肌电图引导下A型肉毒素与选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫的效果比较

艾克拜尔·哈里克+++逯霞+++木塔力甫·努热合买提+++许健+++闫宝锋+++买尔阿芭++许菊芳+++栾新平

[摘要] 目的 比較研究肌电图引导下A型肉毒素与选择性脊神经后根切断（SPR）术治疗痉挛型脑瘫的效果。 方法 回顾性分析新疆医科大学第二附属医院脑瘫中心2015年12月～2016年6月收治的40例痉挛型脑瘫患者的临床资料，根据治疗方式分为对照组和观察组；其中对照组20例，采取肌电图引导下A型肉毒素治疗；观察组20例，采取SPR术治疗；对比两组患者的并发症发生情况、治疗前及治疗后不同时间点的综合痉挛量表（CSS）和粗大运动功能量表（GMFM）评分。 结果 两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组治疗2周后CSS评分开始明显降低，而对照组治疗1个月后CSS评分开始降低；观察组治疗2周，1、3、6个月后CSS评分均低于对照组，降低程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组治疗1个月后GMFM评分开始升高，对照组治疗3个月后GMFM评分开始升高；观察组治疗1、3、6个月后GMFM评分均高于对照组，升高程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者治疗1、3个月后的小腿三头肌MAS评分、踝关节活动度均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组患者治疗1、3个月后的小腿三头肌MAS评分、踝关节活动度改善程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 肌电图引导下A型肉毒素与SPR术治疗痉挛型脑瘫的效果显著，安全性高，在严格手术适应证的基础上，后者在缓解肌肉痉挛、提高患儿粗大运动能力方面较前者更具有优势。

[关键词] 痉挛型脑瘫；肌电图；A型肉毒素；选择性脊神经后根切断术

[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0054-04

Cerebral Palsy Center， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To study the effect of electromyography-guided botulinum toxin type A and selective posterior rhizotomy （SPR） for treatment of spastic cerebral palsy. Methods The clinical data of 40 patients with spastic cerebral palsy were retrospectively analyzed from December 2015 to June 2016 in the Cerebral Palsy Center， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University. According to the treatment method， these patients were divided into the observation group and the control group. There were 20 cases treated with electromyogram-guided botulinum toxin type A in the control group. And there were 20 cases treated with SPR in the observation group. The postoperative complications， the comprehensive spasticity scale （CSS） and the gross motor function scale （GMFM） at different time before and after treatment were compared between the two groups. Results There was no statistical significance between two groups （P > 0.05）. Two weeks after treatment， the CSS score in the observation group began to decrease. One month after treatment， the CSS score in the control group began to decline. At 2 weeks， 1 month， 3 months and 6 months after treatment， the scores of CSS in the observation group were significantly lower than those in the control group and decreased degree in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. One month after treatment， the GMFM score in the observation group began to increase. Three months after treatment， the GMFM score in the control group began to increase. At 1 month， 3 months and 6 months after treatment， the GMFM score in the observation group were significantly more than those in the control group and increased degree in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. At 1 month and 3 months after treatment， MAS score for triceps surae and the motion of ankle-joint were significantly improvement compared with those before treatment （P < 0.05）， and the improvement for MAS score of triceps surae and the motion of ankle-joint in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Electromyography guided botulinum toxin type A and SPR for treatment of spastic cerebral palsy are effective and safe. Based on strict operative indications， the latter has advantages of relieving muscle spasm and improving the children's motor capacity.

[Key words] Spastic cerebral palsy； Electromyography； Botulinum toxin type A； Selective posterior rhizotomy

脑瘫是指患儿在大脑未发育成熟阶段发生脑损伤，导致以活动障碍为特征的运动、姿势发育障碍症候群[1]。对于痉挛型脑瘫的治疗，重点是解除痉挛、提高活动功能。研究证明，A型肉毒素具有松弛肌肉、降低肌张力、改善肌肉痉挛和纠正异常姿势等作用，治疗痉挛型脑瘫的效果确切，安全性高[2-3]。同时，肌电图引导下注射A型肉毒素，可准确控制使用剂量，缩小用药范围，提高安全性。近年来，选择性脊神经后根切断（selective posterior rhizotomy，SPR）术亦用于治疗痉挛型脑瘫，可充分解除肌肉痉挛，提高痉挛型脑瘫的疗效。本研究旨在比较肌电图引导下A型肉毒素与SPR术治疗痉挛型脑瘫的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析新疆医科大学第二附属医院脑瘫中心2015年12月～2016年6月收治的40例痉挛型脑瘫患者的临床资料，根据治疗方式分为对照组和观察组，每组各20例。对照组中，男12例、女8例；年龄为1～12岁，平均（3.4±1.5）岁；痉挛情况：双瘫5例、四肢瘫8例、偏瘫7例；运动障碍程度分级：Ⅱ级6例、Ⅲ级7例、Ⅳ級7例；脑瘫儿童综合功能评定量表评分为（51.6±9.3）分；观察组中，男13例、女7例；年龄2～13岁，平均（3.6±1.2）岁；痉挛情况：双瘫6例、四肢瘫9例、偏瘫5例；运动障碍程度分级：Ⅱ级5例、Ⅲ级8例、Ⅳ级7例；脑瘫儿童综合功能评定量表评分（51.4±9.2）分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

对照组采取肌电图引导下A型肉毒素（生产单位：兰州生物制品研究所；规格：每瓶含50 U；批号：1514257）治疗，根据患者的解剖位置进行定位，确定所选肌肉后，将注射针插入肌腹处，在氯胺酮的肌松作用下，利用肌电图探针，以肌电图最大转折点作为注射点，并使用龙胆紫标记；在肌肉注射点区域选择2～3个位点注射A型肉毒素，每个注射位点相隔2.5 cm左右，在局部消毒后，进针，在确保不会注入血管的情况下，注射A型肉毒素，根据20 U/kg确定A型肉毒素的使用剂量，每个注射点最大使用剂量为50 U，每次总量不超过200 U；在术中配备肾上腺素、气管插管等，并密切观察患者的生命体征、肌力、肌张力等情况，术后给予康复训练。

观察组采取SPR术治疗，在全身麻醉成功后，取俯卧体位，垫空腹部，于棘突上后正中作切口，逐层切开至推板以上肌肉，并使用生理盐水浸润后，进一步切开皮肤至棘突，将棘突两侧的皮肤剥离，显露推板，使用牵开器将手术切口处牵开，充分暴露术野后，使用咬骨钳咬除相应棘突和推板，暴露硬脊膜，并双排悬吊，切开硬脊膜、蛛网膜，暴露马尾神经丛，根据解剖关系、物理刺激鉴别脊神经根，并挑起、固定神经后根，使用手术显微镜观察，分为2或3束，分别使用神经刺激仪刺激，根据阈值选出最灵敏、低反应的分束，并切除13 mm左右，使用冰冻生理盐水冲洗，用可吸收线缝合切开的硬膜、蛛网膜，术后将地塞米松注入硬膜腔内，给予抗感染、引流等术后处理，包扎切口，术毕。

1.3 观察指标

对比两组患者的并发症发生情况，以低热、肌肉疼痛、一过性头痛、一过性痉挛加重、锥体外系症状加重、痉挛复发、腰部乏力等为主。治疗前及治疗后不同时间点的综合痉挛量表（compopsite spasticity scale，CSS）和粗大运动功能量表（gross motor function measure，GMFM）评分。其中CSS评分内容包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌张力、踝阵挛3项内容，每项内容分别计分，其中无痉挛、轻度痉挛、中度痉挛、重度痉挛分别赋予<7分、7～9分、10～12分、13～16分；GMFM评分内容包括：卧位和翻身0～51分、坐位0～60分、爬和跪0～42分、站立0～39分、走跑跳0～72分，GMFM评分越高，说明粗大运动功能越好[4-5]。对痉挛型脑瘫患儿的小腿三头肌痉挛改善程度进行评估，采用改良Ashworth痉挛评定量表（MAS评分）评估肌张力变化，同时测量踝关节活动度，MAS评分的0～Ⅳ级分别量化为0～5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的并发症发生情况对比

对照组治疗后出现低热8例、肌肉疼痛4例，经对症处理后显著缓解，无出现全身肌无力、全身中毒或过敏反应，并发症发生率为60.00%（12/20）；观察组患者术后出现一过性头痛6例、一过性痉挛加重2例、锥体外系症状加重3例，且预后观察过程中，痉挛复发1例、腰部乏力2例，经康复训练后症状消失，并发症发生率为70.00%（14/20）；两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组患者CSS评分对比

观察组治疗2周后CSS评分开始明显降低，而对照组治疗1个月后CSS评分开始降低；观察组治疗2周，1、3、6个月后CSS评分均低于对照组，降低程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组患者GMFM评分对比

观察组治疗1个月后GMFM评分开始升高，对照组治疗3个月后GMFM评分开始升高；观察组治疗1、3、6个月后GMFM评分均高于对照组，升高程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组患者小腿三头肌痉挛改善程度对比

两组患者治疗1、3个月后小腿三头肌MAS评分、踝关节活动度均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P< 0.05）；但观察组患者治疗1、3个月后的小腿三头肌MAS评分、踝关节活动度改善程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

痉挛型脑瘫是最常见的脑瘫类型之一，表现为运动功能障碍及姿势异常[6]。如何解除肌肉痉挛是提高痉挛型脑瘫疗效的关键。肉毒素是一种具有神经毒性的毒素，可抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉迟缓性麻痹，而A型肉毒素作为毒性最强、稳定性最好的肉毒素，解痉作用强[7-8]。研究表明，A型肉毒素可改善大鼠的神经行为，改善病变肌肉的超微结构[9]。Germany等[10]研究指出，A型肉毒素与突轴胆碱能神经终板相结合后，可降低神经肌肉接头处的乙酰胆碱水平，对于促进神经肌肉松弛、解除肌肉痉挛具有重要作用。

研究认为，A型肉毒素治疗痉挛型脑瘫的关键在于如何确定注射靶肌肉[11]。肌电图引导对于指导肌肉注射靶肌肉治疗痉挛型脑瘫具有重要作用，可提高A型肉毒素治疗的选择性[12]。在本研究中，对照组患者严格控制A型肉毒素的使用剂量，治疗1个月或3个月后各组疗效指标均显著改善，虽无出现全身肌无力、全身中毒或过敏反应；但低热、肌肉疼痛等不良反应较为常见。有研究认为，肌肉注射A型肉毒素并不直接提高痉挛型脑瘫患者的运动功能，虽能有效缓解肌肉痉挛，但肌肉痉挛复发率较高，且解除肌肉痉挛所需时间较长，疗效缓慢[13-14]；本研究中，观察组治疗2周后CSS评分开始明显降低，而对照组治疗1个月后CSS评分开始降低，观察组治疗1个月后GMFM评分开始升高，对照组治疗3个月后GMFM评分开始升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。

近年来，SPR术用于治疗痉挛型脑瘫，术后并发症是影响疗效的重要因素。本研究中，观察组术后并发症以一过性头痛、一过性痉挛加重、锥体外系症状加重等较为常见，且预后观察过程中，痉挛复发1例、腰部乏力2例，经康复训练后症状消失，提示SPR术治疗痉挛型脑瘫的安全性高。SPR术治疗痉挛型脑瘫的目的旨在切断Ia类纤维出入的途径，降低α、β运动神经元的兴奋性，达到解除痉挛的治疗目的[15-17]。在SPR术治疗痉挛型脑瘫过程中，可选择性切断脊神经后根，并处理脊神经后根，调整肌肉张力，促进痉挛肌肉的肌张力恢复至正常水平。值得一提的，SPR术可全面緩解多个肌肉或肌群痉挛，长期、稳定、快速解除肌肉痉挛，且选择性较强，切断部分神经后根纤维，不影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。对比肌电图引导下A型肉毒素，SPR术可在短时间内降低肌张力、缓解痉挛，也避免痉挛复发，改善运动功能，整体疗效优于前者[18-19]。有研究认为，痉挛型脑瘫最适宜采取SPR术治疗，该术针对性较强，根据脊髓诱发电位及病情确定具体的手术部位，具有科学客观的依据，避免盲目切除后根[20]，减小术后并发症发生风险。在本研究中，观察组术后不同时间点CSS评分均低于对照组，GMFM评分均高于对照组，且观察组患者治疗后1、3个月的小腿三头肌MAS评分、踝关节活动度改善程度大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；亦进一步提示SPR术治疗痉挛型脑瘫的效果显著。

综上所述，肌电图引导下A型肉毒素与SPR术治疗痉挛型脑瘫的疗效显著，安全性高，在严格手术适应证的基础上，后者在缓解肌肉痉挛、提高患儿粗大运动能力方面较前者更具有优势。

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（收稿日期：2017-03-11 本文编辑：李岳泽）