浅析基层医院电子病历使用现状与对策

王莱

摘 要：基层医院通过引进电子病历系统，并为医务人员设置用户名和密码，设置了权限，并规定了电子病历的书写要求和时限，确保了电子病历的正常运行。在运行过程中发现仍存在由于未采用电子签名技术，病人在复印病案时仍不方便，以及电子病历的真实性等方面仍有足。建议尽快采用电子签名技术，以及电子病历定时上传至第三方机构，确保电子病历的真实性。

关键词：基层；电子病历；现状；对策

电子病历是采用计算机信息技术记录、储存、传输医疗记录的一种形式，是现阶段医院信息化的一个重要组成部分，它对于提高医疗质量、规范医院管理、减轻医技人员负担都起着积极的作用，目前在我国各级医疗机构中被广泛使用。我院是一所苏北县级二级甲等医院，自2009年推广使用电子病历以来，各相关科室使用不断规范，在提高病历书写的规范性和及时性的同时，在使用過程中我们也发现了一些不足之处，下面就以我院为例，浅析基层医院电子病历的使用现状与对策。

1 基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、急救、康复、保健等为一体的综合性“二级甲等医院”， 2001年成为南通大学医学院教学医院。占地面积4.5万m2，建筑面积6.6万m2。医院实际开放床位800张。拥有在编职工518人，其中卫技人员448人，高级职称83人、中级职称210人，硕士研究生14人，兼职教授、副教授27人。全院共有临床科室34个、医技科室9个、病区19个以及专科23个。另有集中式ICU病房，层流净化手术室，还拥有肿瘤、腹腔镜、介入、高压氧、碎石五个治疗中心和病理会诊、远程会诊两个会诊中心及急救医疗站，承担着全县97万居民的医疗服务工作，2016年门诊人次15万余人次，住院2.3万人次。

2 电子病历应用情况

我院自2009年引进电子病历系统，目前19个病区和相关医技科室均已使用。使用电子病历后，相关医疗记录都由医护人员在网上完成，包括医生对病人的入院记录、病程记录、医嘱，护士的护理记录，药房的发药记录、各种医技检查记录，出院小结等均已实现微机电子化。

2.1 医护人员的权限设置

医院为所有经过培训合格的医护人员均设置了用户名和密码，医护人员凭用户名和密码进入电子病历系统，床位医生只能记录、修改自己管理的病人的病历，上级医师可以查阅、修改下级医师的病历，同级医师只能相互查看病历，不能修改病历。经过授权的科主任可以修改本科室其他人员的病历。所有修改系统会采用痕迹保留技术记录修改人、修改时间等信息，防止病历被随意修改，保证电子病历的真实性、完整性。

2.2 电子病历书写的时限规定

我院的电子病历系统按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，入院记录应在病人入院后24小时内完成并上传，首次病程记录在入院后8小时内完成，随后的病程记录在查房后24小时内完成，手术记录在手术后24小时内完成，会诊记录应在会诊申请发出后48小时内完成，转科记录也在转入24小时内完成，危重病人抢救记录在在抢救结束后6小时内完成，死亡记录在病人死亡后24小时内完成，出院小结在病人出院后24小时内完成。

2.3 电子病历的管理

病人出院后7天内由病人所在病区对病历进行进一步完善后提交归档，超过时限自动归档，归档后的电子病历一般不能进行修改、增加和删除，特殊情况由病区主任提出申请，医教科同意并授权后方可进行，系统会自动记录修改人和修改日期等信息。临床医师查阅已归档的电子病历，可先向医教科申请，经同意后可在规定的时限内查阅所申请的电子病历。归档后的电子病历保存在信息科的计算机数据库中，每天进行备份，并定期进行备份数据的恢复试验，确保数据的安全。

2.4 纸质病历的管理

病人所在病区在提交电子病历的同时将病历全部打印出来，交相关责任人员签字，然后送病案室归档保存。病人或其他相关人员需查阅或复印病历时，需先向医教科申请，同意后交由病案室按照《医疗机构病历管理规定》进行调档复印。

3 存在的不足

3.1由于未采用电子签名系统，病人复印病历时病案室的工作量仍较大。由于目前我院病历仍采用电子病历和纸质病历双轨制，其主要原因是目前的电子病历系统未采用电子签名，需手工签名，所以大量病人在报销医药费或其他原因需要复印病历时还不能直接查阅电子病历进行打印，仍需要由病案室人员人工查调纸质病历进行复印，工作量较大，在这一点上没有发挥电子病历和优越性。

3.2电子病历的真实性仍有待进一步提高。由于是电子信息，客观上说仍有篡改的的可能，特别是发生医疗事故时，由于电子病历仍是由医院进行管理，只要医院想修改，技术上是不存在问题的，所以现行的电子病历管理模式导致了其原始证据性仍不足。

4 对策

4.1对现有的电子病历进行进一步完善，尽快引进并实施电子签名系统，特别是目前仍需由相关医技人员手工签名的部分，可以在手工签名后进行扫描成电子文档，一并存入该病人的电子病历，这样在病人需复印病历的相关部分时，病案室可直接查阅电子病历进行打印，这样可极大地减轻病案室的工作量，也可更加充分地发挥电子病历的功能。

4.2电子病历可由第三方公正保存，针对电子病人存在可修改性，影响了其公正性的缺点，建议在省级或地市级成立专门的第三方电子病历保存机构，各医院按规定的时限向该机构提交电子病历，在出现医疗纠纷或其他需要公正信息时，可由该机构提供原始的电子病历信息，使电子病历的性、公正性得到保证。

参考文献

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[2]楼颖，章燕.医院电子病历的档案化管理初探.浙江档案.2009（11）：16-17

[3]王阳.电子病历是医院档案管理的发展趋势.中国卫生统计.2007，24（2）：173