营养风险筛查在外科病房的应用*

高洪林 杨继彦

(阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300)

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营养风险筛查在外科病房的应用*

高洪林 杨继彦

(阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300)

目的 调查我院外科病房住院患者的营养风险及营养支持的现状，规范外科营养支持。方法 应用欧洲肠外肠内营养学会于2002年推出住院患者的营养评定指南(NSR2002)，连续收集在我院外科住院的患者，调查NRS2002方法适用率、营养不良发生率、营养风险率、营养支持应用率及正确应用营养支持的比例。结果 810例外科住院患者适用率为97.7%，营养风险发生率25.9%，营养不足的发生率为12.5%。总营养支持率为61.1%。营养支持率明显高于营养风险率(P<0.05)；其中肠外营养与肠内营养的比例为12.4∶1。210例营养风险的患者营养支持者201例，占95.7%； 600例无营养风险的患者营养支持者294例，占49.0%。结论 NRS2002适用于外科的营养风险评估，我院外科营养支持比例过高，PN中非规范应用比例过高，营养支持中EN比例少。

外科；营养风险筛查；NRS2002

营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[1]。营养风险影响着手术患者的各个方面，但基础病不同面对的营养风险也有差异。因此，对外科患者常规进行营养风险筛查，并采取相应的处理措施是有必要的。我院近年来进行了外科住院患者的营养风险筛查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来源于自2011年3月至2011年7月在我院外科住院治疗的患者，入选标准：神志清楚；年龄18～80岁；住院后次日8时前未进行手术者；愿意接受评定。排除标准：年龄<18岁或>80岁；入院后不过夜者；次日8时前进行手术者；拒绝参加评定者。对有严重腹水、胸水、水肿者仍可应用NRS评定, 但体重有偏差, 目前以血浆白蛋白(sALB)<30 g/L作为具有营养不良的标准。对无法站立者应完成除体重和身高外的所有其他内容。

1.2 方法

所有调查人员来源于科室医师，先进行系统培训，达到正确理解和应用NRS2002方案，在调查过程中使用统一的指导语。应用ESPEN推荐的NRS 2002 方案(包括完全和不完全应用)[1]。收集病例按定点连续收集,所有患者均填写CRF表, 完成所有能够填写的内容。体重：体重计校正(0.5 kg)。身高：身高计校正(0.5 cm)。要求必须实际测量, 不采用护士记录的数据。回顾近期饮食摄入情况及近期体重的下降情况。计算NRS2002适用率、营养不良发生率、营养风险率、营养支持率。NRS方法适用率=能够完全应用NRS方法评定者例数/总调查人数。营养不良发生率=(BMI<18.5+不适完全用NRS2002但SALB<30 g/L者)/总调查人数。营养风险率=(NRS≥3分+不适完全用NRS者但SALB<30 g/L者)/总调查人数。营养支持应用率=(肠外营养+肠内营养者)/总调查人数。营养不良以体重质数小于18.5为标准[2]。

1.3 统计学处理

数据处理应用SPSS19.0统计软件，计数资料用例数/百分比表示，采用χ2检验进行率的比较，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

纳入的810例外科住院患者中NRS2002的适用率为97.7%，营养不足的发生率为12.5%；营养风险发生率25.9%，总营养支持率为61.1%。营养支持率明显高于营养风险率(P<0.05)；其中肠外营养者458例，肠内营养者37例，肠外营养明显高于肠内营养，其比例为12.4∶1。210例营养风险的患者营养支持者201例，占95.7%，其中肠内营养32例，肠外营养169例；600例无营养风险的患者营养支持者294例，占49.0%，肠内营养5例，肠外营养289例。

表1 我院外科住院患者营养风险筛查结果[n(%)]

表2 营养支持的应用情况

3 讨 论

通过研究可以看出，NRS2002适用于外科病房营养风险的筛查。与国内外的研究相比，我院营养风险比例不高，但营养支持应用过多，而且肠外营养占比例过高，存在不合理应用，可能增加患者负担。

随着对营养研究的加深，营养支持的目的也逐渐转变，过去维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体。现在维持脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复。目标是改善临床结局包括降低死亡率、并发症、住院日。根据它的临床特点又可分为补充性营养支持，维护性营养支持和治疗性营养支持。营养风险评价是营养支持的前提，NRS2002是循征营养评价工具，也是现在最常用的评价工具，它是根据128个RCT研究，得出现有循征依据的实用工具[3]。NRS2002营养风险筛查评分系统得分由三部分构成：营养善得分；疾病严重程度得分；年龄调整得分。NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查，评分≥3分有营养风险。有一万多例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床。因此中华医学会肠外肠内营养应用指南建议：推荐对住院患者NRS2002评价。我们的研究也显示NRS2002的适用率为98%，而且经过培训的人员都可以完成营养筛查，每个患者平均用时不超过10 min，能够被患者接受，也容易执行。具有简便、可操作性强的特点。针对我国的实际情况，将BMI标准调整为18.5，这样更适用于中国人[4]。

我们的研究显示外科住院患者营养不良的发生率为12.5%左右，营养风险发生率在25.9%左右，与针对国内大医院的研究相似[5]，蒋朱明等针对中国11个城市大医院的调查研究结果显示内外系统六个科总的营养风险发生率35.6%。普外患者营养不良发生率为10.1%。消化内科患者营养不良发生率12.4%。

我院外科接受营养支持的比例为61.1%，明显高于营养风险的发生率，其中96%的有营养风险的患者接受了营养支持，大约有49.0%无营养风险的患者接受了营养支持，虽然营养支持也存在明显的滥用，但与其它研究相比，我院营养支持的比例并不高。陈鄢津的研究显示64%的手术患者接受了营养支持，75%的非手术患者接受了营养支持[6]。朱明炜[7]等的研究发现，85.2%的患者接受了PN/EN治疗，主要是PN，BMI≥18.5的患者共549例，接受营养支持共有470例，占85.6%接受了PN；BMI<18.5的患者共39例，给予规范的PN治疗的27例，占69.2%。在我们的研究中，虽然营养支持的比例很高，但是肠内营养占的比例很低，在所在接受营养支持的495例患者中，肠内营养的患者仅为37例，点的比例不到10%。可见我院外科营养支持比例过高，营养支持中EN比例少。

虽然营养不良增加了手术患者的风险，但不适当的营养支持可能增加感染率。一篇发表在英格兰杂志上的文章，研究对象是腹部及胸部手术的患者，395例患者分为二组，研究组给予PN，对照组给予糖盐水，感染率为14.1%vs6.4%。营养支持组感染率明显增加。美国胃肠病学会做了一个META分析：所检索论文的时间跨度长达成5年，109个RCT研究纳入，得出的结论是：营养支持不影响死亡率和总的并发症发生率。PN增加感染并发症发生率。PN并不缩短住院时间。随后又有一些针对性的研究[8-10]，总的结论是：PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率。PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用，营养药费及感染相关费用。所以无营养不良的患者接受营养支持无益。

营养支持必须有针对性，才能使患者获益。根据128个RCT制定营养支持的有关适应症，在NRS≥3分，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例。肠内营养仍然是营养支持首选的手段，肠外营养临床应用需规范，联合营养支持取长补短，营养支持现在多推荐全合一的营养模式，肠外营养首先有严格的适应症：胃肠功能严重障碍；虽然胃肠功能基本正常，但肠内营养不足；进食不足又不同意接受肠内营养的患者。而且肠外营养的处方要规范，营养素的选择要规范。这样才有可能使患者受益。在我们的研究中，通过营养风险筛查，发现有营养不良者占12.5%，有营养风险者占25.9%，与国内的其它研究相似，有近一半无营养风险的患者接受了营养支持，如果以NRS2002为工具进行筛查可以避免营养支持的滥用，使营养支持更有针对性。

总之，我院外科病房存在营养支持滥用的现象，而且肠外营养应用比例过高，通过营养筛查是规范营养支持基础，NRS2002是理想的筛查工具。科学合理的营养评定使有营养不良风险者得到合理的营养支持，最大限度地改善其各项生理功能，提高抗病能力和生活质量。科学合理的营养评定有助于减少医疗资源的不合理利用，并为医疗行政部门制定规范的防治策略、医疗政策提供依据。

[1] Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al.ESPEN guidelines fornutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：16.

[3] Kondrup J. Nutritional risk screening(NRS2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clinical Nutrition，2003,22(3):321-336.

[4] 陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志,2001,35 (5):342-350.

[5] 蒋朱明.中国11个城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查[J].中国临床营养杂志，2006，14(4)：263.

[6] 陈鄢津，傅强，汪立今，等.城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查[J].中国临床营养杂志，2005，14(4)：256-259.

[7] 朱明炜，唐云，陈鄢津，等.京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查[J].中华老年医学杂志，2008，27(11)：868-871.[8] The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group1 perioperative total parenteral nutrition in surgical patients[J].N Engl J Med,1991,325(8):525-532.

[9] Koretz RL,Lipman TO,Klein S,AG .A technical review on parenteral nutrition[J].Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.

[10] Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al .Nutrition aupportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction[J].JPEN,1997,21(2):133-156.

The application of nutritional risk screening in the surgical ward

GAO Hong-lin YANG Ji-yan

(Yanggu County People's Hospital， Yanggu 252300，China)

Objective:To investigate nutritional support and nutritional risk status in the surgical ward, standard surgical nutritional support.Methods：The European Nutritional Risk Screening in 2002(NSR2002) launched the nutritional assessment of hospitalized patients, the patients was consecutively collected in surgical wards, to investigate the suitable rate of NRS2002, the incidence of malnutrition, nutritional risk rate, nutritional support application rate and the proportion of correct application of nutritional support. Results: In 810 patients, the suitable rate is 97.7%, 25.9% incidence of nutritional risk, the incidence of malnutrition was 12.5%.Rate of total nutritional support.Nutrition is 61.1% , nutritional support was significantly higher than the risk ratio (P<0.05); the ratio of parenteral nutrition and enteral nutrition is 12.4∶1. In 210 patients with nutritional risk, 201 cases recived nutrition support,accounting for 95.7%;294 of 600 cases of non-nutrition risk recived nutritional support, accounting for 49.0%. Conclusion: NRS2002 is useful in the screen of nutritional risk in surgical patients, the application of PN is too high.

surgery; nutritional risk screening; NRS2002

高洪林(1971—)，男，山东阳谷人，主治医师，本科，主要从事临床创伤外科工作。

R459.3

A

1004-7115(2017)08-0887-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.08.017

2017-05-14)