老年糖尿病患者胰岛素笔自我注射效果影响因素调查分析

陈 萍

老年糖尿病患者胰岛素笔自我注射效果影响因素调查分析

陈 萍

目的：调查老年糖尿病患者胰岛素笔自我注射效果的现状及其影响因素。方法：2014年11月～2016年7月采用一般资料调查表、胰岛素笔注射知识及行为问卷、社会支持问卷、糖尿病管理自我效能问卷调查了147例老年糖尿病患者。结果：老年糖尿病患者的胰岛素笔注射行为得分为(23.13±7.25)分。胰岛素笔注射知识、糖尿病管理自我效能的饮食维度、胰岛素笔使用时间进入了多元回归方程，共解释了64.2%的总变异。结论：老年糖尿病患者的胰岛素注射行为差，胰岛素笔注射知识、糖尿病管理自我效能的饮食维度及胰岛素笔使用时间显著影响其胰岛素注射行为。

糖尿病；老年人；胰岛素；注射效果

胰岛素(insulin，RI)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者最生理、最有效、副作用最小的治疗手段[1-3]。对于1型DM患者和口服降糖药效果不佳的2型DM患者,RI治疗的作用更是不可替代的[1-3]。然而，2011 年出版的我国首部《中国糖尿病药物注射技术指南》[4]显示， 即使是已经使用胰岛素的患者，血糖达标率也仅有37. 0%，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一[5]。同时多项调查也表明不规范的胰岛素注射会引起注射部位一系列不良反应及并发症的发生[6-9]。蒋巧巧等[9]研究结果显示，胰岛素规范注射患者的糖化血红蛋白达标率(77.3%)显著高于不规范者(31.9%)。使用胰岛素笔注射胰岛素具有操作简便、剂量调节准确、携带方便、痛感轻等优点，得到了护患一致认可并且广泛使用。然而，即使临床已经广泛开展胰岛素笔注射相关的健康教育，但是老年糖尿病患者胰岛素笔自我注射现状不容乐观[10]，影响因素复杂。多项研究显示患者的年龄[5]、胰岛素认知程度[5]、文化程度[5，9]、收入情况[5]、家庭支持状况[5]、疾病知识教育接受[5]、从事的行业[9]、糖尿病病程长[10-11]、胰岛素治疗方案复杂[10-11]等情况均影响胰岛素注射的效果。本研究旨在通过对老年糖尿病患者胰岛素笔自我注射的生理社会因素、知识掌握程度、自我效能、社会支持水平多因素调查分析，找出影响老年糖尿病患者胰岛素规范注射最主要的因素，为改善现有的老年糖尿病患者胰岛素注射技术的健康教育流程，提高健康教育质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入及排除标准 纳入标准：符合WHO1999糖尿病诊断标准确诊为糖尿病；胰岛素笔自我注射1个月以上，年龄60～74岁，生活能自理，意识清楚，能进行语言沟通，具有完全认知和行为能力，知情同意，自愿参加的糖尿病住院患者。排除视力和认知障碍、生活不能自理、患有精神疾病的患者。

1.2 抽样方法 本研究为影响因素横断面调查研究。共纳入15个影响因素，样本量是影响因素的10～15倍，确定样本量为150例，考虑10%的失访率，最终纳入样本量165例。本研究采用便利抽样的抽样方法，选取某院2014年11月～2016年7月符合纳入标准的研究对象。

1.3 研究工具 采用问卷对研究对象进行调查。问卷包括胰岛素笔注射相关知识问卷和行为问卷(自设问卷)、糖尿病管理自我效能量表、社会支持量表。问卷由统一培训后内分泌专科的主管护师，使用统一的指导语并采用逐条问答式填写，以保证被调查者在正确理解问题的基础上作答，确保所收集资料的准确性和完整性，问卷当场收回。(1)一般资料调查表。采用自设的一般资料调查表，包括姓名、性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、病程、是否住过院、胰岛素笔使用时间、是否接受过胰岛素笔使用培训、培训方式、培训次数、每日胰岛素注射次数。(2)胰岛素笔注射知识问卷。该问卷为课题小组参照2011年版《中国糖尿病药物注射技术指南》[4]，结合老年人的生理特点自行设计。胰岛素笔注射相关知识问卷共17个条目，涉及注射前准备、注射过程、更换针头及其他3个方面。采用二分类评分法，正确计1分，错误计0分，得分范围为0～17分，得分越高，患者掌握的胰岛素笔注射知识越好。因注射前准备方面涉及注射前笔芯水平滚动和上下翻动手法及次数，排气操作，注射过程中存在患者捏起皮肤的手法等涉及实际操作的问题，采用操作及询问的方法计分。所有计分均由经过培训的课题小组成员完成。(3)胰岛素笔注射行为问卷。该问卷为课题小组参照2011年版《中国糖尿病药物注射技术指南》[4]，结合老年人的生理特点自行设计。共10个条目，用以判定患者在注射前准备及注射过程中相关行为的执行频率，具体行为如下：注射前洗手；注射前正确混匀药液；每次注射时更换针头；注射前排气；规律更换注射部位；注射前皮肤自检；注射时捏起注射部位皮肤，注射完拔针后松开；注射时两个注射点之间至少间隔1 cm；腹部注射时避开脐周直径5 cm以内的区域；药液推注完毕后停10 s按注射键拔出。采用Likert 5级评分法，从不(0/10次)计0分，偶尔(1～2/10次)计1分，有时(3～6/10次)计2分，经常(7～9/10次)计3分，每次(10/10次)计为4分，得分范围为0～40分，得分越高患者的胰岛素笔注射行为越好。得分≥30分为规范注射。(4)糖尿病管理自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale，DMSES)。DMSES共20个条目，分为4个维度，即饮食(5个条目)、运动(3个条目)、用药(2个条目)、血糖监测(10个条目)。每个条目按0～10分11个等级评分，分值为0～200分。分数越高代表自我效能越高。得分指标=量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100%，其中>80%为高水平，40%～80%为中等水平，<40%为低水平[11]。DMSES Cronbach’s α系数为0.93，平均条目间的相关系数为0.4，条目与总体间相关系数0.43～0.71，结构效度系数为0.83[11]。(5)社会支持量表。有10个条目，每个条目由低到高分为4个等级，包括客观支持(2、6、7)，主观支持(1、3、4、5)，和对社会支持的利用度(8、9、10)3个维度。分数越高，社会支持水平越高。 3个维度可以解释总体方差的55.84%，分量表之间的相关系数为0.462～0.664，低于与总量表之间的相关，表明量表结构效度较高。3个分量表与总量表的相关系数为0.724～0.835，表明量表内容效度较高。总量表及3个分量表的a系数分别为0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表信度较高。

1.4 资料收集方法 征得科室同意后，研究小组对符合纳入标准的糖尿病患者详细解释本次研究的目的及意义，在征得患者同意后收集资料。胰岛素笔注射知识及行为问卷主要是研究小组成员通过注射观察及询问的方法来判定，其他问卷要求研究对象自行填写，如患者读写不便，由研究小组成员采用无指向性指示语引导患者填写，填写完毕后当场收回。共发放问卷165份，回收有效问卷147份，有效回收率为89.09%。

2 结 果

2.1 老年糖尿病患者的一般资料及其对胰岛素注射行为的影响(表1)

表1 患者的一般资料及其对胰岛素笔注射行为的影响(n=147)

注：1)为t值，2)为F值

2.2 老年糖尿病患者胰岛素笔注射知识水平得分2～17分，平均(9.44±3.45)分。患者胰岛素注射知识水平情况见表2。

表2 老年糖尿病患者胰岛素笔注射知识水平 例(%)

得分最低的3个条目分别是每次注射更换针头，注射前笔芯水平滚动和上下翻动手法和排气操作，需要在后续的干预中着重加强。

2.3 老年糖尿病患者胰岛素注射笔行为得分(表3)

表3 老年糖尿病患者胰岛素注射笔行为得分(分

胰岛素笔注射行为量表中，得分最低的3个条目分别是每次注射时更换针头，注射前洗手和注射前排气。

2.4 老年糖尿病管理的自我效能得分(表4)

表4 老年糖尿病患者糖尿病管理自我效能得分(分

通过得分指标转换显示，得分指标>80%的高水平老年糖尿病患者共13例，占8.8%；得分指标在40%～80%的中等水平患者共有124例，占84.4%；得分指标<40%的低水平患者共10例，占6.8%。

2.5 老年糖尿病患者的社会支持情况(表5)

表5 老年糖尿病患者社会支持得分(分

2.6 老年糖尿病患者胰岛素笔注射知识、糖尿病自我管理效能、社会支持与胰岛素笔注射行为的相关分析(表6)

表6 老年糖尿病患者各变量相关分析(r)

注：1)为P<0.05，2)为P<0.01

2.7 多元分析结果 以胰岛素笔注射行为得分为因变量，将单因素分析中有显著性意义的因素作为自变量纳入多元回归方程。多元回归方程见表7。自变量赋值表见表8。

表7 胰岛素笔注射行为的多元回归方程

表8 自变量赋值表

3 讨 论

3.1 老年患者胰岛素笔注射行为较差 老年患者胰岛素笔注射行为量表总得分为0～40分，患者的评价得分为(23.13±7.25)分，说明老年糖尿病患者的胰岛素笔注射行为较差，尤其是得分最低的3个条目，分别是每次注射时更换针头，注射前洗手和注射前排气，还存在较大的提升空间。这与既往的调查结果一致[12-13]。汤荣琴等[12]调查了86例糖尿病患者胰岛素笔注射情况，结果显示胰岛素笔注射行为堪忧，得分最低的为针头一次一换，这与本研究结果一致。石红丽等[13]调查了两个社区的107例老年糖尿病患者，结果显示其知识和注射行为均有待提高。每次注射时更换针头是老年糖尿病患者得分最低的条目，石红丽[13-14]、任伶俐[15]等调查发现，参加调查的绝大部分患者每次注射时不更换针头；甚至在李槿竹[7]的调查里，180例老年糖尿病患者中无1例每次注射时更换针头。中国《糖尿病药物注射技术指南》指出每次注射都须更换针头，这是由于针头是按照一次性的标准设计生产的，重复使用会有体内断裂的重大安全隐患，且多次重复注射，针头毛糙疼痛度增加，还易造成剂量不准确或者有污染。但患者常常数次注射后才更换针头，部分患者1支笔芯才换1个针头。这个问题建议后期通过动机性访谈等技术[16]予以着重干预。其次为注射前洗手，大部分患者在注射前从不或者偶尔洗手，这可能与既往培训中未着重强调有关，既往的研究[16]也显示研究者会更多的关注胰岛素笔注射技术、药物类型及不良反应方面的内容，均未着重强调注射前洗手。建议在日常的健康教育中，着重强调注射前洗手的重要性。注射前排气得分排第三，石红丽等[13-14]、黄瑞等[6]多项调查也表明，老年糖尿病患者对在每次注射前皆需排气的知晓率偏低，与本研究结果一致。值得注意的是，即使知晓排气的患者，排气的错误率也非常高，本研究中71.4%患者出现排气错误。排气主要错误为：排气前虽然注射笔针尖向上垂直但未弹笔芯杆数下使气泡上升，排气时未将笔尖向上垂直握持，排气后未再校队注射剂量。后续的健康教育中，需要持续强调排气重要性并纠正患者的排气操作。

3.2 胰岛素笔注射行为影响因素分析

3.2.1 老年患者胰岛素笔注射知识差，且显著影响胰岛素笔注射行为 老年患者胰岛素笔注射知识问卷总得分为(9.44±3.45)分(问卷得分范围为0～17分)，相关分析显示与注射行为得分显著正相关。这符合知信行理论，通过改善患者的胰岛素相关注射知识，能够显著改善其胰岛素笔注射行为[16-17]。胰岛素笔注射知识问卷中患者掌握最差的3个条目分别是,每次注射更换针头，注射前笔芯水平滚动和上下翻动手法，排气操作，这3个方面是在日常健康教育中需要强调的重点问题。值得注意的是，有研究显示即使通过同伴教育等干预[17]，针头一针一换也没有显著改善。分析原因可能为针头属于自费项目，老年人收入水平低，节约费用是主要因素[15]。此外，患者自我感觉重复使用没有太大的危害，所以采用动机性访谈改善患者对更换针头的看法是非常有益的。建议推动胰岛素注射针头纳入医保范围，降低老年糖尿病患者治疗成本。此外，可以推动无针注射器在临床的使用。

3.2.2 老年糖尿病管理自我效能的饮食维度 老年糖尿病管理的自我效能多为中等水平，糖尿病自我效能的饮食维度得分为(6.37±1.54)分，与胰岛素笔注射行为呈显著正相关，即老年糖尿病患者控制饮食的自我效能越好，其胰岛素笔注射行为越好。分析原因可能是胰岛素多是在饭前30 min皮下注射[4]，饮食管理自我效能高的老年糖尿病患者，对于饭前胰岛素注射有更高的自我管理行为。

3.2.3 胰岛素笔使用时间 本研究中，老年糖尿病患者胰岛素笔平均使用时间为(4.87±3.88)年，其与胰岛素笔注射行为呈显著负相关，即患者的胰岛素笔使用时间越长，其注射行为就越差。这在既往的研究中无相似结果。分析原因可能是我院多在患者首次开始使用胰岛素笔的时候进行健康教育，随着时间的延长，患者对胰岛素笔注射的某些小技术，如排气操作，注射前洗手等都有较多遗忘，建议在后续的健康教育中，对于使用胰岛素笔时间较长的患者给予着重干预。

4 小 结

老年糖尿病患者的胰岛素笔注射行为较差，尤其是老年患者的更换针头、注射前洗手及注射前排气需要重点改进。在后续的健康教育中，可以通过改善胰岛素笔注射知识、提升糖尿病管理自我效能来改善胰岛素笔注射行为。此外，对于使用胰岛素笔注射时间较长的老年糖尿病患者需要重点关注。

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(本文编辑 崔兰英)

Investigation and analysis of factors affecting self-injection of insulin pens in elderly patients with diabetes mellitus

CHEN Ping

(Yueyang Second People’s Hospital,Yueyang 414000)

Objective:To research current status and influencing factors of self-injection of insulin pens in elderly patients with diabetes mellitus.Methods:A total of 147 elderly patients with diabetes mellitus were investigated by general questionnaires, insulin injections knowledge and behavior questionnaires, social support questionnaires and diabetes management self-efficacy questionnaires from November 2014 to July 2016.Results:The scores of insulin pen injection were (23.13±7.25) in elderly patients with diabetes mellitus. Insulin pen injection knowledge, diet dimension of diabetes management self-efficacy, insulin pen use time were taken into the multiple regression equation, explaining 64.2% variation.Conclusion:Insulin injection behavior in elderly patients with diabetes mellitus is poor. Insulin injection knowledge, diet dimension of diabetes mellitus self-efficacy and insulin pen use time can significantly affect insulin injection behaviors.

Diabetes;Elderly;Insulin；Effect of injection

414000 岳阳市 湖南省岳阳市二人民医院护理部

陈萍：女，硕士，副主任护师，护理部副主任

2017-02-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.042