全腔镜下食管癌根治术围术期呼吸系统并发症原因分析及预防

岳侃 岳国强 孙永辉

·论著·

全腔镜下食管癌根治术围术期呼吸系统并发症原因分析及预防

岳侃 岳国强 孙永辉

目的 总结全腔镜下食管癌根治术对呼吸系统损伤的特点，探讨围术期呼吸系统并发症发生的原因及其防治策略。方法 回顾行全腔镜食管癌根治术，术后出现呼吸系统相关并发症患者16例的临床资料，对围术期呼吸系统损伤因素和临床特点进行总结分析。全组术式均为全腔镜下食管癌切除+食管-管状胃颈部吻合术，早期6例术中采用双腔支气管插管，余10例均在单腔气管插管+人工气胸下实施手术。结果 全组无中转开胸及开腹手术。双腔支气管插管有2例患者术中发生气管、支气管损伤，在腔镜下完成修补，术后正常康复。单腔气管插管的10例术中均未发现明显气管损伤。术后发生声音嘶哑并肺部感染3例，经喉镜检查，证实为左侧声带麻痹。3例出现乳糜胸，其中保守治疗1例、再次胸腔镜下结扎胸导管2例，均成功治愈。单纯肺部感染4例，4例出现严重肺部感染并呼吸功能衰竭，行气管切开、呼吸机辅助呼吸，其中合并吻合口瘘3例，最终并发气管-食管瘘死亡1例。结论 呼吸系统损伤是全腔镜下食管癌根治术的重要围术期并发症，可通过围术期雾化、术中单腔气管插管+人工气胸、注意神经保护等措施来更好地预防。

食管肿瘤；电视胸腔镜；外科手术；呼吸系统

食管癌是临床常见的消化系统肿瘤之一[1]，我国食管癌的发病率居世界之首，拥有全球50%以上的新增病例。外科手术是食管癌治疗的首选方法，但由于创伤大围术期病死率和并发症发生率较高[2,3]。随着微创理念近年来的不断发展，以及微创技术的广泛应用，全腔镜下食管癌根治术临床应用越来越广泛，全腔镜下食管癌根治术的弊端也逐渐显现出来，如因食管周围解剖结构复杂、手术操作难度大以及围术期并发症等[4]。而全腔镜下食管癌根治术围术期中最严重的、关乎患者术后能否顺利恢复健康且亟待解决的问题，即是围术期呼吸功能的保护，呼吸系统并发症是导致患者住院期延长、甚至术后死亡的主要原因[5,6]，是降低手术风险的重要步骤之一。随着微创外科的发展，全腔镜下食管癌根治术逐步得以开展，研究表明胸腹腔镜微创手术较传统的开胸术创伤小、呼吸系统并发症发生率低，但目前关于全腔镜下食管癌根治术的治疗效果仍有争议[7-10]。2012年3月至2015年3月间，共有61例食管癌患者在我科接受全腔镜下食管癌根治术，发生围术期呼吸系统相关并发症16例(26.23%)，本文回顾其临床资料，以期寻找最佳干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 围术期呼吸系统损伤及并发症的食管癌患者16例，其中男9例，女7例；年龄42～78岁，平均年龄(61.3±7.6)岁。病变部位：食管上段3例，食管中段7例，食管下段6例；术后病理检查均提示鳞癌，临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例。纳入标准：术前经食管镜取病变组织送病理检查，明确诊断为食管癌者；无胸部手术史者；无远处转移者。排除标准：术前已经行放化疗者；心肺功能严重障碍者。

1.2 手术方法 本组术前检查与术前准备，同常规开放食管手术。本组手术方式为食管癌切除+淋巴结清扫+管状胃-食管颈部吻合。早期行双腔支气管插管、静吸复合麻醉6例，10例后改为单腔气管插管+人工气胸法实施手术。16例均取左侧卧位，前倾30°，胸腔镜充分游离食管，并清扫周围淋巴结。再取仰卧位，腹腔镜游离胃，由剑突下腹部正中做一长约5 cm切口，由其将胃拖出，制成管状胃(宽3～4 cm)由食管床拉至颈部与食管行端侧吻合。

1.3 观察指标 统计16例围术期呼吸系统并发症发生情况，以及处理方法及预后。

2 结果

2.1 并发症发生情况 16例手术过程顺利，术中无中转开胸及开腹者。本组围术期呼吸系统并发症见表1。

2.2 并发症处理及预后 气管、支气管损伤2例，术中及时发现，并行腔镜下修补术，术后顺利康复。3例术后经喉镜证实声音嘶哑(左侧声带麻痹)，伴有肺部感染，治疗后康复出院；术后3个月随访，恢复正常2例，随访半年，仍声音嘶哑1例。乳糜胸3例，保守治疗后痊愈1例，胸腔镜下行二次手术结扎胸导管后治愈2例。单纯肺部感染4例，行药物敏感试验后予敏感抗生素及对症等治疗后痊愈。呼吸衰竭并严重肺部感染4例，予二次气管插管及气管切开呼吸机辅助呼吸，呼吸缓解；同时并吻合口胸腔瘘3例，其中因纵隔感染致气管-食管瘘死亡1例，经食管瘘口及胸管引流治愈2例。

表1 16例全腔镜下食管癌根治术后患者并发症发生情况

3 讨论

3.1 术式分析 外科手术切除仍然是目前食管癌的主要治疗手段[11]。1992年Pellegrini等[12]在食管疾病手术治疗中，首次采用胸腔镜技术，并受到较好效果，此后这一术式逐步发展并逐渐完善。该术式主要采用胸腔镜下游离食管并联合腹腔镜下游离胃，目的是使胸、腹部无开放性切口；其优点在于创伤小、恢复快，无需破坏胸壁肌肉、撑开肋骨、打开膈肌，患者术后咳嗽、咳痰能力明显增强，可有效减轻肺损伤，有利于患者术后呼吸功能的恢复，尤其适用于肺功能差、不能耐受开胸手术的食管癌患者[13]。基于该术式的微创性及良好手术效果，越来越多的国内外学者开始采用该术式治疗食管癌[14]。现在，胸、腹腔镜越来越多的被应用到食管癌切除术上，Cushcheri等[15]研究表明微创食管癌切除术与开胸手术对食管癌的治疗同样有效，然而部分学者对腔镜食管癌根治术的安全性、肿瘤根治性等方面存在一定的争议。

3.2 并发症原因分析 手术不可避免会带来一定的组织损伤，术后并发症在所难免。据文献报道，全腔镜下食管癌根治术围术期呼吸系统并发症的发生率为20%～40%，如果不能很好的控制全腔镜下食管癌根治术围术期呼吸系统并发症，患者会产生术后缺氧，吻合口愈合延迟，吻合口瘘发生率增加[16]，更甚者会导致呼吸衰竭，以致患者死亡[17]。呼吸系统并发症特别肺部并发症是食管癌切除术后常见的并发症，文献报道，开放手术肺部并发症发生率在20%～30%，患者病死率在1.2%～8.6%[18,19]。分析原因可能是腔镜微创手术伤口较开放手术明显较小，避免了胸壁和肋间肌的损伤，减少了膈肌损伤，有效地保护了胸壁的完整性，肺部感染的发生率明显降低，另外术后切口引起的疼痛相对较轻，术后患者咳嗽咳痰能力增强，呼吸功能恢复快，从而肺部感染机会大大减少，肺部并发症发生率也明显减少。食管癌术后吻合口瘘也是食管癌根治术围术期严重的并发症，是导致患者死亡的重要原因之一。

笔者分析认为，全腔镜下食管癌根治术围术期呼吸系统并发症发生的可能原因有如下几点。(1)气管支气管损伤发生原因：因气管、支气管膜部肿瘤体型较大，侵犯气管、支气管，加之如若全腔镜下食管癌根治术中超声刀操作误伤，可损伤气管支气管。此外，双腔支气管插管虽然可改善患者呼吸功能，提供良好的手术视野，但是因置管直径较大，损伤、刺激气管壁的作用相对较大，加之有时需要反复插拔管操作，使气道损伤的几率大幅增加。本组2例发生气管支气管损伤的原因为，双腔支气管插管后气管膜部被气囊顶起，使瘤体间隙变小，致超声刀误伤。(2)声音嘶哑发生原因：有学者认为，在全腔镜下食管癌根治术行淋巴结清扫操作时，易损伤喉返神经，从而可导致术后声带麻痹、声音嘶哑[20]。本组3例因左侧喉返神经位置较深，显露相对困难，全腔镜下食管癌根治术中操作损伤左侧喉返神经，致术后声音嘶哑。(3)乳糜胸及肺部感染发生原因：当胸导管或较大淋巴管损伤导致术后出现乳糜胸，同时肺部感染率也再增加[21,22]。

3.3 防范措施

3.3.1 术前防控：行积极戒烟、适当呼吸功能锻炼等术前呼吸道准备。术前常规雾化吸入可使肺阻力有效降低，肺顺应性明显改善，术后肺部并发症明显减少[23]。我们的做法是，术前3 d常规予氨溴索注射剂、布地奈德雾化混悬液联合异丙托溴铵气雾剂雾化吸入，这样做的作用是舒张并湿化气道，有利于痰液排出，改善支气管痉挛。

3.3.2 麻醉管理：我们的做法是，在行全腔镜食管癌根治术后期采用单腔气管插管+人工气胸的方法，优点如下：①单腔管插管操作简单，极大减少了插管损伤机会，缩短了麻醉时间[24]。②人工气胸视野开阔，可使肺组织有效压缩；打开纵隔胸膜后，高压气体进入食管周围疏松结缔组织，使操作更加容易、安全[25]。③术中气管支气管膜部会随呼吸动作起伏，可清楚暴露气管支气管，从而不易误伤；且单腔插管也有利于左喉返神经暴露。④高频小潮气量通气符合保护性肺通气策略，具体方法：气腹机CO22～3 L/min低速充气，使胸内压维持在6～8 mm Hg，同时予有创动脉压、HR、脉搏血氧饱和度、气道压及呼气末CO2分压等呼吸、循环指标监测[26]。但单腔气管插管+人工气胸方法也有不足之处，笔者总结注意点如下：①在分离肺与胸壁粘连时，尽量避免损伤肺组织；②术中需动态监测呼气末二氧化碳，避免高压CO2沿破损的肺泡逆行进入血液，致高碳酸血症；③术中勿使用负压吸引，其可使肺膨胀导致术中意外出血。

3.3.3 仔细的术中操作：①体位术中取半俯卧位：术中采用半俯卧位体位，肺组织因重力作用自然向前下方萎陷，显露后纵隔作用明显，可有效减少肺机械性损伤[27]；②超声刀分离：术中应用超声刀分离食管及胃效果显著，能减少出血，但需注意热效应损伤；③避免喉返神经损伤：全腔镜下食管癌根治术中机械性损伤或热效应损伤是发生喉返神经损伤的最主要原因。Marcus等[28]在腔镜食管癌根治术中，采用超声刀清扫喉返神经旁淋巴结时发现，热传导效应常会造成严重程度不同的喉返神经损伤。有学者指出，术中充分暴露喉返神经，仔细操作，多可避免神经损伤的发生，但目前关于术中是否应常规显露喉返神经争议较大[29]。因喉返神经解剖变异较多，笔者认为术中常规显露喉返神经可降低其损伤概率。④食管裂孔不可过早打通：若全腔镜下食管癌根治术中打通食管裂孔过早，高压CO2可流入胸腔对患者呼吸循环产生不良影响。

3.3.4 术后积极纠正诱发因素：合理的机械通气，限制性液体复苏，鼓励患者自主咳嗽排痰，常规予止咳、祛痰、解痉等药物，加强雾化吸入；加强呼吸道管理，必要时行纤支镜吸痰；若发生吻合口胸腔瘘，应及早冲洗引流，避免感染甚至引发呼吸衰竭。

综上所述，对于手术适应证明确的食管癌患者，全腔镜微创手术可以作为常规选择。全腔镜下食管癌根治术术后呼吸系统损伤是该类手术围术期的重要并发症，本文经对全腔镜下食管癌根治术后呼吸系统相关并发症的发生原因进行分析，有针对性地寻找围术期干预措施，以较少围术期呼吸系统并发症的发生，保证手术安全，减少患者损伤，确保患者顺利康复。

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055550 河北省宁晋县医院胸外科

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