不同剂量瑞舒伐他汀对经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的影响△

黄志超，黄庆宁，侯晓萍

（1.东莞市人民医院心血管内科，广东东莞523059；2.东莞市石碣医院妇产科，广东东莞523000）

不同剂量瑞舒伐他汀对经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的影响△

黄志超1，黄庆宁1，侯晓萍2

（1.东莞市人民医院心血管内科，广东东莞523059；2.东莞市石碣医院妇产科，广东东莞523000）

目的 探讨不同剂量瑞舒伐他汀对经皮冠状动脉（冠脉）介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的影响。方法 选择2014年1月至2016年1月东莞市人民医院收治的急性冠脉综合征患者180例，将其按随机数字表法随机分为两组，各90例。两组患者均行PCI治疗，并于术前1周开始服用瑞舒伐他汀，其中对照组服用10 mg/d，观察组服用20 mg/d。比较两组手术前后血流灌注情况、肾功能指标、血肌酐、尿β2-微球蛋白（beta 2-microglobulin，β2-MG）、血胱抑素C浓度及术后CIN发生情况。结果 观察组术后血流灌注改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。受手术创伤影响，术后两组细胞间黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）、高敏C反应蛋白及P-选择素浓度均呈上升趋势，但观察组的上升幅度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后，观察组血肌酐浓度、清除率，β2-MG及血清胱抑素C浓度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后24 h及48 h CIN发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义［24 h：7.78%（7/90）vs.25.56%（23/90），P<0.05；48 h：7.78%（7/90）vs.27.78%（25/90），P<0.05］。结论 早期强化瑞舒伐他汀治疗可显著改善患者PCI治疗后血流灌注，保护肾脏功能，恢复血肌酐浓度，降低无复流、炎症反应的发生，预防CIN的发生，明显改善预后。

瑞舒伐他汀；对比剂肾病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；血肌酐；肾功能

对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指在无其他因素作用的前提下，对比剂使用后产生的急性肾功能损伤，即患者使用对比剂48～72 h后，血清肌酐浓度增加>44.2 μmol/L。CIN是经皮冠状动脉（冠脉）介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后常见的并发症之一［1］。随着PCI治疗以及对比剂影像学检查的增多，CIN发生率不断增加，逐渐成为诱发医院获得性肾衰竭的第三大因素，仅次于肾灌注缺乏与肾毒性药物［2］。临床针对CIN尚缺乏有效的治疗手段，故该病应注重预防［3］。大量研究已试图探寻有效的预防手段，如加强对比剂合理应用的管理。此外，水化治疗也是目前研究较多的一种方式，如采用前列腺素E1、茶碱类药物、钙拮抗剂、抗氧化药物等［4］。但PCI治疗后患者常常存在血流动力学异常、病情危急等现象，导致水化治疗受到一定限制。他汀类药物是治疗冠脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的基石，并广泛应用于动脉硬化性疾病治疗中［5］。本研究拟采用不同剂量瑞舒伐他汀治疗PCI治疗后CIN，观察其临床应用效果，现报道示下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年1月东莞市人民医院收治的急性冠脉综合征患者180例，入选患者均行PCI治疗，将所有患者按随机数字表法随机分为两组，每组各90例。观察组中男51例，女39例，年龄（65.39±5.42）岁，合并症：糖尿病16例，原发性高血压（高血压）54例，肾功能不全21例。对照组中男49例，女41例，年龄（66.42±5.57）岁，合并症：糖尿病15例，高血压52例，肾功能不全23例。两组性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

纳入标准：所有患者均符合急性冠脉综合征诊断标准［6］，择期行PCI治疗；年龄≥18岁；术后住院预计>2 d；病历资料完整；患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：未接受PCI治疗或术中死亡；对瑞舒伐他汀或含碘对比剂等药物过敏；PCI治疗前7 d应用过对比剂、二甲双胍、氨基糖苷类等药物；需长期血液透析或腹膜透析治疗，有肾脏移植史；活动性肝病；血清转氨酶持续＞正常上限3倍；恶性肿瘤；合并严重感染病；严重甲状腺功能亢进；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 手术方法

两组患者均采用常规PCI治疗，术中应用直径为5～8 F的指引导管，型号包括Judkins、Amp⁃latz、EBU、XB，依据患者病情状况，选用合适的指引导丝与导管，部分患者所应用的指引导管缺乏支撑力，可应用第2根、第3根、第4根导管。其中32例患者应用非亲水涂层中等硬度指引导丝，其余采用亲水涂层导丝或硬度指引导丝。局部麻醉后，穿刺股动脉，置入动脉鞘管，将造影导管送至冠脉开口处，给予冠脉造影检查，明确病变程度、部位、范围，再送指引导丝至冠脉病变部位，预扩张1～2次，将冠脉支架植入。

1.3 用药方法

两组患者均于PCI治疗前7 d应用瑞舒伐他汀（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20140107），对照组服用标准剂量：10 mg/d，观察组增加剂量服用：20 mg/d。术后均持续服用>30 d。

1.4 观察指标

（1）于PCI治疗后30 d检测血清指标，手术前、后血流灌注情况：0级为血管闭塞，远端无血流灌注；1级为部分造影剂可通过闭塞部位，但无法将远端血管充盈；2级为造影剂可完全将PCI治疗冠脉远端充盈，但充盈速度较慢；3级为造影剂可完全并迅速将血管远端充盈并快速清除。（2）肾功能指标：两组患者均于PCI治疗前、后取静脉血检测各项肾功能指标，运用免疫组化SP法检测血清细胞间黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）浓度，采用散射比浊法检测高敏C反应蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP），应用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测P-选择素浓度。（3）对比PCI治疗前、后血肌酐浓度，分别于PCI治疗前与PCI治疗后48 h取患者静脉血检测其血肌酐浓度及肌酐清除率，其中肌酐清除率=［（140-年龄）×体质量］×血肌酐×72，若患者为女性，需再乘0.85。（4）比较两组PCI治疗后CIN发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCI治疗前、后血流灌注情况比较

观察组术后血流灌注改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组血流灌注变化比较 ［n=90，n（%）］

2.2 两组PCI治疗前、后肾功能指标比较

肾功能指标受介入治疗创口影响，术后两组ICAM-1、hs-CRP及P-选择素浓度均呈上升趋势，但观察组上升幅度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组PCI治疗前后ICAM-1、hs-CRP及P-选择素浓度比较 ［n=90，±s］

表2 两组PCI治疗前后ICAM-1、hs-CRP及P-选择素浓度比较 ［n=90，±s］

时间PCI治疗前PCI治疗后组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值ICAM-1（ng/L）242.64±75.96 245.71±74.87 0.273>0.05 492.25±83.59 351.74±75.38 11.843<0.05 hs-CRP（mg/L）1.36±0.41 1.38±0.53 0.283>0.05 3.43±1.15 1.81±0.42 12.553<0.05 P-选择素（ng/L）32.35±8.62 33.15±7.46 0.666>0.05 56.48±9.54 43.91±8.75 9.212<0.05

2.3 两组PCI治疗前、后血肌酐浓度及清除率比较

PCI治疗后观察组血肌酐浓度及清除率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组PCI治疗前、后血肌酐浓度及清除率变化比较［n=90，±s］

表3 两组PCI治疗前、后血肌酐浓度及清除率变化比较［n=90，±s］

时间PCI治疗前PCI治疗后组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值血肌酐水平（μmol/L）77.25±12.46 77.58±13.52 0.170>0.05 90.68±12.58 81.72±14.39 4.447<0.05肌酐清除率（mL/min）86.69±11.38 85.67±12.75 0.566>0.05 86.15±11.28 91.24±12.36 2.886<0.05

2.4 两组PCI治疗前、后尿β2-微球蛋白及血胱抑素C浓度比较

PCI治疗后观察组β2-MG及血胱抑素C浓度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组PCI治疗前、后尿β2-MG及血胱抑素C浓度比较［n=90，±s］

表4 两组PCI治疗前、后尿β2-MG及血胱抑素C浓度比较［n=90，±s］

时间手术前手术后组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值β2-MG水平（μg/L）85.55±12.62 86.13±11.53 0.322>0.05 98.62±13.18 89.85±14.09 4.312<0.05血胱抑素C（mg/L）1.03±0.28 1.02±0.25 0.253>0.05 1.44±0.21 1.24±0.23 6.092<0.05

2.5 两组PCI治疗后24 h及48 h的CIN发生率比较

观察组PCI治疗后24 h及48 h的CIN发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 PCI治疗后24 h及48 h的CIN发生率［n=90，n（%）］

3 讨论

CIN是PCI治疗的常见并发症，发生率为1.5%～13%，在合并慢性肾功能不全、糖尿病等高危人群中发生率则可高达50%［7］。CIN可延长患者的住院时间、增加医疗费用，并且增加住院病死率和远期不良事件的发生［8］。随着应用含碘对比剂的影像检查和介入诊疗行为日益增多，其所引起的CIN越来越引起人们重视［9］。目前，临床尚未完全阐明CIN的发病机制。多数学者认为，其是由诸多机制协同作用所致，主要与碘造影剂引起的肾血流动力学变化、肾小管毒性、氧化应激反应等多种机制共同作用有关［10-11］。近年来有研究显示，他汀类药物的应用使PCI治疗后心肌梗死、心肌损伤、CIN等不良事件的发生率明显降低［12-13］。该类药物具有强效的抑制炎症反应、降血脂作用，同时还可发挥减轻氧化应激，改善内皮功能，并且降低内皮素等作用［14］。但他汀类药物可能减少对比剂诱导的急性肾损伤，目前没有得到一致性的研究结果。新靶点（TNT）研究随访了9 656例接受阿托伐他汀治疗的冠心病患者59.5个月，结果表明阿托伐他汀的长期治疗具有肾功能保护作用［15］。

瑞舒伐他汀属于新型的他汀类药物，在抗氧化、抗炎症、稳定斑块、改善内皮功能等方面发挥着重要作用；此外，与同类药物相比，其在调脂方面的效果更为显著［15］。但在减轻肾功能损伤，保护肾脏方面，由于大剂量使用瑞舒伐他汀可造成蛋白尿等不良反应而引发广泛争议，考虑其原因可能为瑞舒伐他汀因带有碘胺基团，导致其在尿液中溶解度较低，易形成结晶，进而导致药物蓄积于肾小管，影响蛋白重吸收［16］。因此，本研究在深入了解CIN相关发病机制的基础上，选用合适的剂量进行治疗。研究发现，观察组PCI治疗后血流灌注情况明显优于对照组。提示早期强化治疗有助于恢复心肌功能，减轻心脏损伤。考虑其作用机制可能与瑞舒伐他汀的降脂、抑制血小板聚集、减轻内皮损伤作用有关［17］。在肾功能改善方面，观察组ICAM-1、hs-CRP、P-选择素等指标的浓度均明显低于对照组，表明适当增加剂量能够有效减少肾脏损伤，改善肾功能。正常情况下，ICAM-1表达较少，炎症反应刺激机体后，ICAM-1可对多种细胞产生作用，并进入血管内皮，诱导冠心病等不良事件的发生、发展；hs-CRP属于敏感蛋白的一种，对炎症反应具有强烈的敏感度，机体发生组织损伤、心肌梗死或炎症反应时，其在血液中的浓度明显增加［18-19］；P-选择素通过与单核细胞、白细胞表面配体相结合，能够激活中性粒细胞，进而加重炎症反应，促使血栓形成。故上述3种指标可用于间接提示冠脉病变程度［20］。

血肌酐浓度在PCI治疗后呈先升后降趋势，而肌酐清除率表现为先降后升。本研究中观察组术后血肌酐浓度明显优于对照组。表明强化他汀类药物治疗更有助于患者血肌酐浓度恢复至正常水平，从而显著缓解肾脏损伤，加快肾功能恢复进程。目前，临床针对CIN尚缺乏特效的治疗方法，因此，加强CIN的预防对CIN发生率的影响具有重要意义。本研究发现，观察组CIN发生率明显低于对照组。表明强化瑞舒伐他汀治疗能有效降低CIN发生率。这可能是因为大剂量他汀类药物更有助于抑制内皮素的合成，降低肾素受体表达，并抑制ICAM-1表达，提高内皮功能，从而减少CIN发生的机制，降低CIN发生率。

综上所述，强化瑞舒伐他汀治疗PCI治疗后CIN效果更为显著，较标准治疗方式，能够显著改善血流灌注情况与肾功能，降低术后CIN的发生率，有利于改善长期预后。

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Effect of different doses of rosuvastatin on contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention

HUANG Zhi-chao1，HUANG Qing-ning1，HOU Xiao-ping2
（1.Department of Cardiology，Dongguan People′s Hospital，Dongguan，Guangdong 523059，China；2.Department of Gynaecology and Obstetrics，Shijie Hospital，Dongguan，Guangdong 523059，China）

Objectives To explore the effects of different doses of rosuvastatin on contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsTotally 180 patients with acute coronary syndrome admitted to Dongguan People′s Hospital from May 2014 to May 2016 were randomly divided into two groups，with 90 cases in each group.PCI was performed in both groups.Rosuvastatin was given to these patients 1 week before PCI，with 10 mg/d for control group and 20 mg/d for observation group.Blood perfusion，renal function indexes，serum creatinine，beta 2-microglobulin（β2-MG），serum cystatin C and occurrence of postoperative CIN between the two groups were compared before and after PCI.ResultsThe improvement of blood perfusion in observation group was shown to be significantly better than that in control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Due to operation wound，the intercellular cell adhesion molecule-1（ICAM-1），high-sensitivity C reactive protein（hs-CRP）and P-selectin concentrations increased in both groups after PCI，but they increased more significantly in observation group than in control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.After PCI，serum creatinine concentration and clearance rate，β2-MG and serum concentrations of cystatin C in observation group got better improvements than those in control group（P<0.05）.Incidences of CIN 24 h and 48 h after PCI were significantly lower in observation group than in control group，where the differences were statistically significant［24 h：7.78%（7/90）vs.25.56%（23/90），P<0.05；48 h：7.78%（7/90）vs.27.78%（25/90），P<0.05］.ConclusionsEarlyintensive rosuvastatin treatment can significantly improve blood perfusion after PCI，protect the patients’renal function and balance serum creatinine concentration；it will also reduce no-reflow phenomenon and inflammation，and prevent the occurrence of CIN，and therefore can significantly improve the prognosis.

rosuvastatin；contrast-induced nephropathy；percutaneous coronary intervention；serum creatinine；renal function

R541.4

A

1007-9688（2017）03-0249-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.03

2016-10-25）

东莞市医疗卫生科技计划项目（项目编号：201210515001116）。

黄志超（1981-），男，主治医师，研究方向为冠心病介入治疗。