肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病术后肺部并发症的预防及护理*

2017-07-24张清云

山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报 2017年8期

关键词：阻塞性肺部肠道

张清云

(南阳市镇平县中医院内一科，河南南阳 474250)

肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病术后肺部并发症的预防及护理*

张清云

(南阳市镇平县中医院内一科，河南南阳 474250)

目的探讨肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病术后肺部并发症的预防及护理的方法及效果。方法选择从2015年5月—2016年4月在我院接受手术治疗的肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者60例，随机分成观察组和对照组，每组各30例。对照组行常规护理，观察组行针对性的预防及护理。观察并记录两组肺部并发症的发生情况及护理满意度。结果观察组胸腔积液、肺不张、肺炎的发生率分别为13.33%、6.67%、3.33%，分别低于对照组的30.00%、26.77%、20.00%，差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组护理满意度为86.67%，高于对照组的70.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论针对性的预防及护理可显著减少肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者术后肺部并发症，提高护理满意度。

肠道肿瘤；慢性阻塞性肺疾病；肺部并发症；预防及护理

发生于大肠及小肠的恶性肿瘤、良性肿瘤均称之为肠道肿瘤，常见于50岁以上人群，占全身肿瘤的0.56%[1]。慢性阻塞性肺疾病是肠道肿瘤的一种合并症，占肠道肿瘤的23.5%，患者是否合并慢性阻塞性肺疾病，可通过肺功能检查、胸部X线检查、胸部CT检查、血气检查确诊[2]。肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病的治疗以肠道肿瘤治疗为主，然后再应用药物治疗、氧疗、康复治疗、饮食调节等方法来对症治疗慢性阻塞性肺疾病[3]。与一般的肠道肿瘤患者相比，合并慢性阻塞性肺疾病的患者在术后更容易出现肺部并发症[4]。为了减少肺部并发症的发生几率，我院从2014年开始对肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者施行多种预防及护理措施。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料选择从2015年5月—2016年4月在河南省濮阳市油田总医院院接受治疗的肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者60例，随机分成观察组和对照组，每组各30例。观察组：男16例，女14例；年龄28～89岁，平均(59.1±4.1)岁；直肠肿瘤5例，乙状结肠肿瘤9例，结肠肿瘤16例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳ期5例；病理分型：息肉11例，溃疡局限11例，弥漫浸润5例，其他3例；分化程度：高2，中17，低11；腹腔镜手术12例，开放性手术10例，根治性切除术2例，非手术治疗6例。对照组：男15例，女15例；年龄30～86岁，平均(59.1±3.8)岁；直肠肿瘤4例，乙状结肠肿瘤10例，结肠肿瘤16例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例、Ⅳ期5例；病理分型：息肉12例，溃疡局限10例，弥漫浸润6例，其他2例；分化程度：高1，中18，低11；治疗方法：腹腔镜手术13例，开放性手术9例，根治性切除术1例，非手术治疗7例。均无转移。患者及家属对研究均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组行常规护理干预：术前告知患者术前准备的目的、意义及手术方式，术前3 d口服肠道不可吸收的抗生素氟哌酸、甲硝唑等，并改食流质食物，术前晚和晨灌肠，确保肠道清洁。对于采取手术(腹腔镜手术、开放性手术、根治性切除术)治疗的患者，术前常规禁水4～6 h，禁食8～12 h，术后肛门排气功能恢复后拔除术晨放置的胃肠减压管。术后留置3～5 d尿管。必要情况下可肌注盐酸哌替啶进行止痛。

观察组行针对性的预防和护理,在术前对患者进行健康知识宣教，明白术前准备、手术的意义，提高接受治疗及护理的依从性。(1)吸烟患者戒烟：肺支气管在吸烟的刺激下会分泌更多的分泌物，因此吸烟患者应在术前戒烟至少2周。(2)根据医嘱对呼吸道有感染的患者进行治疗：呼吸道感染说明患者口腔不卫生，有致病菌，更容易发生呼吸道感染，因此应在没有呼吸道感染的情况下再进行手术，并在术前3d应用广普抗生素。此外，为了避免侵入性操作引发致病菌感染，应在术中避免使用气管插管吸入麻醉。(3)教会患者提高呼吸功能的方法：经鼻吸气，呼气时缩唇，持续4～6 s，避免呼气过快。这样能提高血氧饱和度，增加肺活量，促进肺部膨胀。还可练习胸式呼吸，方法是屏气3 s，然后经口呼气，确保呼尽，确保慢慢呼气；第二次吸气后，屏住呼吸，然后从胸部深处用力咳出，并接着进行两次有力短促的咳嗽。这样有利于咯痰，避免肺不张和肺部感染。(4)肠道肿瘤患者易发贫血、营养不良，术前应多食用少渣、高维生素、高蛋白、高热的食物，以改善全身情况，提高手术的耐受性和机体抵抗力，减少术后并发症的发生，必要的情况下给与营养支持。

观察组在术后根据患者的具体情况下选用以下措施，可进一步降低发生肺部并发生的几率。(1)对患者的呼吸情况进行密切监视，待血压平稳麻醉清醒后，协助患者半卧位休息，方便呼吸。(2)引导患者深呼吸，并给予翻身叩背，确保有效咯痰咳嗽，保持呼吸道通畅，必要情况下可雾化吸入，确保粘稠痰液能及时咳出。(3)正确拍背，雾化吸入后即刻辅助拍背。值得注意的是，应在呼气时进行叩击，叩击3～5次，这样呼气气流更容易带走松动的分泌物。(4)定时翻身。翻身要缓慢进行，频次是1次/1～2 h，翻身的过程配合咳嗽、拍背，然后再逐渐翻至所需体位。(5)有效咳嗽。指导患者通过咳嗽进行有效排痰。对于无力咳出痰液的患者，可通过刺激气管引发咳嗽。(6)加强鼻胃管的管理。咽部在鼻胃管的刺激下会产生分泌物，应采取多种措施避免误吸，并在肠道功能恢复后尽快拔除。(7)加强口腔管理。餐后用温开水、生理盐水含漱，避免出现口腔炎、口腔溃疡等，也可每天进行2次口腔护理。术后禁食高热食物。(8)合理使用抗生素。出现肺部感染的症状后，立刻进行细菌学检查，并据此选用抗生素进行治疗。

1.3 观察指标术后第5 d进行胸部X线片检查和胸部听诊，观察并记录胸腔积液、肺不张、肺炎的发生情况；患者及家属对护理干预的满意度。

采用河南省濮阳市油田总医院自制的护理满意度调查问卷，调查项目包括技术操作、知识知晓率、饮食指导、健康宣教、服务态度，每项20分，总分100分。90～100分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为一般，70分以下为不满意[5]。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学分析数据统计采用SPSS19.0软件，用平均数±标准差表示计量资料，用t检验；用百分数表示计数资料，用χ2检验。以P≤0.05表示比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺部并发生情况比较观察组胸腔积液、肺不张、肺炎的发生率均低于对照组，比较差异均具有统计学(P<0.05)。详情见表1。

表1 两组肺部并发生情况比较[n(%)]

2.2 两组护理满意度比较观察组护理满意度明显高于对照组，比较差异均具有统计学(P<0.05)。详情见表2。

表2 两组护理满意度比较

3 讨论

受生活方式、环境、饮食和医疗条件等因素的影响，目前中国人肿瘤发病率和死亡率均高于世界平均水平[6]。临床上肠道肿瘤更为常见，且近年来随着饮食结构的变化及空气质量的下降，肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病的发病率也在不断攀升，患者除了要遭受疾病本身的折磨外，还有忍受各种并发症[7]。肺部疾病是肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者最常见的并发症，比较常见的肺部疾病有肺不张、肺炎[8]。

慢性阻塞性肺疾病的主要特征是不完全可逆气流受限，气流受限的主要指标是FEV1、FEV1/FVC降低。单纯的慢性阻塞性肺疾病是可以预防和控制的，但作为肠道肿瘤的并发症，其预防及控制均较为困难[9]。慢性阻塞性肺疾病的出现及发展除了与病毒有关，也与流感杆菌、肺炎链球菌等病原菌密切相关。排除感染因素，FEV1的快速下降会导致气道内黏液的过度分泌，更是导致住院率、病死率的直接原因。粘液分泌增多的主要介质是白三烯，随着白三烯的增多，患者的肺功能会进一步下降，继而出现肺不张、肺炎等一系列的肺部疾病[10]。

尽管肠道肿瘤合并肺部并发症的具体原因尚不清楚，但相关研究指出，合并慢性阻塞性肺疾病的肠道肿瘤患者，其气道已开始出现炎症，这个炎症过程有巨噬细胞、中性粒细胞、CD8细胞的均参。合并慢性阻塞性肺疾病后，肠道肿瘤患者会出现白三烯浓度的增加、肺实质内的炎症反应、周围气道的炎症反应，而白三烯会导致支气管的收缩反应，具体表现为支气管痉挛、气道高反应性[11]。如果不能进行及时有效的处理，炎症反应加剧，合并肺不张、肺炎的可能性会更高[12]。近几年国际顶级期刊的研究成果表明[13]，肠道菌群失调，尤其是产酪酸菌的大量减少，与肠道肿瘤的发生密切相关。发表在《Science》上的系列研究表明，传统化学疗法会进一步加重菌群失调，破坏肠道肿瘤患者免疫力，影响肿瘤治疗[14]。

对于肺部疾病的治疗，应在手术治疗、慢性阻塞性肺疾病对症治疗的基础上，采取针对性的治疗措施，在治疗的过程以完全切除肿瘤、控制慢性阻塞性肺疾病为主，只有如此，肺部疾病的治疗才有意义。肿瘤多采取手术治疗，比如腹腔镜手术、开放性手术、根治性切除术等，慢性阻塞性肺疾病的治疗临床上多选用白三烯受体拮抗剂孟鲁司，其是一种治疗慢性阻塞性肺疾病的特效药。白三烯受体拮抗剂可抑制气道炎症反应，有效避免合并慢性阻塞性肺疾病的肠道肿瘤患者出现气道痉挛，在保护患者肺功能上也具有重要作用，这对肺不张、肺炎的治疗也具有重要意义。对于合并肺不张的患者，如果是由机械性阻塞引起的急性肺不张，可通过24 h积极呼吸、吸引、咳嗽等物理措施来缓解病情；如果是支气管阻塞引起，则及时处理阻塞及伴随的感染；如果最终确定是由肠道肿瘤引起，应根据患者的肺功能、全身情况及肿瘤的病变范围和细胞类型选择化学治疗、放射治疗、手术[15]。由于均有基础疾病，合并肺炎的患者选用第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类进行治疗，严重的肺炎患者，足量、联合应用广谱的强力抗菌药物，比如β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类[13]。

相关的研究指出[16]，针对性的预防和护理可进一步降低肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部感染的几率。因此，本次研究观察组行针对性的预防和护理,术前进行健康宣教，督促患者戒烟，对呼吸道感染进行治疗，教会患者提高呼吸功能的方法，进行饮食指导。术后半卧位休息，引导患者深呼吸，正确拍背，定时翻身，有效咳嗽，在晨晚做好保暖工作，加强鼻胃管和口腔管理，合理使用抗生素。结果显示：观察组发生胸腔积液、肺不张、肺炎的几率分别为13.33%、6.67%、3.33%，分别低于对照组的30.00%、26.77%、20.00%，观察组更优，比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组护理满意度为86.67%，对照组为70.00%，观察组更优，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。与上述研究结论基本一致。

综上所述，针对性的预防及护理可显著降低肠道肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病患者术后肺部并发症的出现，提高护理满意度，值得推广应用。

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