素治疗脓毒症的临床研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2013，20（1）：60-61.

[12] 许东，肖淼淼.糖皮质激素治疗脓毒血症的策略[J].医学与哲学，2014，35（8）：88-90.

[13] 袁远宏，肖政辉，张慧，等.小儿脓毒症T细胞亚群变化分析及临床意义[J].中国当代儿科杂志，2013，15（3）：216-218.

[14] 阮莉莉，杜俊君，林艳，等.CD64指数在新生儿脓毒症早期诊断中的意义[J].上海交通大学学报：医学版，2014， 34（10）：1503.

[15] Venet F，Lepapr A，Monmeret G，et al. Clinical review：flow cytometry perspectives in the ICU-form diagnosis of infection to monitoring of injury-induced immune dysfunctions [J]. Crit Care，2011，15（5）：231.

[16] 何勤，樊省廉，韋丽仁.动态监测肺部感染相关脓毒症患儿血清降钙素原水平的临床意义[J].中国医刊，2015， 50（8）：102-104.

[17] 熊凡，冯姗.血清降钙素原检测在小儿脓毒症中的临床价值[J].临床医药实践，2016，25（7）：515-517.

[18] 谢剑锋，杨毅.生物标记物在全身性感染中的诊断价值[J].实用医院临床杂志，2012，9（6）：27-29.

[19] 李玖军，张涛.C反应蛋白及降钙素原在小儿脓毒症血流感染及其他部位感染性疾病中的诊断价值[J].中国当代儿科杂志，2013，15（3）：212-215.

[20] 陈晨，吕艳琪，金志鹏，等.小儿脓毒症早期血乳酸及乳酸清除率的临床意义[J].中国医药科学，2015，5（8）：59-61.

[21] 赵安玲.脓毒血症儿童血清降钙素原与炎症因子的相关性[J].儿科药学杂志，2013，19（8）：5-7.

（收稿日期：2017-01-26 本文编辑：程 铭）