类风湿关节炎中西医治疗研究进展

罗昊++林丽

摘要：通过对CNKI近10年来的有关类风湿关节炎文献资料进行检索研究，主要从中医辨证分型分期论治、专病专方、中医外治、名医经验方面，以及西医治疗、中西医结合治疗等方面，对类风湿关节炎的治疗研究进展作了全面总结。认为中西医结合疗法对類风湿关节炎的治疗有明显优势，既能提高临床疗效，又可减轻西药毒副作用。随着中西医结合研究的进一步深入，对本病的治疗方法和手段会更具多样性和有效性，有望达到更为理想的临床效果，提高患者的生存质量。

关键词：类风湿关节炎；中医药；中西医结合；治疗；综述

中图分类号：R5932文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0078-04

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。临床上多以缓慢隐匿的方式起病，主要侵犯外周关节，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失，后期可累及心肺等其他系统。[1]中医古籍中有类似RA的病名记载，如“白虎历”、“历节风”、“鹤膝风”等，据其临床表现，归为中医“痹病”范畴。《黄帝内经》最早将痹证分为行痹、痛痹和着痹，并指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”为其基本病机。现将近10年来RA的中医、西医及中西医结合治疗研究进展综述如下。

1中医药治疗

11辨证论治

111分型论治李微[2]将RA辨证分为湿热痹阻（方予身痛逐瘀汤加减）、寒湿痹阻（方予乌头汤加减）、痰瘀痹阻（方予宣痹汤加减）、肝肾亏虚（方予独活寄生汤加减）4种证型进行治疗。毛敏等[3]将RA分为风寒湿痹、风湿热痹、尪痹3个证型，其中风寒湿痹证根据风、寒、湿邪气偏盛的不同又分为行痹（予防风汤加减）、痛痹（予乌头汤加减）、着痹（予薏苡仁汤加减）3型治疗，风湿热痹证予白虎汤加减，尪痹予独活寄生汤加减。孙吉友[4]将RA分为肾阳亏虚、寒湿闭阻证（方予真武汤与独活寄生汤加减），肾阴亏虚、湿热痹阻证（方予鳖甲汤加减），脾虚湿困、气虚血瘀证（方予圣愈汤加减），肝肾亏虚、痰瘀痹阻证（方予鹿茸大补汤加减）4种证型进行治疗。娄多峰[5]将RA分为气血亏虚证（方予黄芪桂枝青藤汤加减）、风寒湿痹证（方予通痹汤加减）、寒邪痹阻证（方予顽痹寒痛饮加减）、风湿热痹证（方予清痹汤加减）、热邪痹阻证（方予历节清饮加减）、寒热错杂证（方予顽痹形羸饮）、瘀血痹阻证（方予化瘀通痹汤加减）7种证型进行治疗。

112分期论治在西医分期诊断基础上进行中医辨证论治方面，张春馀[6]认为，RA初期、活动期多为热毒痰瘀痹阻，治宜清热解毒、化痰逐瘀，常用金银花、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、黄柏、忍冬藤、鸡血藤等药物；晚期、稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结，治宜温补脾肾、化痰通瘀，常用阳和汤、乌头汤、补中益气汤、肾气丸化裁。吉海旺[7]将 RA 分为急性期、亚急性期、慢性期进行辨治论治，其中，急性期辨证分为湿热伤肾证（治以清热祛风、补肾活血，用自拟风湿0号方加减）、风寒湿阻证（治以温经散寒、祛风除湿，方用乌头汤加减）和风湿热郁证（治以清热除湿、疏风通络，用自拟风湿0号方去补肾药，加疏风清热药）进行治疗；亚急性期辨为肾虚寒侵（治以祛风除湿、补肾活血，用自拟风湿Ⅰ号方加减）治疗；慢性期辨证分为肾虚血瘀证（治以补肾活血、通络止痛，用自拟风湿Ⅱ号方加减）、肝肾阴虚证（治以补益肝肾、活血通络，用自拟风湿Ⅱ号方减补肾阳药，加用补阴药）进行治疗，并认为RA亚急性及慢性期均可见肝肾阴虚证。郭会卿[8]将RA分为初期（活动期）、早中期、中后期、晚期（稳定期）进行辨治，认为初期多为湿热痹阻，治宜清热解毒、祛湿通络，方用四妙合剂；早中期多为寒湿痹阻，治宜散寒除湿、温经蠲痹，方用温经蠲痹汤；中后期多为脾胃虚寒，治宜健脾除湿、通经活络，方用温中除痹方；晚期多为肝肾亏虚，治宜益肾壮督、蠲痹通络，方用类风湿合剂。何世东[9]将RA分为急性期和缓解期进行辨治，急性期祛风寒湿热邪为主，治以桂枝芍药知母汤加减；缓解期扶正为主，祛邪为辅，治以黄芪四君汤合右归饮加减。

113专病专方邹蕴珏[10]将60例RA患者随机分为治疗组（予桂枝芍药知母汤加味）和对照组（予雷公藤多苷片）各30例进行观察治疗，结果治疗组总有效率8667%，高于对照组（P<005）。周彩云[11]等将120例RA湿热毒痹证患者随机分为治疗组（四妙消痹汤组）和对照组（甲氨蝶呤组）各60例观察治疗，结果治疗组有效率923%，高于对照组（P<005）。吴炅[12]将97例患者按2：1比例随机分为治疗组（补肾逐瘀汤组）65例、对照组（雷公藤多甙片组）32例观察治疗，结果治疗组总有效率8308%，高于对照组（P<005）。李钊伟[13]将69例RA患者随机分为两组，其中治疗组（予五子三藤汤）35例，对照组（予甲氨蝶呤）34例，结果治疗组总有效率为8571%，高于对照组。

114外治疗法中医外治疗法是针对RA治疗的主要辅助手段之一，临床主要有熏蒸、敷贴、针灸等，该疗法副作用小，起效较快，可直达病变部位。王杨等[14]采用温经汤熏洗RA患者关节处，总有效率为878%。徐春华[15]以自拟熏蒸方（羌活、独活、桑寄生等）对55例RA患者进行熏蒸治疗，使患者症状与体征得到显著改善。郑勇前[16]用中药复方（川乌、草乌、桃仁、红花、黄柏等）局部外敷治疗，有效率为967%。康丽洁等[17]用自制痛痹膏（白芥子、细辛、川乌、乳香、没药等）外敷关节阿是穴治疗25例活动期RA患者，总有效率为960%。崔旻等[18]将RA患者分为观察组（针刺大椎、至阳、夹脊、脾俞、肾俞、命门、外关、足三里，隔日1次）37例和对照组（服布洛芬）37例，结果观察组总有效率为919%，明显高于对照组。马志毅等[19]将患者分为灸组（选关元及足三里穴加附子饼温灸）34例和药物组（服来氟米特）34例，结果灸组总有效率为912%，明显高于药物组。

12名医经验焦树德[20]提出“尪痹”病名，1983年被中华全国中医学会内科学会痹病学组所采用，并制订了尪痹（类风湿关节炎）的诊疗标准。焦老认为，尪痹的病因病机较一般风、寒、湿痹更为复杂，主要是风寒湿三气杂至之邪，尤其是寒湿之邪，已经深侵入肾，并影响到肝，而致骨损筋挛，并将尪痹分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证，治疗时以补肾祛寒为主，再辨证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等法，方予自拟补肾治尪汤随证加减。路志正[21]认为，辨治RA要分清正邪的强弱，主要立足于正气虚弱、邪淫杂感、痰浊血瘀三个方面，并强调标本兼治。正气虚弱方面，见营卫不和者予桂枝汤合玉屏风散等加减，见气血不足者予当归补血汤、黄芪桂枝五物汤等加减，见肝脾肾亏虚者予独活寄生汤、桂芍知母汤等加减；邪淫杂感方面，风寒湿痹予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减，风湿热痹予宣痹汤合白虎汤加减；痰浊血瘀方面，应佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品。另外，认为RA晚期出现关节畸形、功能丧失可酌加乌梢蛇、露蜂房、全蝎等虫类药和鹿角胶、鹿角霜、阿胶等动物类药治疗。房定亚[22]1984年率先提出RA“湿热毒痹”的病因病机和“清热解毒”的治法，选用具有清热解毒、利湿消肿、活血止痛功效的验方四妙勇安汤加味，临床取得显著疗效。朱良春[23-24]认为，痰、瘀、虛是痹病的三大病理特点，擅长应用虫类药如水蛭、土元、蟾蜍、蜈蚣、全蝎等治疗，并以“益肾蠲痹丸”治顽痹，以植物药与虫类药联合治疗RA等痹病，均取得确切疗效。周仲瑛[25]认为，本病一般可分为风寒湿痹、风湿热痹、寒热夹杂痹、痰瘀痹阻、久痹正虚5种证型。其中，风寒湿痹证治以麻黄加术汤、乌头汤、薏苡仁汤、阳和汤；风湿热痹证治以白虎加桂枝汤、越婢加术汤、加减木防己汤、四妙丸、朱丹溪痛风方等；寒热夹杂痹证中，寒初化热用桂枝芍药知母汤加减，寒湿已趋热化用白虎加苍术汤；痰瘀痹阻证治以桃红饮、青州白丸子、控涎丹及虫类药物等；久痹正虚证治以独活寄生汤、三痹汤。李济仁[26]常以风、寒、湿、热的偏胜，兼夹、错杂、转化为辨证依据，除针对寒热分治外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正治之，并将痹病分为风湿热痹、风寒湿痹、顽痹3个证型。其中，风湿热痹治以自拟清络饮为主，风寒湿痹治以桂枝附子汤为主，顽痹常从虚、从瘀、从痰辨治，若合并痿证者，从肝肾论治。

2西医治疗

RA的西药治疗主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（GCS）、改变病情药（DMARDs）、生物制剂、植物药制剂等。其中，NSAIDs如布洛芬、萘普生和双氯芬酸等，其作为治疗RA的一线药物，能缓解症状，消除关节局部的炎症反应，但不能控制疾病的活动及进展，须尽早加用DMARDs才能有效控制病情，因其长期口服副作用较大，临床上很少单独使用[27]；GCS类药如泼尼松等，可改善早期RA的临床表现，抑制疾病的进展[28]，但副作用较大，容易反跳；DMARDs常用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、来氟米特等，这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展[29]；生物制剂主要包括TNF-α拮抗剂、IL-1和IL-6拮抗剂等；植物药制剂包括白芍总苷、雷公藤多苷片等。

此外有资料表明，病变滑膜的切除可以减少或阻断生物因子及其活性，有助于RA关节病变的减轻，滑膜切除术治疗RA的疗效早期好于晚期[30]。对于中晚期RA，关节镜手术可以改善膝关节局部的功能，并部分改善全身症状，短期疗效良好[31]。

3中西医结合治疗

王敬民[32]将60例RA患者辨证分为湿热搏结证、阴虚内热证、寒热错杂证3组，分别予四妙丸加味、丁氏清络饮、桂芍知母汤加减等，同时各组均联合甲氨喋呤、SASP等进行治疗，结果总有效率95%。范利锋[33]将收治的120例RA患者随机分为治疗组（西医常规治疗配合中药）60例和对照组（西医常规治疗）60例临床观察，结果治疗组总有效率9167%，明显高于对照组。王俊鉴[34]将38例RA患者随机分为观察组（自拟中药汤剂联合甲氨蝶呤）19例和对照组（甲氨蝶呤）19例，结果观察组总有效率947%，高于对照组。许丹桂[35]将144例RA患者分为中西药联合治疗组（自制中药汤剂联合西药治疗）74例和西药治疗组（扶他林、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤）70例观察，结果中西药联合治疗组总有效率945%，明显高于西药治疗组（P<005）。祝传松[36]将140例RA患者随机分为对照组（予布洛芬等西药）70例和治疗组（予西药联合桂芍知母汤）70例观察，结果治疗组总有效率100%，明显高于对照组。汪钰[37]等将136例RA患者随机分为观察组（常规西药治疗联合中医辨证施治）、对照组（常规西药治疗）各68例，结果观察组总有效率9559%，明显高于对照组。陈倩倩[38]将126例RA患者分为对照组（予美洛昔康）和观察组（予美洛昔康联合独活寄生汤）各63例，结果观察组总有效率9365%，明显高于对照组。李瑞昌等[39]以中西医结合治疗RA的随机对照试验为研究对象，在CNKI等中外数据库中检索，共12篇文献纳入研究，Meta分析结果显示治疗组和对照组的总有效率分别为9037%和7452%，充分表明中西医结合治疗RA的疗效优于单纯西药治疗，且能明显减轻单纯西药治疗的毒副作用。

4小结与展望

RA临床表现复杂性，病情迁延难愈，致残率较高，是威胁人类健康的重大疾病之一。因此，寻找更为有效、可靠的治疗方法和手段显得尤为重要。中医药治疗痹病历史悠久，具有独特的资源优势，名老中医宝贵的临床经验丰富了RA的中医药治疗方法；然而，中医在辨证、治法、遣方、用药等方面仍需不断地创新和发展。西药治疗虽然有一定效果，但其毒副作用大，患者难以接受和长期坚持治疗。目前，中西医结合疗法已成为治疗RA的主流，大量文献资料表明，中西药联合治疗明显优于单纯西药治疗，这既提高了临床疗效，又减轻了西药的毒副作用。但RA的中西医结合治疗目前仅局限于中药与西药的联合内服方面，尚缺乏更多形式和方法的联合运用。随着中西医结合研究的进一步深入，RA的治疗方法和手段将会更具多样化和有效性。相信今后在中西药联合内服基础上再配合中药外敷、针灸等疗法，有望能达到更为理想的临床效果，对降低致残率，提高患者生存质量，具有广阔的前景。

参考文献：

[1]陈灏珠实用内科学[M].13版北京：人民卫生出版社，2009：2708

[2]李微类风湿性关节炎的中医分型辨治[J].中国医疗前沿，2007，1（3）：110

[3]毛敏，陆进痹病的辨证论治[C].2010年临床药学学术年会暨第六届临床药师论坛论文集，2010：1-4

[4]尹通孙吉友治疗类风湿关节炎经验[J].中医临床研究，2012，4（15）：54-55

[5]李满意，娄玉钤，杨林江娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50

[6]晁卫红，邹晓雅，朱淑琴张春馀分期辨治类风湿关节炎经验[J].山东中医杂志，2011，30（1）：56-57

[7]衣蕾，姜小帆，李娟娥吉海旺教授分期辨证治疗类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2012，1（6）：60-62

[8]孔伶俐，郭会卿郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：52-55

[9]彭剑虹，邓丽娥，何世东何世东扶正固本、分期论治类风湿性关节炎[J].实用中医内科杂志，2015，29（8）：3-4

[10]邹蕴珏桂枝芍药知母汤加味治疗类风湿关节炎30例临床观察[J].中国中医急症，2007，16（6）：672-673

[11]周彩云，唐今扬，房定亚，等四妙消痹汤治疗类风湿关节炎活动期临床研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30（3）：275-279

[12]吴炅，周正球，周定华补肾逐瘀汤治疗中晚期类风湿关节炎65例临床研究[J].辽宁中医杂志，2010，37（7）：1284-1286

[13]李钊伟五子三藤汤治疗类风湿关节炎临床观察[J].上海中医药杂，2013，47（4）：59-60

[14]王杨，张玮琛中药熏洗法治疗类风湿性关节炎90例临床观察[J].辽宁中医杂志，2008，35（10）：1520-1521

[15]徐春华结合中药熏蒸治疗类风湿性关节炎105例疗效观察[J].中医中药，2012，2（1）：119-120

[16]郑勇前中医外治法治疗类风湿性关节炎的疗效分析[J].中医临床研究，2012，4（3）：23-24

[17]康丽洁，李瑛痛痹膏外敷治疗类风湿性关节炎25例[J].中国外治杂，2012，21（2）：29-30

[18]崔旻，刘继霞，李秀英，等针刺治疗类风湿性关节炎的临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（12）：74

[19]马志毅，阮崇洁隔物温和灸联合来氟米特治疗肾虚证类风湿关节炎临床观察[J].湖北中医药大学学报，2014，16（5）：96

[20]焦树德尪痹病名及其证治规律的研究[J].浙江中医药大学学报，2009，33（5）：682-683

[21]商阿萍，路潔路志正教授治疗类风湿关节炎经验[J].河北中医，2008，30（4）：341-343

[22]王鑫，周彩云，马芳，等房定亚运用专方治疗风湿病经验[J].上海中医药杂志，2012，46（3）：1-3

[23]孟庆良朱良春国医大师治痹经验临床运用体会[J].辽宁中医杂志，2012，39（5）：791

[24]朱步先，朱建华，朱婉华国医大师朱良春教授学术思想与临床经验[J].中医药通报，2016，15（5）：1-4

[25]周生华国医大师周仲瑛教授治疗类风湿关节炎经验[J].中华中医药杂志，2014，29（8）：2503

[26]李艳国医大师李济仁辨治痹证经验集粹[J].中医药临床杂志，2010，22（9）：807-808

[27]GRIGORIOU A，IBRAHIM F，CHAABO K，et alCardiovascu-lar risk with NSAIDs in rheumatoid arthritis：an analysis usingroutinely collected data[J].Rheumatol2016，55（4）：763-764

[28]施桂英糖皮质激素联合改变病情抗风湿药物对早期类风湿关节炎治疗作用的再评价[J].中华风湿病学杂志，2013，17（1）：1-4

[29]中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：268

[30]丁汉飞40例类风湿关节炎手术治疗的中远期疗效观察[J].实用医技杂志，2006，13（21）：3829

[31]华英汇关节镜下手术治疗中晚期类风湿关节炎[J].实用骨科杂志，2007，13（1）：24

[32]王敬民中西医结合治疗类风湿性关节炎60例[J].吉林中医药，2007，27（4）：40-41

[33]范利锋，翁庚民中西医结合治疗类风湿关节炎60例临床研究[J].江苏中医药，2012，44（9）：29

[34]王俊鉴中西医结合治疗类风湿关节炎19例[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（5）：98

[35]许丹桂中西医结合治疗类风湿关节炎144例临床分析[J].中国实用医药，2014，9（6）：147

[36]祝传松中西医结合治疗类风湿性关节炎70例疗效观察[J].中外医学研究，2013，11（30）：26

[37]汪珏中西医结合治疗类风湿关节炎临床观察[J].新中医，201547（2）：103-105

[38]陈倩倩独活寄生汤联合美洛昔康治疗类风湿关节炎临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（5）：1-4

[39]李瑞昌，冯知涛，王济国，等中西医结合治疗类风湿关节炎疗效的Meta分析[J].中国医药导报，2011，8（27）：94-96