个体化术式联合闭合置管灌洗治疗复治脊柱结核的临床研究

李 卓，张贺龙，姚黎明，刘丰胜，董昭良，姚晓伟(河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041)

·论 著·

个体化术式联合闭合置管灌洗治疗复治脊柱结核的临床研究

李 卓，张贺龙，姚黎明，刘丰胜，董昭良，姚晓伟*
(河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041)

目的评价个体化手术联合闭合置管灌洗局部治疗复治脊柱结核的临床效果。方法复治脊柱结核患者64 例，均在全身抗结核药物治疗后采用个体化手术联合术后闭合持续局部灌洗化疗, 并规律抗结核治疗18～24个月。随访观察患者临床症状改善、脓肿清除和植骨融合情况。结果手术均顺利完成，所有患者无术中及术后并发症。术后给予阿米卡星生理盐水持续灌洗14～21 d。未出现窦道、瘘管和脑脊膜感染, 未发生引流管逆行性感染。随访24～36个月。椎间植骨节段获得骨性融合。末次随访时VAS评分和红细胞沉降率明显低于术前，脊柱功能JOA 评分明显高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论个体化手术彻底清除病灶同时联合置管灌洗治疗复治脊柱结核效果良好。

结核，脊柱；外科手术；灌洗疗法

近年来全球结核发病率悄然攀升。脊柱是人体组织中在肺外最常见的结核感染部位，随着全球结核耐药形势日趋严峻，尤其是耐药结核菌的流行和传播，脊柱结核复治病例不断增加，其治疗及预后受到挑战[1]。 本研究对64例复治脊柱结核患者行个体化手术联合闭合置管持续灌洗引流，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年6月—2015年1月我院骨科收治的64例复治脊柱结核患者的临床资料。纳入标准：①复治脊柱结核再次行手术治疗；②脊柱病灶再次形成脓肿或切口形成窦道；③临床治愈后病灶再次复发；④脊柱结核在术后出现椎体破坏持续进展；⑤随访时间>24个月。 其中男性38例，女性26例，年龄28～82岁，平均(54±13)岁。病史2～15个月，平均(11±3)个月。有盗汗、乏力，午后低热等症状12例，有局部疼痛和或节段以下放射性疼痛8例，有脊髓或神经根功能障碍6 例，切口形成窦道6例。患者受过1次手术治疗 3例(单纯前路病灶清除手术)，接受过2次手术5例(其中3例初次经后路椎弓根固定后路病灶清除手术，2例初次经前路行病灶清除手术，二次均经前路行病灶清除植骨内固定术)。 56例初次手术者：术前MRI检查显示椎体、椎间盘破坏，累及椎体范围。 病变节段：颈椎4例，上胸椎 10例，下胸椎17例，胸腰段5例，腰椎26例，腰骶椎2例。10例病灶及脓肿侵犯椎管压迫硬膜囊，出现神经功能障碍，6例有脊髓或神经根功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后给予利福喷丁、对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺、莫西沙星、阿米卡星治疗2周后手术； 其中5例初次手术者行结核菌培养结果耐药，依据药物敏感试验结果停用耐药药物，应用敏感抗结核方案。对形成窦道患者，每天行局部窦道换药,分泌物进行普通菌培养+药物敏感试验。

1.2.2 手术指征及方法 ①初次术后神经症状未改善, 甚至进行性加重。②脊柱旁再次形成脓肿伴有截瘫或形成窦道(图1)。 根据病灶部位、病变范围与程度制定个体化手术方案。4例经调整抗结核方案非手术治疗无效者也行手术治疗。 其中并发肺结核2例，并发泌尿系结核1例。 对于椎旁脓肿较多、椎管硬膜受压不明显的 3例从前侧入路。有神经根症状、伴有明显后凸畸形，椎间隙有积液积脓、椎管硬膜受压的6例经后侧椎弓根固定后，再经前侧行病灶清除钛笼植骨融合灌洗术(图2)。 若脊柱稳定性良好,则仅行脓肿清除或局部窦道搔挂切除术。 若脊柱稳定性差，出现内固定物松动、植骨吸收, 则一期行原内固定物取出后，更换内固定后行病清除植骨融合联合置管灌洗术。 23例患者取原手术切口入路。 二次术式选择： 单纯病灶清除联合置管灌洗术10例； 前路病灶清除植骨融合联合置管冲洗术20例；后路椎弓根内固定、经前路病灶清除植骨融合联合置管冲洗术13例；病灶清除植骨融合原内固定物取出联合置管冲洗术14例；原内固定物取出再次内固定后病灶清除植骨融合联合置管冲洗术7例。对于伴有脊髓神经症状的4例患者，术中再次行椎管减压处理；对于合并椎旁顽固性脓肿应用病灶内留置闭式冲洗管,行持续灌洗治疗。术中取坏死组织、脓液进行普通菌、结核杆菌培养和药物敏感试验，应用Xpert MTB/RIF系统对结核临床标本行结核分枝杆菌与利福平耐药性检测。

图1 术前腰3、4椎间隙狭窄，骨质破坏，脊髓硬膜囊受压，椎旁脓肿形成 图2 术后复查X线示腰椎后路固定系统,病灶清除彻底

Figure 1 Preoperative 3,4 lumbar intervertebral narrow, bone destruction,spinal cord compression, paraspinal abscess formation Figure 2 Postoperative review of X-ray showed lumbar posterior fixation system，lesions cleared thoroughly

1.2.3 术后处理 病变组织送病理检查，脓液送普通细菌培养。术后所有患者均置管持续灌洗,入冲洗管1根,出引流管2根,引流管接引流袋。冲洗液为将0.4 g阿米卡星注射液溶于500 mL生理盐水中,每日总量不得超过3 000 mL。待灌洗液体清澈、3次灌洗液培养无细菌生长后,暂停入冲洗管;出引流管仍保留连接负压瓶,观察1～3 d无症状后拔除出引流管.冲洗时间14～21 d。静脉使用抗生素至术后2～3周,每日灌洗量为2 000 mL,保持每日灌洗液出入量平衡。待冲洗液清亮，拔除灌洗管，引流管接负压流球继续引流。引流量少于30 mL/24 h时可拔除引流管。

1.2.4 术后置管灌洗注意事项 ①逐层缝合肌肉及皮肤，行闭水试验，防止渗漏，妥善固定灌洗管，避免脱落；②术后24 h内灌洗保持不间断，快速冲洗，避免血凝块堵塞管道；③术后72 h内可加快阿米卡星生理盐水灌洗速度，但最多不超过3 000 mL/24 h，本研究中2例更换负压引流球后引流管被坏死组织堵塞，经重新置管并更换为普通引流袋后引流通畅；④术后严密观察患者是否有腹痛腹胀情况，避免发生灌洗液渗入腹腔；⑤每日统计灌洗液出入量，应保持平衡，发现入量明显大于出量时要立即停止灌洗。常规给予复治强化方案：利福喷定、对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、莫西沙星药物治疗。遵循早期、联合、全程、规律、足量的原则应用抗结核药物，疗程至少在18个月以上。

1.3 随访及疗效评价 通过定期随访(术后1、2、3、6、12个月随访,以后每6个月随访1次)，注意观察低热、盗汗和纳差等结核感染情况，神经功能改善状况，红细胞沉降率等指标。术后定期进行彩色超声检查,判断有无椎旁残腔积液或脓肿复发。随访时摄X线片观察植骨融合和内固定矫形情况。参照Brantigan-Steffee标准[2]行CT检查判断病灶椎间融合情况。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛程度：0表示无痛,10表示不能忍受的最剧烈疼痛。采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分评价术后脊柱功能改善情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间80～150 min，平均(125±24)min；术中出血量800～1 600 mL，平均(1 300±290) mL。术中无损伤脊髓、神经及血管，术后未出现窦道、瘘管和脑脊液漏等并发症。术后阿米卡星生理盐水持续灌洗14～21 d，平均(17±2) d。 引流管被坏死组织堵塞2例，重新置管并更换引流管后通畅。 未发生灌洗液胸、腹腔填塞等并发症。术后3～6 d脊柱症状缓解,术后1个月红细胞沉降率恢复至正常值。

普通菌培养阳性3例,其中金黄色葡萄球菌1例,大肠埃希菌2例。64例患者术后2～9个月定期复查CT可见椎间形成骨痂, 病椎间植骨界面逐渐融合。判断为植骨愈合达到Brantigan-Steffee标准：Ⅰ级40例，Ⅱ级5例，Ⅲ级10例，Ⅳ级 9例。椎间植骨节段在3～7个月获得骨性融合。术后6～10个月行MRI检查显示椎体炎性信号消退。64例均获随访,时间24～36个月。痊愈62例,恢复日常生活自理能力；复发2例，经再次手术治疗后痊愈。所有病例均未出现阿米卡星的不良反应。末次随访时VAS评分和红细胞沉降率明显低于术前，脊柱功能JOA 评分明显高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

时间VAS评分(分)血红细胞沉降率(mm/1h)JOA评分(分)术前 8.10±1.1878.45±12.348.72±1.91末次随访1.50±0.2011.31±4.6014.64±1.50t34.54113.85611.634P0.000.000.00

3 讨 论

3.1 脊柱结核术后出现复治原因分析 传统病灶清除植骨内固定手术治疗脊柱结核已经普及，但是随着结核菌耐药菌株的出现，单纯病灶清除植骨内固定术后出现未愈、复发的风险增加[3]。 绝大多数学者认为，“病灶清除不彻底”是脊柱结核术后复发的重要原因。文献报道，目前脊柱结核病灶清除术后的复发率为3%～26%，而因其导致的再手术率为1.28%～25%[4]。理论上病灶彻底清除应将脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、窦道、坏死椎间盘等病灶组织一并清除，但是实际中往往会有少数残留。部分病例病灶部位深，易损伤神经血管，术中往往也无法彻底清除[4]。术后置管持续灌洗是在病灶清除手术的基础上发挥作用，通过局部持续置管灌洗进一步冲洗出脊柱病灶中残留脓液、坏死组织。

目前，结核菌株出现耐药是术后复治的原因之一：①耐药性，部分药物低浓度耐药，较高浓度可表现为杀菌作用[5]，耐药为相对性，置管灌洗可始终保持病灶内的较高药物浓度，杀灭耐药结核菌，同时稀释结核菌群的密度，降低其致病力；②硬化骨病灶内药物浓度为零， 硬化壁内的异烟肼浓度为0.057 mg/L，非硬化骨病灶内的异烟肼药物浓度为0.55 mg/L，远低于正常骨质内的药物浓度2.23 mg/L，局部灌洗可形成较高药物浓度，可以在一定程度上杀死结核菌株[6]。

脊柱结核手术方式为病灶清除植骨前路钉棒系统固定或后路椎弓根钉固定术。对于结核感染病灶彻底病清后内固定是安全的。但是部分结核感染并发特殊细菌感染，由于致病菌在金属内固定物黏附形成黏蛋白复合物最终导致手术治疗失败。通过术后联合闭合置管灌洗，可降低细菌对于金属内固定物的黏附性。 笔者认为：对于复治脊柱结核，在不能除外并发非特异性感染的情况下，应遵循“骨髓炎”的治疗原则[7]。 若脊柱稳定性差或骨缺损严重必须应用内固定物，术后必须联合局部置管灌洗治疗，降低金属表面菌株黏附能力，同时提高病灶药物浓度[8]。

3.2 复治脊柱病灶持续灌洗的优势及适应证 病灶清除植骨内固定术后联合闭合置管灌洗具有优势。①可以进一步清除病灶内残留脓液及坏死物。②术中清除病灶处大部分脓液、死骨和硬化骨质，但仍有脓苔残留椎体外壁上，这些残留病灶是结核不愈及复发的重要原因。静脉给予抗结核药物难以在硬化骨质中达到有效药物浓度。置管持续灌注冲洗，可显著提高病灶周围药物浓度，局部药物浓度为全身静脉用药的1 000倍[9]。③局部用药不良反应较小，避免大剂量全身用药导致肝肾功能损伤。④病灶清除术后，局部残腔淤血，成为细菌良好的培养基，术后持续灌洗将淤血冲出，可以避免局部细菌繁殖[10-11]。

手术适应证包括：①复治脊柱结核伴流注性脓肿，非手术治疗无效者；②病灶部位难以彻底清除者；③结核术后未愈或复发，需再次手术者；④不能除外并发特殊细菌感染者；⑤有可能感染耐药结核菌株者。

3.3 术中注意事项 彻底病灶清除仍是治疗脊柱结核的基础，是防止结核复发的关键。只有清除结核脓肿、增厚的肉芽、死骨及周围缺血坏死的硬化壁，才能治愈病变。病灶周围后壁清除造成的局部充血，有利于人体抵抗力及抗结核药物在局部发挥作用，加速治愈[12-14]。若病灶清除不彻底则植骨及内固定均可能失败[15-17]。

本研究结果显示，通过个体化手术联合术后阿米卡星生理盐水持续灌洗治疗复治脊柱结核，能改善患者疼痛症状，可有效提高局部抗结核药物浓度，减少术后结核复发，效果良好。但仍存在风险，如长期置管增加逆行感染等，建议灌洗时间8～21 d，一般不超过28 d。患者术后带管较多，应注意避免置管脱出。在局部置管灌洗的同时，不应忽视规范全程抗结核药物治疗。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical study on treatment of recurrent spinal tuberculosis with individualized surgical combined with local closed tube irrigation

LI Zhuo， ZHANG He-long， YAO Li-ming， LIU Feng-sheng， DONG Zhao-liang， YAO Xiao-wei*
(DepartmentofOrthopedics，theChestHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050041,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of individualized surgery combined with closed catheter irrigation in the treatment of recurrent spinal tuberculosis. Methods Identified 64 cases of recurrent spinal tuberculosis were given systemic anti-tuberculosis medicine treatment before the individualized surgery combined with continuous localized lavage chemotherapy. Then all patients were treated with anti-tuberculosis drugs for 18 to 24 months after surgery. The clinical symptoms, abscess clearance and bone fusion were observed. Results All surgery was completed successfully and all patients had no intraoperative or postoperative complications. After operation, continuous lavage with amikacin normal saline was given for 14 to 21 d. No sinus, fistula and meningeal infection occurred, and there was no retrograde infection of the drainage tube. The patients were followed up for 24 to 36 months. All achieved perfect intervertebral bone fusion. At the last follow-up, the VAS score and erythrocyte sedimentation rate were significantly lower than those before surgery(P<0.05), and the JOA score of the spinal function was significantly higher than that before the operation(P<0.05). Conclusion The effect of radical debridement combined with catheter irrigation for retreatment of spinal tuberculosis is satisfactory.

tuberculosis, spinal； surgical procedures, operative； therapeutic irrigation

2017-03-05；

2017-04-17

河北省医学科学研究重点课题(20150141)

李卓(1975-),男,河北隆尧人，河北省胸科医院副主任医师，医学硕士，从事骨与关节结核性疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：314072036@qq.com

R529.2

A

1007-3205(2017)07-0770-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.006