甲氧明预处理对行冠脉旁路移植术患者全麻诱导期血流动力学的影响

宋志冰，周俊辉，郝金国，郭迎春，张立

(河南省胸科医院，河南 郑州 450008)

甲氧明预处理对行冠脉旁路移植术患者全麻诱导期血流动力学的影响

宋志冰，周俊辉，郝金国，郭迎春，张立

(河南省胸科医院，河南 郑州 450008)

目的：观察甲氧明预处理对行冠脉旁路移植术患者全麻诱导期血流动力学的影响。方法：选取择期行冠脉旁路移植术患者64 例，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为甲氧明组(M组)和对照组(C组)，每组32 例，注射麻醉诱导药后，M组采用甲氧明20 μg/kg静脉注射，C组采用等量生理盐水注射。诱导期发生低血压时给予去甲肾上腺素静脉注射，发生严重心动过缓时给予山莨菪碱静脉注射。记录患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、气管插管后即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、气管插管后3 min(T4)、气管插管后6 min(T5)、气管插管后10 min(T6)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。记录患者低血压和严重心动过缓的发生率，以及去甲肾上腺素和山莨菪碱的总用量。结果：两组患者诱导后T1～T6时点的SBP、DBP与T0时点比较都降低(P<0.05)；M组的SBP和DBP在T1～T4时点高于C组(P<0.05)；M组的HR在T2时点低于C组(P<0.05)。C组低血压发生率和去甲肾上腺素总用量高于M组(P<0.05；两组心动过缓的发生率和山莨菪碱的总用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：在冠脉旁路移植术患者，全麻诱导期采用甲氧明预处理，能够更好地保证血流动力学的平稳。

甲氧明；全麻诱导期；冠脉旁路移植

在我国，需要行冠状动脉旁路移植术的冠心病患者逐年增多，如何在全麻诱导时做到既能有效控制插管反应又能维持血流动力学稳定是手术安全的第一步。研究表明，在高龄患者全麻诱导中应用甲氧明能够稳定循环系统指标，低血压和心律失常发生率低[1]。对于甲氧明在行冠脉旁路移植术患者麻醉诱导中应用的研究，鲜见报道。本文对这类患者在全麻诱导期采用甲氧明预处理，以观察对患者血流动力学的影响，指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过河南省胸科医院伦理委员会批准，选取该院2015年6月—2016年5月择期行冠状动脉旁路移植术患者64 例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄46～73 岁，体质量51～83 kg。 排除标准：术前合并糖尿病、呼吸系统疾病、神经系统疾病或肝肾功能不全者；高血压控制不平稳，高于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；基础心率低于55 次/min者；术前存在心功能不全或心力衰竭患者；术中气管插管困难者等。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30 min均口服地西泮0.15 mg/kg，皮下注射吗啡0.1 mg/kg。入手术室后常规监测心电图、心率(HR)、血氧饱和度，局麻下桡动脉置管监测有创动脉压，同时开放右上肢静脉。患者安静5 min后，记录血压和心率的基础值(T0)。麻醉诱导前均缓慢输注盐酸钠钾镁钙注射液5 mL/kg，静脉注射长托宁0.04 mg/kg。诱导时均采用依托咪酯0.3 mg/kg，患者意识消失后，给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg和舒芬太尼1.5 μg/kg，同时手控呼吸给氧去氮，150 s后由有经验的麻醉医生在30 s内完成气管插管，然后连接麻醉机行间歇正压通气，设定呼吸参数VT 6～8 mL/kg，吸呼比(I∶E)为1∶2，呼吸频率(f)为10～14 次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35～45 mm Hg。吸入七氟烷麻醉，监测患者麻醉深度，根据BIS调整吸入七氟烷的浓度。

1.3 试验分组

64 例患者按照随机数字表法分为两组：甲氧明组(M组)和对照组(C组)，每组32 例。于麻醉诱导药舒芬太尼注射完毕即刻，M组采用甲氧明20 μg/kg稀释成10 mL缓慢静脉注射，C组采用等量生理盐水缓慢静脉注射。若患者经过上述处理仍出现低血压(SBP下降幅度超过基础值30%或低于90 mm Hg)可静脉注射去甲肾上腺素2～8 μg，出现严重心动过缓(心率低于50 次/min)时静脉注射山莨菪碱1 mg，可重复用药。

1.4 观察指标

记录患者的年龄、性别、身高、体质量等一般资料；记录患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、气管插管后即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、气管插管后3 min(T4)、气管插管后6 min(T5)、气管插管后10 min(T6)的心率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。记录患者低血压和严重心动过缓的发生率以及去甲肾上腺素和山莨菪碱的总用量。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较(见表1)

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者各时点SBP、DBP、HR比较

组内比较：两组患者诱导后T1～T6时点的SBP、DBP与T0时点比都降低，差异有统计学意义(P<0.05)；诱导后T1～T6时点HR与T0时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较：两组在T0时点SBP、DBP、HR的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；M组的SBP和DBP在T1到T4时点高于C组(P<0.05)；M组的HR在T2时点低于C组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者各时点SBP、DBP、HR的比较

2.3 两组患者低血压发生率的比较

两组患者低血压发生率C组高于M组，差异有统计学意义(P<0.05)，严重心动过缓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组低血压和严重心动过缓发生率的比较 %

2.4 两组患者去甲肾上腺素和山莨菪碱总用量比较

C组去甲肾上腺素用量高于M组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组山莨菪碱总用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 两组去甲肾上腺素和山莨菪碱总用量比较±s

3 讨 论

接受冠脉旁路移植手术的冠心病患者都是冠状动脉发生严重狭窄甚至是完全闭塞的患者，这些患者在麻醉诱导期最容易发生心肌缺血，导致血流动力学的急剧变化[2]。如不加以预防和处理，就会危及患者生命。全身麻醉诱导期气管插管反应是气管插管操作所引起的包括交感神经兴奋、循环血内垂体-肾上腺皮质的终末激素皮质醇和分解代谢激素如儿茶酚胺的浓度急剧升高等一系列心血管反应[3]。在冠脉旁路移植患者的麻醉诱导期如果发生剧烈的气管插管反应，容易诱发心肌的氧供需失衡。因此，这类患者在全麻诱导时往往会采用较大剂量的阿片类镇痛药以阻断自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应，还可使其他麻醉药物用量减少，有助于血流动力学的稳定[4]。但是，大剂量阿片类药物的应用会产生一定的心肌抑制作用，出现心率减慢，血压降低等血流动力学变化[5]。另外，其他麻醉诱导药物的扩血管作用和对交感神经系统的抑制作用，还有患者术前常规的禁食禁饮，使患者存在相对或绝对的血容量不足，致使回心血量减少，从而使诱导期成为整个麻醉过程中最易发生低血压的阶段[6]。对于需要冠脉旁路移植手术的患者，这些变化同样会诱发心肌的氧供需失衡。在本研究中，两组患者诱导后各时点的血压都明显低于基础值，正好说明了麻醉诱导对血压的影响，这些诱导期低血压需要及时处理。因此，我们在行冠脉旁路移植术患者的麻醉诱导期采用一些方法和药物来预防心肌的氧供需失衡，比如诱导前适当的补液处理、延长诱导药的注射时间、注射升压药如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等。

甲氧明是一种较高选择性的α1受体激动剂，它主要激动α1A和α1B受体，而位于心外膜冠状动脉α1受体主要是α1D受体，α1A受体只占4%[7-8]。因此，甲氧明在收缩血管时几乎不收缩冠脉血管。它一方面收缩小动脉，使主动脉舒张压增高，提高冠状动脉灌注压，增加心肌血流灌注，同时由于不兴奋心肌，通过升高血压反射性引起心率减慢，降低了心肌耗氧，有利于心肌保护[9]。在本研究中，两组患者一般情况和HR、SBP、DBP基础值的比较无明显差异。M组的SBP、DBP在T1～T4时点明显高于对照组，并且C组低血压的发生率也明显高于M组，说明在诱导期采用甲氧明预处理更能保证血压的平稳。诱导期使用去甲肾上腺素来补救性的处理低血压，M组的总用量明显少于对照组。患者的HR在T2时点M组低于对照组，可能就是甲氧明反射性的心率减慢作用所致，这样的心率减慢更有利于冠心病患者的冠脉血液供应。

综上所述，对于接受冠脉旁路移植术患者，在全麻诱导期采用甲氧明预处理的方法能够更好的保证血流动力学的平稳，并且无明显不良影响，临床上可以推广使用。但是本研究中因为试验分组较少，甲氧明的最佳用法还需要进一步的研究。

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[3]雷志，袁莉华，刘健.舒芬太尼异丙酚用于老年患者全麻诱导对血流动力学影响的临床研究[J].中国误诊学杂志，2007，7(16)：3 775-3 776.

[4]吴洁，王天龙.舒芬太尼在心脏手术麻醉中应用的研究进展[J].医学综述，2013，19(8)：1 469-1 472.

[5]彭章龙，于布为.舒芬太尼和芬太尼用于冠脉搭桥手术麻醉诱导的血液动力学变化[J].中华麻醉学杂志，2004，24(3)：218-219.

[6]孟庆涛，夏中元，苏娃婷.甲氧明在老年患者全身麻醉诱导中的应用[J].中国老年学杂志，2014，24(34)：6 973-6 976.

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The hemodynamics effect of methoxamine pretreatment during induction of general anesthesia in patients with coronary artery bypass transplantation

SONG Zhibing，ZHOU Junhui，HAO Jinguo，GUO Yingchun，ZHANG Li

(Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450008，China)

Objective：To observe the hemodynamics effect of methoxamine pretreatment during induction of general anesthesia in patients with coronary artery bypass transplantation.Methods：All 64 patients of elective coronary artery bypass transplantation，ASA Ⅱ or Ⅲ，were randomly divided into two groups：the methoxamine group (group M) and the control group (group C)，32 cases in each group.Immediately after the injection of drug anesthesia induction，patients in group M

methoxamine 20 μg/kg intravenous injection，whereas in group C，patients received the same amount of saline intravenous injections.In the induction period，when the blood pressure of the patients were low，they would be injected norepinephrine，and when the patients occured severe bradycardia，they would be injected anisodamine.Record the heart rate (HR)，systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) of the patients，before anesthesia induction(T0)，1 min after anesthesia induction(T1)，immediately after endotracheal intubation (T2)，1 min after endotracheal intubation (T3)，3 min after tracheal intubation (T4)，6 min after endotracheal intubation (T5)，10 min after endotracheal intubation (T6).The incidence of hypotension and severe bradycardia were recorded，and the total dosage of norepinephrine and anisodamine were also recorded.Results：Comparison in the group，the SBP and DBP of the patients in the two groups after anesthesia at T1～T6were decreased significantly when compared with that at T0(P<0.05).Comparison between groups：at T1～T4，the SBP and DBP in group M were higher than those of group C (P<0.05)，The HR in group M at T2was lower than that of group C(P<0.05)，the incidence of hypotension and the total dosage of norepinephrine in group C were higher than those in group M (P<0.05)，while the incidence of bradycardia and the total dosage of anisodamine had no statistical difference (P>0.05).Conclusion：Methoxamine pretreatment during induction of general anesthesia in patients with coronary artery bypass transplantation ensure more stable hemodynamics.

methoxamine；induction of general anesthesia；coronary artery bypass transplantation

1671-8631(2017)06-0415-04

R614.2

B

2016-11-22

(本文编辑：张荣梅)

宋志冰(1981— )，男，河南省洛阳市人，硕士学位，主治医师，主要从事心血管手术的麻醉工作。