情景教学法在急性上消化道大出血急诊抢救培训中的研究

2017-07-24高梦颖王国英韩梅张呈牛会平

河北医药 2017年14期

高梦颖王国英韩梅张呈牛会平

·护理研究·

高梦颖王国英韩梅张呈牛会平

目的探讨情景教学法在急诊科急性上消化道大出血急诊抢救培训中的应用效果。方法选取某三级甲等医院急诊护士42名，采用分层随机分组分为试验组和对照组，每组21名护士，试验组选用情景教学模式对护士进行急性上消化道大出血急诊抢救的培训，对照组应用常规培训法进行培训。培训后,比较2组护士理论测试成绩、患者急诊抢救措施实施率和医生对护理工作满意度的差异。结果培训后，试验组上消化道大出血理论成绩高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；试验组对于急性上消化道大出血患者给予的急诊处理情况包括静脉输液、心电监护、氧气吸入、采取血标本和正确体位情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组医生满意度优于对照组，差异有统计学意义(t=5.69，P<0.01)。结论情景教学模式适用于急性上消化道急诊抢救的培训，患者的应急处理情况明显改善，患者的安全得到了保证，值得推广。

情景教学法;急性上消化道大出血;抢救

上消化道出血是指屈氏韧带(Treitz)上方的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变，胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血[1]。上消化道出血常伴有周围循环衰竭的表现[2]。急性上消化道大出血是急诊科常见的疾病，患者常因为大量呕血导致误吸而窒息及失血过多导致失血性休克从而危及患者生命[3]。在第一时间对患者实施快速而有效的诊疗是抢救患者生命、改善预后的关键[4]。情景模拟教学法是通过创设接近真实的临床情景，对事件或事物发生与发展的环境、过程进行模拟或虚拟再现，让学习者参与其中，进而获取知识、提高能力[5]。可以为医务人员应对突发事件的培训提供更多的便利[6]。自2015年3月，将情景教学法应用于急诊科针对急性上消化道大出血应急处理的护士培训中，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2015年3月起，采用整群抽样选取某三级甲等医院急诊科护士42名，均系女性，年龄23～35岁；工作年限2～16年；护士9名，护师28名，主管护师及以上12名。采用分层随机方法将护士分为试验组和对照组，每组21名。试验组：年龄23～34岁，平均年龄(27.4±2.79)岁；工作时间2～15年，平均工作时间(6.2±1.53)年。对照组：年龄23～35岁，平均年龄(29.55±3.00)岁；工作时间2～16年；平均工作时间(8.5±3.59)年。2组护士在年龄、工作时间等一般资料上差异均无统计学意义(P>0.05)。培训结束后，自2015年4月至2015年10月，2组护士分别对急性上消化道大出血的急诊患者进行应急处理，2组均100例。对照组中，男66例，女34例；平均年龄(61.21±11.72)岁。试验组中，男68例，女32例；平均年龄(63.58±12.66)岁。2组患者一般资料有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①具有职业地护士执业证书；②参加工作时间≥2年；③护士及以上职称；④签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准：因外出学习或休假休假等原因导致连续2次都缺席培训内容的护士。

1.3 研究方法 2组均选择具有丰富临床经验及授课经验的带教老师进行培训。对照组采用常规方法对护士进行急性上消化道大出血急诊抢救知识的培训1个月，1次/周，2个学时/次。试验组按照情景教学模式设置培训内容，严格按照设计对入组护士培训急性上消化道大出血的理论知识及急诊抢救知识，1次/周，2学时/次，培训时间同样设置1个月。情景教学法培训具体实施方法为：(1)课堂授课：第1周集中课堂授课1次，传授基本理论知识，其主要内容包括上消化道解剖知识、导致急性上消化道大出血的发病原因、具体临床表现、出血量的估计、活动性出血的判断以及护士必须采取的急救处理等内容为重点进行授课。(2)培训护士分组：依平日工作模式将3名护士设为1组，共分为7组。(3)患者家属角色配置：选择模拟水平强、善于语言表达的护士，且经过系统培训2次，进行患者和家属的模拟演练。(4)抢救物品准备：平车1辆、电话1部、抢救车1辆、电子血压计1台、吸氧装置1套、综合心电监测仪1台、治疗车1辆(包含静脉输液、静脉采血所需物品)等。(5)设计模拟情景：培训老师分析不同病因导致的急性消化道大出血抢救的关键措施及步骤，依据教学内容设计场景符合临床实际的场景，如食管胃底静脉破裂出血、胃溃疡出血、脑血管病患者应激性溃疡等，并根据各个病种区分出不同出血量的出血。(6)情景模拟教学：急性上消化道大出血患者来诊后，分诊护士A进行简单预检分诊、通知内科医生，护士B担任抢救指挥，速将患者安排至合适床位，即给予综合心电监测，且负责观察患者生命体征、病情变化，护士C负责给予患者氧气吸入、建立至少一条静脉留置针液路、并抽取静脉血标本，必要时遵医嘱给予合血。若发生失血性休克、窒息时，护士B迅速清理气道、加快液体滴速，并且负责指挥，积极配合医生进行急诊抢救工作。各组抽签选择场景，每组至少模拟演练1次。其中1组演练完毕，演练护士进行总结，指出工作中的不足；其余护士根据演练场景，积极提问，包括：演练的优点、演练中存在的问题和不足，在培训老师引导下共同谈论问题；最后，演练组形成文字总结。(7)评价与反馈：模拟演练完毕，培训老师组织各组护士进行自我评与组间互相评价，老师针对情境模拟演练效果进行综合评价。最后，总结所有培训内容，老师采用提问式总结，提高护士参与的程度；并对整个模拟演练的遗留问题、疑惑点进行详细讲解，查漏补缺，保证培训的效果，确保培训的完整性和系统性。

1.4 评价指标比较培训前后，试验组和对照组护士急性消化道大出血理论知识、急性上消化道大出血患者抢救工作情况及医生对护士关于急性消化道大出血急诊抢救工作的满意度。(1)培训结束后，比较2组护士理论考核成绩的差异；(2)培训结束后，试验组、对照组分别处理急性上消化道大出血急诊抢救患者100例，比较在医生处理前，2组患者接受急诊抢救的情况，具体急救处理措施包括：建立静脉留置针液路、心电监护、氧气吸入、留取血标本及正确体位；(3)医生对急诊抢救护理工作的满意度：自行设计满意度调查问卷，满分10分。

2 结果

2.1 培训后2组护士关于急性上消化道大出血理论考核成绩比较采用2种教学方法培训以后，试验组护士的理论考核成绩对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组护士关于急性消化道大出血理论考核成绩比较 n=21，分，±s

2.2 培训后2组护士关于急性上消化道大出血实施抢救措施比较采用两种教学方法培训以后，试验组静脉留置针输液、心电监护、氧气吸入、采取血标本、正确体位等急诊抢极措施优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组护士实施抢救措施比较 n=100,例(%)

2.3 培训后医生对2组护士护理工作的满意情况比较采用两种教学方法培训以后，医生对试验组护理工作的满意度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 医生对护理工作的满意情况 n=100，分，±s

3 讨论

3.1 情景教学模式规范了急性上消化道大出血急诊抢救程序，保证了患者的救治安全急性上消化道大出血是急诊内科常见的急危症之一，短时间内出血量可达到1 000 ml或全身血量的20%[7]。急性消化道出血导致的失血性休克属于常见的危重症，其发病迅速，进展快，若不能及时发现并进行有效处理，就迅速进展到不可逆的阶段，甚至引起患者的死亡[8]。消化道大出血主要临床表现为呕血、黑便、贫血面容、心动过速、体位性低血压等[4]。调查显示，急性大出血往往出血起病急，病情重，并发症多，病死率约占10%[9]。急性上消化道大出血就诊患者，应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再重影时间，借以估计失血量，以判断患者的血流动力学状态是否稳定[10]。休克指数(心率/收缩压)是判断失血量多少的重要指标之一，它是根据有效血容量减少导致的周围循环改变判断失血量[11]。休克指数相比心率、血压而言，能更好的反应病情严重性及病死率，休克指数增加≥0.3，病死率增加5倍，休克指数越高，表明出血量越大，出血速度快，需紧急采取急救措施[12]。大量失血的患者必须开放两条及两条以上静脉留置针液路，最好建立中心静脉液路，医务人员应积极合血，以保证复苏的效果。液体复苏应达到目标：收缩压90～120 mm Hg；脉搏<100次/min；尿量>40 ml/h；意识好转；无显著脱水貌[10]。意识障碍及休克患者应保留尿管，准确记录24 h出入量，指导液体复苏。有研究证实，输液复苏的早晚与失血性休克的病死率直接相关[13]。情景教学法应用于急性上消化道大出血患者的急诊处理培训，提高了护士的理论水平及抢救技能，利于护士早期筛查出重症患者，熟练进行失血量的评估，并可以积极主动地建立静脉液路，保证了患者的安全，有效的减少了低血容量性休克及器官功能衰竭等严重并发症的发生[7]。

急性上消化大出血起病急，患者惊恐及不能采取正确的卧位发生误吸和窒息导致患者气道阻塞，是上消化道大出血患者死亡的重要原因[14]。正确的体位可以有效预防误吸和窒息的发生，因此，培训中将处理患者体位作为接诊护士必须提供的护理措施，真正将防止患者误吸做为抢救处理的第一步。

3.2 情景教学模式提高了急诊护士的综合的素质和团队协作能力情景教学法指在教学过程中通过创设与教学内容相辅相成的具体场景，将理论知识演化成直观内容，激发学生的学习动机和学习兴趣，帮助学员理解所学内容[15]。情景教学法在国际护理教育方面已经成为一种日益推崇的教学方法，该教学方法能给护士提供一个安全的、没有威胁的、高效的和现实的仿真环境[16]。情景教学法与传统的培训模式相比，不但培训的灵活性得到了极大的提升，也增加了培训的趣味性，培训现场气氛活跃[17]。

情景模拟教学由五大要素组成，包括模拟主体、模拟指导、模拟活动、模拟对象和模拟效果[18]。模拟主体是培训参与者，在情景模拟中扮演一定角色，并负责具体问题的分析、决策[19]。模拟主体的整体素质，如已有的知识能力、对模拟教学的重视程度、自身定位在很大程度上决定了模拟教学的质量[20]。情景模拟教学对模拟指导者也有很高的要求，他由单一的知识传播者转变为知识引导者、激励者和促进者，并由单一的知识讲解者转变为知识设计者、流程的维护者、危机处理者和反馈总结者[21]。

情景教学模式根据临床工作的流程和方式、方法设置真实的场景，使急诊护士在模拟操作过程中，巩固和扩大专业知识并且培养护士职业技能素质[22]。情景教学过程中，高年资护士充分发挥自身经验丰富的特点，充当指挥者的角色，提高了自身的带教水平；低年资护士发挥自身主观能动性强的优点，可以主动发现问题，并在高年资护士的指引下开展工作，提升了自身的综合素质。通过情景模拟训练，护士亲身体验到抢救过程中的每一步都是大家共同协作的成果，加强了团队之间的协助能力和默契[23]。

3.3 情景教学模式培训提高了护士的综合能力，临床医生对护理工作的满意度得到了提高采用情景教学模式培训后，护士开拓了思路，提高了分析问题、解决问题的能力，主动的为急性消化道大出血患者提供救治，而有预见性、计划性的护理，确保了急性消化道大出血患者得到了迅速、准确的治疗和护理，保证了患者安全；护士积极主动地配合医生，提升了医生对护理工作的满意度，畅通、有效的医护沟通，保证了急性上消化道大出血患者的抢救治疗便捷、有效、迅速地开展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.040

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20150243)