咪达唑仑联合右美托咪定对脑出血微创术后患者近期应激指标的影响*

马汤力 张冬惠 王绍谦 杨 胜

(开封市第二人民医院急诊科，河南 开封 475000)

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咪达唑仑联合右美托咪定对脑出血微创术后患者近期应激指标的影响*

马汤力 张冬惠 王绍谦 杨 胜

(开封市第二人民医院急诊科，河南 开封 475000)

目的 通过观察脑出血微创术后患者近期应激指标的变化，旨在探讨咪达唑仑联合右美托咪定对脑出血术后应激指标的影响。方法 选择2015年1月至2016年5月在我院EICU住院的90例行脑出血微创钻孔引流术后的患者，随机分为A组(阴性对照组)22例、B组(咪达唑仑组)23例、C组(右美托咪定组)23例，D组(咪达唑仑联合右美托咪定组)22例。观察4组患者术毕、术后12 h、术后24 h、术后48 h的β内啡肽(β-EP)和S100蛋白b(S100b)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血糖(GLU)各时间点的测定值的变化。结果 4组患者于术后入住EICU时时间节点基础值水平比较无明显差异(P>0.05)；4组患者于术后入住EICU 12 h、24 h、48 h三个时间节点比较，差异有显著性意义(P<0.05)；4组在入住EICU后12 h时间节点，B、C和D组血糖相对于A组患者比较，差异有显著性意义(P<0.05)。结论 咪达唑仑、右美托咪定都可以降低脑出血术后患者的β-EP、S100b、NSE、GLU等应激指标水平，右美托咪定降低应激指标数值程度优于咪达唑仑组，咪达唑仑联合右美托咪定组降低应激指标数值程度优于单独应用右美托咪定组和单独应用咪达唑仑组。

咪达唑仑； 右美托咪定； 脑出血微创术后； 应激

脑出血患者颅内出血后，由于血肿机械压迫和局部损伤产生的炎症因子刺激周围脑组织，以及微创术的操作也会在一定程度上破坏脑组织引起机体强烈的应激反应，都会对机体造成严重损伤[1-3]。患者入住监护病房后由于使用呼吸机以及需要减轻术后冲洗颅内引流管路的痛苦，常须给予静脉应用镇静药物，有资料显示应用镇静药物有改善患者应激状态作用[4]。樊鸿浩等指出右美托咪定能保护脑组织，有减少脑再灌注损伤和神经保护作用[5]。目前咪达唑仑和右美托咪定在重症监护病房中使用广泛，但对二者在脑出血微创术后影响应激反应的研究较少，本研究比较咪达唑仑联合右美托咪定在改善脑出血微创术后患者的应激指标β-EP、S100b、NSE和GLU方面的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者入组标准

①符合第四届全国脑血管学术会议制订的脑出血诊断标准[6]，急诊收入院，发病时间在8 h内；②全部病例经临床确诊为基底节区出血，有明确头CT或MRI影像资料依据，出血量≤50 ml需急诊行颅内血肿微创术；③入住EICU时GCS评分≤8分，APACHEⅡ评分；④年龄50～81岁；⑤全部患者行局部麻醉和术中镇静止疼药物相同，术后入EICU行呼吸机辅助通气，时间大于48 h。所有患者符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会同意批准。排除标准：有二次发病、休克、高血压3级以上、心功能Ⅲ级以上、严重肝肾功能不全、机械通气不足48 h的患者排除在外。

1.2 分组与治疗

选择2015年1月至2016年5月在我院EICU住院的90例行脑出血微创钻孔引流术后患者，随机分为A组(阴性对照组)22例、B组(咪达唑仑组)23例、C组(右美托咪定组)23例、D组(咪达唑仑联合右美托咪定组)22例。常规治疗，入住EICU后监测动脉血氧分压维持在60～100 mmHg左右，血色素在80 g/L以上，维持每日出入量，防止消化道溃疡，脑保护，对症支持治疗相同，24 h内不使用含糖液体。A组(阴性对照组)予生理盐水1 ml/h静脉泵入；B组(咪达唑仑组)予咪达唑仑针2～3 mg/kg/h；C组(右美托咪定组)予右美托咪定针0.5～0.7 μg/kg/h；D组(咪达唑仑联合右美托咪定组)咪达唑仑针1～2 mg/kg+右美托咪定予0.2～0.4μg/kg维持用药，连续应用48 h。

1.3 观察指标

观察并记录4组患者的四个时间节点β-EP、S100b、NSE、GLU变化，统计计算4组患者使用不同镇静药物后应激指标的变化差异。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 4组患者一般资料比较

所有患者符合入选标准，共90例，其中男46例，女44例，病例全部是单侧大脑基底节区出血，计算出血量30～50 ml，4组患者在性别、年龄、 BMI、APACHEⅡ评分、GCS评分等一般资料方面，无显著性差异(均P>0.05)见表1。

表1 4组患者一般基线资料的比较±s)

2.2 脑出血微创术后各组患者应激指标的比较

见表2、3。4组患者于术后入住EICU时时间节点基础值水平比较无明显差异(P>0.05)；4组患者于术后入住EICU 12 h、24 h、48 h三个时间节点比较，差异有显著性意义(P<0.05)，B组(咪达唑仑组)和C组(右美托咪定组)均较A组(空白对照组)β-EP、S100b、NSE值低，C组(右美托咪定组)降低程度优于B组(咪达唑仑组)，D组(联合用药组)的降低程度优于单独用药组，且在48 h的时间节点降低显著；4组在入住EICU后12 h时间节点，B、C和D组GLU相对于A组患者比较，差异有显著性意义(P<0.05)。

表2 脑出血患者微创术后不同时间β-EP 和S100b监测指标的比较

注：与A组比较aP<0.05；与B组比较bP<0.05；与C组比较abcP<0.05。

表3 脑出血患者微创术后不同时间NSE和GLU监测指标的比较±s)

注：与A组比较aP<0.05；与B组比较bP<0.05；与C组比较abcP<0.05。

3 讨 论

应激是机体在受到外界有害刺激时产生的抵御反应，在应激状态下，丘脑—脑垂体—肾上腺皮质系统活动增强，血中的促肾上腺皮质激素增多并引起一系列的机体代谢紊乱[7]。在一定的代偿水平时，机体应激反应可以及时消除，对机体影响不大，当应激过于严重时，或者持续时间较长时，就会对机体造成进行性伤害[8]。在颅内出血患者中，血肿压迫会直接破坏周围脑组织，因血肿造成的局部持续缺血缺氧也是机体产生应激的主要因素[9]。在机体应激状态下，激素分泌异常，导致大量儿茶酚胺释放入血，血糖快速升高，表3显示脑出血术后患者入EICU后血糖明显升高，说明出血和微创创伤可以激发患者出现明显的应激反应。术后给予患者持续咪达唑仑和右美托咪定镇静，不仅可以减少患者躁动，还可以降低患者的应激反应。脑出血微创术后，患者在出血和微创操作的刺激下，机体血糖水平明显升高，在术后入住EICU的24 h内，入组患者未进食和未补充含糖液，应用镇静药物组明显较未用镇静药物组降低血糖水平明显，但是咪达唑仑组与右美托咪定组相比较无明显差异，联合用药的D组较单独用药组也无明显差异。在24 h以后，因积极加强营养早期进食使得血糖水平干预因素较多，在各时间点血糖水平统计无明显差异。

目前研究发现，咪达唑仑可以明显改善重度脑卒中患者的心律、血压和降低机体氧化反应，且可以改变患者体内去甲肾上腺素水平，通过抑制交感神经的通路发挥作用[10]；右美托嘧啶是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，其主要的药理作用是镇静、催眠和抗焦虑作用，它能有效抑制交感活性和应激反应[11]。有资料显示，咪达唑仑和右美托咪定除了对神经系统的影响外，还通过影响氨基酸浓度降低机体应激，有一定的脑保护作用[12]。

临床研究证实急性脑出血发生后，血液中β-EP、S100b、NSE的浓度迅速升高，其升高的幅度和患者的脑组织损伤程度呈正相关，都可以反映患者的预后[13]。β-EP是阿片受体激动剂,主要来自于脑垂体和下丘脑等肽能神经元。其在镇痛、调节脏器功能以及丘脑—垂体—肾上腺轴的功能方面起着重要作用。在机体应激状态下，下丘脑分泌激素促使垂体前叶释放β-EP入血,导致血液中β-EP水平明显升高,可加重患者意识障碍,甚至死亡[14]。S100 蛋白是一种酸性钙离子结合蛋白，主要生理功效是调节细胞生长、能量代谢以及传导信号，在正常情况下成人血液中S100β蛋白较低，在脑组织受损时由于神经细胞发生水肿、变性以及坏死，并对血脑屏障造成破坏，导致血液中S100β 蛋白浓度升高，S100β水平持续不降低提示患者预后极差，恢复良好者血清 S100β蛋白浓度较低[15]。NSE做为证实神经元是否受损伤的标志物在临床上普遍承认，它参与了糖酵解途径的关键反应，主要存在于神经元内。在正常人体中NSE的浓度很低，在脑神经细胞损伤情况下，NSE从神经元漏出，大量进入血液中，造成血NSE水平升高[16]。本研究发现右美托咪定降低三者的浓度较咪达唑仑明显，可能的机制是右美托嘧啶发挥了脑保护的多种作用，如减少了炎症因子的释放，阻止了氧自由基的产生，减少了脑细胞的损伤，减轻了脑水肿，减低了颅内压和脑的氧代谢，通过调节细胞代谢，抑制了脂质过氧化反应。D组联合用药组降低三者的程度比单独用药组更显著，且在48 h时间节点降低明显，提示联合用药可能发挥了药物的疗效相加作用，其协同机制尚需更多的大样本的研究证实；本研究也观察到NSE水平在48 h后有总体升高的趋势，这可能是NSE与脑水肿的发生发展有较高的敏感性有关。

总之，咪达唑仑和右美托咪定均可降低脑出血微创术后β-EP、S100b、NSE和GLU的浓度水平，右美托嘧啶优于咪达唑仑，二者联合用药优于单独用药。

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Effects of midazolam combined dexmedetomidine on the recent stress index of patients with cerebral hemorrhage minimally invasive surgery

MA Tang-Li ZHANG Dong-Hui WANG Shao-Qian YANG Sheng

(Kaifeng Second People's Hospital，Kaifeng 475000，China)

Objective: To investigate the effect of midazolam combined with dexmedetomidine on the postoperative stress in patients with intracerebral hemorrhage (ICH). Methods: 90 patients who underwent microinvasive drilling and drainage after intracerebral hemorrhage were randomly divided into two groups: group A(n=22), group B(n=20) 23 patients in the midazolam group, 23 patients in the C group and 22 patients in the D group (midazolam plus dexmedetomidine group).(β-EP)and S100b (S100b), neuron-specific enolase (NSE), blood glucose (GLU) were measured at the end of operation, at 12 h, 24 h and 48 h after operation. At each time point. Results: There was no significant difference in the baseline level of EICU between the four groups (P> 0.05). There were significant differences between the four groups in EICU at 12 hours, 24 hours and 48 hours (P<0.05). Compared with group A, there were significant differences (P<0.05) in blood glucose of group B, group C and group D at 12 hours after admission EICU. Conclusion: Midazolam and dexmedetomidine can decrease the levels of β-EP, S100b, NSE and GLU in the patients after intracerebral hemorrhage, and the value of dexmedetomidine to lower the stress index is better than that of Imidazole The degree of decrease of stress index in the combination of zolomun, midazolam and dexmedetomidine was better than that of dexmedetomidine alone or midazolam.

midazolam； dexmedetomidine； after minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage； stress

马汤力(1971—)，男，河南开封人，主治医师，本科，主要从事临床急诊重症工作。

R969.4

A

1004-7115(2017)08-0876-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.08.013

2017-05-14)