计算机认知矫正治疗对创伤后应激障碍患者的辅助疗效

伍晓凡 张鹏 刘立志 梁学军 范亮亮

计算机认知矫正治疗对创伤后应激障碍患者的辅助疗效

伍晓凡 张鹏 刘立志 梁学军 范亮亮

目的 探讨计算机认知矫正治疗(CCRT)合并小剂量的奥氮平对创伤后应激障碍(PTSD)患者的疗效。方法 将在解放军第91医院精神科住院的72例PTSD患者随机分为两组，研究组36例(计算机认知矫正治疗合并奥氮平)，对照组36例(单用奥氮平治疗)。于治疗前、治疗3周末、6周末采用简明精神病评定量表(BPRS)、汉密顿抑郁量表(HAMD)和汉密顿焦虑量表(HAMA)分别进行评定，以治疗副反应量表(TESS)评定副反应。结果 治疗3周末、6周末两组BPRS、HAMD和HAMA总分均显著低于治疗前(P＜0.01)，但研究组6周末总分显著低于对照组(P＜0.05)；研究组治疗6周末总有效率80.6%，显著高于对照组63.9%(χ2＝2.89，P＜0.05)；两组副反应差异无统计学意义(χ2＝1.76，P＞0.05)。结论 计算机认知矫正治疗对PTSD患者治疗不仅具有增效作用，并且具有更好的远期疗效。

计算机认知矫正治疗；奥氮平；创伤后应激障碍；临床疗效

创伤后应激障碍(PTSD)是一种延迟性和持续性的心理应激反应，能够引起个体生理、心理和社会功能残疾[1]。军人随时面临着战争和非战争军事行动的考验，所承受的心理和精神压力远高于常人，PTSD的患病率显著高于普通人群，约为5.42%[2]，严重影响到部队的稳定和正规化建设。目前临床上主要以药物治疗为主，因此寻找新的有效治疗手段已成为目前国内外研究的趋势。本研究旨在探讨计算机认知矫正治疗(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)对创伤后应激障碍患者的辅助疗效，结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012-08—2015-08在某三级甲等部队医院心理科治疗的创伤后应激障碍官兵72例，均符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition，DSM-Ⅳ)创伤后应激障碍的诊断标准；听力正常，无神经系统等躯体疾病；入组前未服用过抗精神病药物或抗抑郁药物治疗；经患者和监护人知情同意；能够完成各项检查。排除标准：①有精神分裂症、酒精依赖、人格障碍以及其他可以诊断的重性精神障碍。②对研究持抵触态度者。入组官兵年龄17～43岁，平均年龄(24.1±5.8)岁；男性63人，女性9人；文化程度：高中以下18人(25.0%)，高中30人(41.7%)，大专及以上24人(33.3%)；城镇34人(47.2%)，农村38人(52.8%)人；已婚的25人(34.7%)，未婚的47人(65.3%)；军官14人(19.4%)，士官25人(34.7%)，战士33人(45.8%)；病程(3.8±1.7)个月。将患者按入院顺序随机分为研究组和对照组，各36人，经统计学分析，两组间人文资料，包括性别、年龄、婚姻、教育水平、居住地、经济状况、疾病时间等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 评定工具和方法

1.2.1 试药 奥氮平：5 mg/片，江苏豪森药业股份有限公司生产，批号：H20052688。两组患者奥氮平起始剂量均为5 mg/d，2周内根据病情调整为10～15 mg/d，共观察6周，期间不合并其他抗抑郁药及其他抗精神病药物，存在严重睡眠障碍者可合并苯二氮类药物。

1.2.2 治疗方法 计算机认知矫正治疗：对研究组进行5次/周(周一至周五)，连续6周的计算机认知矫正治疗，40 min/次。具体方法：采用海斯曼研制的“海斯曼CCCRT-2008”计算机程序化认知矫正系统。患者经过专业人员进行简单的计算机操作培训后，在治疗师的指导下循序渐进的接受计算机认知作业治疗，内容包括认知灵活性、工作记忆、计划执行功能3大功能模块，每个模块由4～6项任务组成，每项练习包含8～24个不同难度的认知矫正任务。任务的难度随着治疗的深入逐渐增加。整个操作过程运用无误化、程序化学习、语音强化等方法，通过一系列有针对性的计算机程序化的认知矫正任务，循序渐进的提高患者的问题解决和信息处理能力。

1.2.3 评定工具 采用简明精神病评定量表(BPRS)、汉密顿抑郁量表(HAMD)和汉密顿焦虑量表(HAMA)在治疗前、治疗3周末、6周末分别评定两组临床疗效，以治疗副反应量表(TESS)评定6周末的副反应情况。BPRS减分率判断：痊愈≥75%；显著进步≥50%；进步≥25%；无效＜25%。在治疗前和治疗后各进行1次实验室检查及辅助检查(包括血、尿常规、肝肾功、心电图等)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件建立数据库，计数资料采用χ2检验，组间比较选用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，双侧检验。

2 结果

2.1 研究组和对照组BPRS评分比较(表1) 结果显示，治疗3周末、6周末两组BPRS均显著低于治疗前(P＜0.01)，研究组6周末总分显著低于对照组(P＜0.05)。

表1 两组BPRS量表分比较(±s)

表1 两组BPRS量表分比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.01；两组治疗后比较，#P＜0.05

组别治疗前治疗3周末治疗6周末研究组(n＝36)53.76±3.6241.76±3.12*32.62±2.35*对照组(n＝36)54.13±3.7143.09±3.25*37.95±2.64*#

2.2 研究组和对照组治疗前后HAMD和HAMA总分比较(表2) 结果显示，治疗3周末、6周末两组HAMD和HAMA总分均显著低于治疗前(P＜0.01)，研究组6周末HAMD和HAMA总分显著低于对照组(P＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后HAMD和HAMA总分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后HAMD和HAMA总分比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.01；两组治疗后比较，#P＜0.05

项目组别治疗前治疗3周末治疗6周末HAMD总分研究组(n＝36)27.47±5.4219.78±4.31*9.71±2.89*对照组(n＝36)28.20±5.7621.11±4.59*15.78±3.52*#HAMA总分研究组(n＝36)25.23±5.1217.66±3.76*8.21±2.42*对照组(n＝36)24.81±4.7919.13±4.22*13.45±3.08*#

2.3 两组疗效和副反应比较 研究组治疗6周末痊愈15例，显著进步10例，进步4例，总有效率80.6%；而对照组痊愈12例，显著进步9例，进步2例，总有效率63.9%，两者差异有统计学意义(χ2＝2.89，P＜0.05)。研究组TESS评定副反应，口干3例，头疼2例，便秘2例，瞌睡2例；对照组口干2例，头晕2例，头疼3例，便秘3例，两组副反应差异无统计学意义(χ2＝1.76，P＞0.05)。两组患者的血、尿、肝肾功和心电图复查均未见明显异常。

3 讨论

研究表明[3-4]，创伤后应激障碍(PTSD)是由威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现和长期持续的精神障碍，病理性重复体验、持续警觉性增高和回避等症状严重损害其正常社会功能，脑内去多巴胺神经元活动减退可能是PTSD“三大症状”产生的重要作用机制。奥氮平是一种常见的抗精神病药物，作用于多种受体系统，具有广泛的药理学活性，在小剂量情况下能够降低条件性回避反应，并且具有抗焦虑的作用[5]。计算机认知矫正治疗(CCRT)是在手册式认知矫正治疗的基础上发展起来的，通过计算机信息技术，运用无错化、程序性学习、语音强化等方法，通过一系列有针对性的计算机程序化的认知矫正任务，循序渐进的提高患者的问题解决和信息处理能力[6]。国内外研究均发现[7-8]，CCRT能够缓解患者的精神症状和抑郁症状，改善患者的思维方式，并且有利于社会功能恢复。

生物、心理和社会因素同PTSD的发病机制密切相关，不同种类创伤事件引发PTSD症状的严重程度各异，有无心理或行为异常史、生活事件与PTSD的发生有显著相关性[9]。CCRT能够改变患者负性认知，提高个体对自身疾病的认识能力和改善情绪和行为的目的，不仅提高患者治疗的依从性，而且具有预防复发的作用[6]。本研究发现，治疗3周末、6周末两组军人PTSD患者的BPRS、HAMD和HAMA均显著低于治疗前(P＜0.01)，但研究组6周末BPRS、HAMD和HAMA总分显著低于对照组(P＜0.05)，两组患者治疗后精神症状普遍减轻或消失，表明同单用奥氮平相比，计算机认知矫正治疗对于军人PTSD患者的临床治疗具有增效作用，而且随着治疗时间的延长，疗效递增，远期疗效肯定。本研究结果同前面所述具有一致性。

既往研究发现[10]，CCRT治疗心理和精神疾病起效较慢，但长期疗效好，患者依从性好。本研究在应用CCRT治疗的同时合并小剂量奥氮平，能够改善CCRT治疗起效慢的缺点。两组患者在治疗3周末均已显著起效，治疗6周末，两组患者的创伤重现感、持续回避和警觉性增高症状均明显缓解，研究组的总有效率为80.6%，对照组总有效率63.9%，两者之间差异有统计学意义(χ2＝2.89，P＜0.05)。研究组TESS评定副反应，口干3例，头疼2例，便秘2例，瞌睡2例；对照组口干2例，头晕2例，头疼3例，便秘3例，两组副反应差异无统计学意义(χ2＝1.76，P＞0.05)。两组副反应多数在治疗早期出现，随着时间的延长多数在6周内消失。

综上所述，计算机认知矫正治疗对于PTSD患者的治疗具有增效作用，不良反应小，患者依从性高，远期疗效好，值得在临床上推广。但目前国内CCRT治疗的专业机构较少，且对于CCRT应用过程不规范。同时，本研究存在样本量选取偏少、研究时间短、药物选择单一等不足，没有进一步验证6周以后计算机认知矫正治疗的长期疗效及对复发的影响等，尚需进一步研究。

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Objective To investigate the curative effect of computerized cognitive remediation therapy(CCRT)combined with small dose of olanzapine to treat post-traumatic stress disorder(PTSD).Methods 72 cases with PTSD hospitalized at Psychiatry Department of No.91 PLA Hospital were randomly divided into study group(CCRT combined with olanzapine)and control group(olanzapine alone)with 36 cases in each group.The patients were evaluated respectively prior to treatment，3 weeks and 6 weeks after treatment by means of Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS)，Hamilton Depression Scal(HAMD)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA)，and the side reaction was evaluated by treatment emergent symptom scale(TESS).Results At the end of 3 weeks and 6 weeks of treatment，the scores of BPRS，HAMD and HAMA were significantly lower than those before treatment in both groups(P＜0.01)，but the scores of the study group at the end of 6 weeks were significantly lower than those of the control group(P＜0.05)；The total effective rate in the study group at the end of 6 weeks was 80.6%，which was significantly higher than 63.9%in the control group(χ2＝2.89，P＜0.05)；The side reaction in both groups showed no difference of statistical significance(χ2＝1.76，P＞0.05).Conclusion Computerized cognitive remediation therapy(CCRT)not only shows synergism for sufferers with PTSD，but also bears better long-term therapeutic effect.

CCRT；Olanzapine；PTSD；Clinical effect

2016-06-14)

济南军区后勤科研计划课题(CJN10L052)

1005-619X(2017)01-0009-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.003

454003解放军第91医院全军精神疾病防治研究所

梁学军